合理营养干预对儿童青少年肥胖病伴高血压的治疗效果.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,合理营养干预对儿童青少年肥胖病伴高血压的治疗效果,第一页，共53页。,痛风,(,Gout),高尿酸血症,(,Hyperuricemia),定义,嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病,表现,高尿酸血症,反复发作急性单关节炎,痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾,痛风性肾实质病变,第二页，共53页。,流行病学,世界各国发病率差异显著,欧美地区 高尿酸血症,2%-18%,，痛风,0.2%-1.7%,南太平洋的土著人群,Nauru,高尿酸血症,64%,美国 痛风,0.275%,（,80,年代）,0.925%,（,2004,年）,英国 痛风,1.19%,（,1990,年）,1.4%,（,1999,年）,亚洲地区 日本 高尿酸血症,3.5%,（,1991,年）,4.5%,（,2002,年）,我国发病率,1948,年首次报告,2,例痛风,高尿酸血症,1.4%,（,1980,年）,10%,（,2005,年）,痛风,0.2%,（,1992,年）,0.34%,（,1997,年）,0.9%,（,2005,年）,第三页，共53页。,流行病学,性别与年龄,大部分在,30-70,岁之间，最高发病年龄组男性在,50-59,岁，女性在,50,岁以后。,“,重男轻女,”,男女比例为,20,：,1,，女性绝经后发病率（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）,种族与遗传,我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。,原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的。,第四页，共53页。,流行病学,饮食,高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）尿酸合成,血尿酸浓度,饥饿诱发血浆乙酰乙酸和,羟丁酸,豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。,第五页，共53页。,流行病学,体重,呈明显相关。男性病人肥胖发生率为,9.1%-16.3%,。高尿酸血症中消瘦者仅占,2.6%,。,肥胖雄激素和,ACTH,（促肾上腺皮质激素）抑制尿酸排泄,第六页，共53页。,流行病学,职业,常见于脑力劳动者,易感疾病,高尿酸血症患者高血压发生率,8.1%-13.6%,DM,发生率,5.1%-15.74%,高脂血症,32%-66.5%,冠心病,3.2%-6.3%,脑梗塞,0.46%,痛风合并高血压者为,27.9%,，,DM,及,IGT 22.1%,高脂血症,27.5%,冠心病,22.1%,脑梗塞,0.68%,肥胖,16.1%,第七页，共53页。,流行病学,地区与环境,不同国家和地区的患病率不同。新西兰的,Maori,族和库克岛的,Pukapukans,族的患病率分别为,10.4%,和,5.3%,Nauru,的男性,64%,有高尿酸血症,地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。,高原缺氧地区：,缺氧红细胞,RBC,内,HGPRT,、,PRPP,及,APRT,等功能紊乱内源性嘌呤产生过多血尿酸水平,缺氧血中乳酸 血液偏酸性 尿酸沉积,第八页，共53页。,发病机制,嘌呤核苷酸代谢,食物核蛋白,蛋白质,核酸,单核苷酸,肠核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,尿酸,补救合成,进 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中,第九页，共53页。,嘌呤核苷酸的结构,GMP,AMP,第十页，共53页。,核苷酸的生理功能,核酸合成的原料,为机体提供能量,辅酶或辅基的组成成分,参与物质代谢与生理调节,第十一页，共53页。,嘌呤核苷酸的合成代谢,从头合成途径,(de novo synthesis pathway),补救合成途径,(salvage synthesis pathway),第十二页，共53页。,嘌呤核苷酸的合成代谢,嘌呤核苷酸的从头合成,1.,定义,嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸的途径。,2.,合成部位,肝,是体内,从头合成嘌呤,核苷酸的主要器官，其次是,小肠,和,胸腺,，而,脑、骨髓,则无法进行此合成途径。,第十三页，共53页。,R-5-P,（5-,磷酸核糖）,ATP,AMP,PRPP,合成酶,PP-1-R-5-P,（,磷酸核糖焦磷酸）,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步参与下,IMP,AMP,GMP,H,2,N-1-R-5-P,（5,-,磷酸核糖胺）,谷氨酰胺,谷氨酸,酰胺转移酶,第十四页，共53页。,（,1,）,IMP,的生成,第十五页，共53页。,腺苷酸代琥珀酸合成酶,IMP,脱氢酶,腺苷酸代琥珀酸裂解酶,GMP,合成酶,（,2,）,AMP,和,GMP,的生成,第十六页，共53页。,AMP,ADP,ATP,ADP,ATP,腺苷激酶,ADP,ATP,激酶,GMP,GDP,GTP,ADP,ATP,鸟苷激酶,ADP,ATP,激酶,（,3,）,ATP,和,GTP,的生成,第十七页，共53页。,利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应，合成嘌呤核苷酸的过程，称为补救合成（或重新利用）途径。,嘌呤核苷酸的合成代谢,1.,定义,嘌呤核苷酸的补救合成,第十八页，共53页。,腺嘌呤磷酸核糖转移酶,(adenine phosphoribosyl transferase,APRT,),次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT,),腺苷激酶,(adenosine kinase),2.,参与补救合成的酶,第十九页，共53页。,腺嘌呤+,PRPP,AMP,+,PPi,APRT,次黄嘌呤,+,PRPP,IMP,+,PPi,HGPRT,鸟嘌呤,+,PRPP,HGPRT,GMP,+,PPi,3.,合成过程,腺嘌呤核苷,腺苷激酶,ATP,ADP,AMP,第二十页，共53页。,嘌呤核苷酸的分解代谢,核苷酸,核苷,核苷酸酶,Pi,核苷磷酸化酶,碱基,1-磷酸核糖,第二十一页，共53页。,嘌呤碱的最终,代谢产物,AMP,GMP,H,（次黄嘌呤）,G,X,（黄嘌呤）,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,第二十二页，共53页。,人体尿酸来源,食物,富含嘌呤的核蛋白分解产生(20%),体内氨基酸,核苷酸,等小分子化合物,内源性代谢途径产生(80%),内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要,！,第二十三页，共53页。,高尿酸血症的发生机制,生成增多,在原发性痛风中不足,20%,。,内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少。,致尿酸增多的主要有,PRS,亢进症、,HGPRT,缺乏症、,APRT,缺乏症。,排泄减少,原发性痛风中占,80%-90%,肾小管对尿酸盐的分泌，