胃食管返流病.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,定 义,因酸性或酸-碱性胃内容物返流到食管，甚至咽喉部、呼吸道所致的食管，以及食管外的化学性炎症性病变,以返流性食管炎为主,GERD的组成,非糜烂性返流病（non-erosive reflux disease，NERD）常规内镜下未见糜烂性改变。这约占 GERD 的 53,糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）可见食管下端的糜烂性改变,Barrett食管（Barretts esophagus，BE）一般认为系GERD的并发症,过去认为三者由轻到重，有相似的病理生理机制，近则认为有各自独特的病理生理机制和临床表现。不过，尚有争论,前一时期曾有作者提出内镜阴性返流病（endoscopic negative reflux disease，ENRD）这一概念，系指使用特殊的内镜检查，如放大内镜和染色检查等亦未能发现病变者,食管解剖生理简介,食管的局部解剖,食管的行走,糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）可见食管下端的糜烂性改变,肠神经系统在脱离中枢的情况下能通过神经元完成一定的功能，故有“肠的脑（gut-brain）”之称,食管下端存在一高压带（HPZ），能有效防止胃-食管返流,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即双括约肌学说,1 N 盐酸或生理盐水，每分,归类：多巴胺受体阻断剂,食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物对食管的损伤,内镜下黏膜切除术（EMR）,中枢神经系统疾病和情绪变化可影响消化道运动,并发症有食管动力障碍（无效食管运动、食管蠕动停止）和狭窄,Rays Stretta治疗仪,促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，提高 LESP，加速胃排空、增强胃-十二指肠运动协调性，有止吐作用,以后者用得较多,食管下段组织学,(纵切面),食管下段组织学,(横切面),消化道的肌肉,消化道是肌性管道，除口腔、咽、食管的上端和肛门括约肌为横纹肌外，全由平滑肌组成,整个消化道的肌层都有两层，内环外纵，而胃囊尚有一层斜行肌,消化道的平滑肌,消化道肌层平滑肌的舒缩是胃肠道运动的基础，系由化学能转变成机械能的过程,除肌层外，黏膜肌层和壁内血管等处也有平滑肌的存在，但对消化道的运动无影响,胃肠运动的调节,胃肠道的运动受多种机制的调节,神经系统,体液因素,其他,神经系统的调节,中枢神经系统,植物神经系统,交感神经,副交感神经,(迷走神经),非胆碱能非肾上腺素能神经,肠神经系统,肌间神经丛和黏膜下神经丛,中枢神经,中枢神经系统通过两条途经影响消化道运动：直接作用（经交感和副交感神经）和间接作用（经激素或神经内分泌途径）,中枢神经系统疾病和情绪变化可影响消化道运动,下丘脑是调节内脏功能的较高级中枢，其功能也受大脑边缘系统控制,延髓是调节消化道运动的重要脑区,中枢神经系统的功能调节是通过神经信息物质完成：乙酰胆碱、多巴胺-去甲肾上腺素、某些神经肽,(泛抑素、胃泌素、CCK、P物质、VIP、脑啡肽、NT、PP),，和一氧化氮、前列腺素等,植物神经,一般说来，交感神经使运动减慢、张力减低、括约肌收缩；副交感神经则相反,非胆碱能非肾上腺素能神经广泛分布于交感和副交感神经中，分泌多种肽类等递质，与乙酰胆碱和肾上腺素共存，协调或独立调节消化道的运动,肠神经系统,肠神经系统,(ENS),由包埋在胰腺、胆囊和胃肠道壁内的神经节及初级、次级和第三级神经纤维所构成。在胃肠道主要由肌间神经丛和黏膜下神经丛组成，约有,10,亿个神经元,肠神经系统在脱离中枢的情况下能通过神经元完成一定的功能，故有“肠的脑（,gut-brain,）”之称,肠神经系统能独立地调节胃肠道的运动和分泌,肠神经系统内有多种神经递质，如,5,-羟色胺、,P物质、泛抑素、VIP、,脑啡肽、蛙皮素、降钙素基因调节肽，和一氧化氮等,肠神经系统,若干胃肠激素,胃泌素,G 细胞(胃窦-十二指肠),LES-,胃-小肠-胆囊收缩,CCK,I 细胞(十二指肠-空肠),胃窦-幽门-小肠-结肠-胆囊收缩,胃体舒张 抑制胃排空,VIP,D 细胞(胃-肠-胰),胃肠平滑肌、括约肌舒张,P,物质,ECI 细胞(小肠-结肠),肠平滑肌和 LES 收缩,NT,N 细胞(小肠下段),肠环肌舒张、抑制小肠蠕动,胰多肽,PP 细胞(十二指肠-结肠),大剂量可促进胃肠运动,GIP,K 细胞(十二指肠-空肠),抑制胃排空,胃动素,EG 细胞(小肠上段),对,LES-,胃-胆囊都有收缩作用,泛抑素,D 细胞(胃-十二指肠-胰),抑制胃肠和胆道运动,参考：周吕。中华消化杂志,1996。16：287,食管的生理功能,将食团送达胃囊,上食管括约肌（,UES,）的功能,分泌黏液,食管下端的清除功能,食管黏膜的屏障功能,抗胃-食管返流功能,食管的肌肉,食管的肌层内为环肌，外为 纵行肌，保证食管的蠕动,食管近端 5 的肌肉为横纹肌，远端 50 60 肌肉为平 滑肌，而中间 35 40 肌肉为混合组成,食管的运动形式,原发性蠕动波：,源自吞咽,继发性蠕动波：,源自食团对食管壁的局部刺激，经脊髓反射而产生,第三期收缩波：,位于中下段的不协调的自发性收缩波,UES的功能,防止食管内容物返流到咽-口腔,阻挡空气吸入食管内,保证适量食团迅速通过咽部,影响UES的因素,食管内容量,食管内酸度,情绪与睡眠,手术,食管下端清除功能,正常人在某种情况下可有下食管括约肌的短暂松弛,(tLESR)而发生生理性胃-食管返流，但食管下端具有良好的清除功能而使酸暴露时间甚短。这有赖于：,黏液的分泌,继发性蠕动波的产生,食管黏膜的屏障功能,食管黏膜上皮间的紧密连接形成上皮屏障,食管黏膜下丰富的血供构成后上皮屏障,食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物对食管的损伤,抗胃-食管返流机制,横膈及膈-食管韧带等结构,His,瓣学说,下食管括约肌（,LES,）,双括约肌学说,His瓣学说,食管与胃底间夹角称,His 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣,胃内压增高时，His 瓣贴向食管壁,，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,下食管括约肌(LES),这是一种生理学概念,食管下端存在一高压带（,HPZ,），能有效防止胃-食管返流,位于膈上约,23 cm,，膈下约,12 cm,，共,35cm,静止状态下，,LESP,约,1520mm Hg,在生理状态下，,LESP,随腹压的增加而增高，高于胃内压，受多种因素影响,增加LESP的因素,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、P物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、PGF,2,、咖啡、增加腹压,降低LESP的因素,胃肠激素：,胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即,双括约肌学说,tLESR的概念,LES短暂松弛（,tLESR）是指非吞咽情况下发生的自发性松弛，由胃底扩张引起，时间长于吞咽时LES,的松弛，持续,810,秒，常伴胃-食管返流,在正常人，,tLESR 的发生率为 26 次/小时，其中4050%伴有酸返流,tLESR的发生受迷走-迷走反射调控,CCK 受体阻断剂可抑制餐后 tLESR，抑制内源性NO合成可抑制 tLESR,胃-食管返流,生理性返流,平卧时的返流时间短、次数少,24小时内返流次数50次,pH50次,pH4 的时间超过,1小时,发病情况,年龄：,发病率随年龄增长而增加，以 4060岁为高峰,性别：,男女发病大致相当，但RE以男性为多（23：1）,其他：,国内的患病率较西方国家者为低，且病情较轻,患 病 率,西方国家：,人群患病率为715%,美国：,成人因烧心感而用药每月1次者,为44，每月2次者为14%,北京协和(1986)：,内镜示本病占5.8%,华西医大(1987)：,5.96%,(1996)：,9.04%,京沪调查(1996)：,症状发生率 8.97%,患病率 5.77%,GERD的发病机制,tLESR,增加,LES,功能不全,酸性或酸-碱性内容物的返流,食管下端清除功能减弱,食管粘膜屏障功能减退,胃排空功能下降,细胞连接减弱使细胞间隙增宽,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,神经末梢,1,2,3,细胞紧 密连接,增宽的 细胞,连接,攻击因子穿透使与神经末梢接触并破坏细胞间机制,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,4,5,神经,末梢,GERD的临床表现,经典症状,烧心感：,酸,/,碱返流物致食管炎症,返酸、嘈杂和嗳气：,LESP/UESP,下降致,非心原性胸痛：,某种体位时易发,吞咽困难：,痉挛或后期纤维狭窄致,非经典症状,上腹痛、恶心,GERD的食管外表现,鼻部：,鼻炎、鼻窦炎,耳部：,慢性中耳病,口腔：,牙侵蚀、感觉异常,咽喉部：,咽炎、喉炎、返流性溃疡,声带：,声带炎、声带肉芽肿,呼吸道：,哮喘、慢性支气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、特发性肺纤维化等,其他：,睡眠性呼吸暂停、癔球症、难治性呃逆、婴儿猝死综合征,GERD的诊断,临床表现,临床试验：酸滴注试验、,PPI,试验性治疗等,放射学和核素检查,内镜检查并活检,食管腔内压力测定和运动功能检查,食管腔内24小时,pH,和胆红素监测,Bernstein试验,(酸滴注试验),受试者取坐位，将胃管经鼻孔插入食管 腔内，顶端置于下食管括约肌上缘之上,5cm处,分别滴注 0.1,N,盐酸或生理盐水，每分,钟30滴，每种液体滴注15分钟，观察受,试者的 症状反应,滴注盐酸时出现类同平时的症状则认定 本试验,阳性,酸滴注试验的诊断价值,阳性率,症状典型者,90,内镜阳性者,90,有症状而内镜阴性者,80,无症状而内镜阴性者,5,PPI试验性治疗,对有典型症状的患者，若无条件检查，或患者不愿作检查，可予以双倍剂量的 PPI 作试验性治疗，如 2 周后症状基本消除，或完全消除，则该试验结果为阳性，可考虑其患有GERD,X 线 检 查,以钡餐或凝胶球检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流的征象，并还可以电影或录像作动态记录,核 素 检 查,可了解食管通过功能和胃-食管返流,系将核素经胃管直接引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管返流,内镜检查,可见返流的基础性改变：贲门闭合不良,有时可见胃内容物的返流,食管下端的炎症性改变：黏膜血管纹的模糊、黏膜的破损、齿状缘上移，以及溃疡等,胃食管连接处松弛,Savary-Miller-Ollyo,内镜分级,级：,单个糜烂及渗出性损害，仅涉及一个纵形皱襞,级：,多发性糜烂或渗出性损害，涉及一个以上纵形皱襞,级：,周边糜烂或渗出性损害，或兼有之,级：,溃疡，狭窄，或短食管，单独或联合出现,级：,Barrett上皮，单独或与级病损同时出现,内镜下洛杉矶分级,(1996),A：,皱襞黏膜有破损，每处长度小于,5mm,B：,皱襞黏膜至少有一长度超过,5mm,的破损，但两皱襞破损间无融合,C：,黏膜破损相互融合，但尚未呈环管壁四周之势,D：,黏膜破损相互融合并至少累及食管壁四周的,75%,附记：,Barrett食管：,有或无；,直径长度；狭窄：,有或无,反流性食管炎LA分级标准,Mucosal breaks confined to the mucosal fold,each no longer than 5 mm,At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds,Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential,Extensive mucosal breaks engaging at least 75%of the esophageal circumference,Grade A,Grade B,Grade C,Grade D,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,东京分类,0级：,无食管炎表现,1级：,黏膜发红或白色浑浊,2级：,糜烂、溃疡在齿状线5 cm以内，无融合,3级：,糜烂，或溃疡，溃疡为510 cm，有融合,烟台分类,0 级：,正常（可有组织学改变）,级：,点状或条状发红、糜烂，无融合,级：,条状，有融合，非全周性,级：,融合呈全周性,食管压力测定,将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器，而将在管壁 有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内,将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出，并在记录走纸上予以注明齿距,从记录图形可测出LES和UES的压力、长度，以及位置,可同时检查食管的顺应性等,UES参考值,休息状态下 平均压 范 围,后向 101 60142,前向 84 66123,侧向 48 30 65,LES参数,LES压力(mmHg),上海消化所,RPT,朱 佳 石,RPT,SPT,定位法,LES长度(cm),朱 佳 石,pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流,应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长,返流时间等，此方法比较符合生理情况,24 h食管pH监测参数,pH4,范 围,正 常,占整个24小时的百分比(%),0,占直立位时间的百分比(%),0,占平卧位时间的百分比(%),0,24小时内的返流,返流次数,272,66,持续超过5分钟的次数,0 4,3,返流的最长时间(分),132,50次,食管下段组织学(横切面),促动力作用：促进上消化道运动功能，但对下消化道的作用不详,肠神经系统(ENS)由包埋在胰腺、胆囊和胃肠道壁内的神经节及初级、次级和第三级神经纤维所构成。,藻酸盐类,目前市场供应的本类药品有盖胃平,本品与酸作用，形成泡沫状物，浮在胃液上面，隔离胃液与食管壁的接触，减少食管壁的酸暴露时间，对直立位返流有效,GERD的心身治疗,本病患者常有忧郁、焦虑等心理障碍，故在治疗中应予做解释工作，必要时可短期使用抗忧郁药等，如黛安神、黛力新、百忧解诸药,药物治疗的疗程,对于 GERD的治疗该用药多长时间尚无定论，目前多数学者主张先以PPI 缓解,症状，逐步减量，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药,建议用药 1 年或更长,内镜下治疗,内镜下贲门缝合术（endocinch）,系在内镜下将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用,因缝线的问题，若缝结脱落则使恢复原状，故远期疗效欠佳,Plicator装置,系在内镜下在贲门周围对胃底进行全层缝合折叠,Rays Stretta治疗仪,系在内镜下用细微探针将射频能量射至LES及其附近肌层使之收缩,Enteryx植入术,在贲门黏膜下植入与人体组织相容性良好的材料，加强贲门的抗返流功能,GERD的手术治疗,国外已有,5%10%GERD,患者接受手术治疗，多系经典的内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。术式以,Nissen,胃底折叠术为主，将食管下端固定于腹腔内，并作胃固定术，使之阻止返流；此外，尚有,Hill,术式和,Belsey-Mark,IV,术式，原理与之相仿,对癌疑者或有重度不典型增生者宜切除病变部位,并发症的治疗,上消化道出血：,可用,PPI,等制酸药物和一般的止血治疗,食管狭窄：,扩张或手术,Barrett食管：,综合治疗,恶性变：,手术治疗,GERD的扩张治疗,严重返流性食管炎后期可因纤维化而造成食管下端狭窄，需予扩张治疗,气囊扩张,梭形金属扩张器,塑料杆扩张器,大口径气囊扩张,Barrett食管治疗原则,无异型增生：,同 GERD。随访，可能需要35年,伴轻度异型增生：,可加用抗氧化维生素等药物。密切随访一段时间确定治疗方案,伴重度异型增生：,手术治疗为宜，或内镜下黏膜切除术，合并光动力治疗,伴早期癌（限黏膜层）：,手术治疗为佳,Barrett食管的内镜下治疗,指征：,伴有异型增生者较好,电凝,激光,氩等离子凝固术（APC）,光动力治疗,内镜下黏膜切除术（EMR）,冷冻疗法,多极电凝术,有学者发现治疗后用超声内镜检查治疗处管壁厚度减少，各层结构无变化,多数患者病变逆转，甚至Barrett黏膜消失,少数患者新生上皮出现肠化,主要并发症：,出血、一过性胸部不适、吞咽困难、食管狭窄等,激光,常用的有：,氩离子激光和氩离子染料激光,Nd:YAG,（钇铝石榴红）激光,以后者用得较多,多数患者经治疗后Barrett食管消除，少数有肠化,主要并发症：,食管狭窄和出血,氩等离子凝固术,（APC）,常同时应用PPI,近时期应用本法治疗Barrett食管较多，无论是短期疗效抑或长期疗效都较理想,并发症可能有：,胸骨后疼痛、吞咽痛、发烧、狭窄，以及穿孔等，但除胸骨后疼痛外，发生率都不高,光动力治疗,（PDT）,注射某种特定的在肿瘤或其他组织如Barrett食管黏膜中高度浓集的光敏感物质，再以一定敏感波长的光予以照射，则该物质集中的部位可出现荧光，可作诊断用；还可使该处组织、细胞变性、坏死，起治疗作用,常用的光敏物质有：氨基乙酰丙酸、血卟啉衍生物、卟菲尔钠、mTHPC等,有一定疗效，但并不太理想,并发症有食管动力障碍（无效食管运动、食管蠕动停止）和狭窄,内镜下黏膜切除术,（EMR）,可用提起-切除术，或吸引-切除术,予黏膜下注射1:100000肾上腺素，再用圈套电凝切除；或将病变黏膜吸入到透明帽，予圈套电凝，或吸入到帽内后用橡皮套圈，建成息肉，再予处理,对ATP和早癌，本法较好，且安全，还可提供病理资料,冷冻疗法,应用某种设备，将局部黏膜冷冻到一定温度，使病变黏膜坏死脱落,多数有效，近期可能残留浅溃疡，1个月后甚至达到完全正常,手术发展成食管狭窄,操作容易，安全有效,手术治疗,对于已有重度ATP者，或发展成食管癌的患者以手术治疗为宜,手术切除病变食管,有一定风险和手术致死率，尤其是高龄患者，70岁以上患者手术死亡率达11,术后生活质量降低,谢 谢,Thank You,for,Your Attention,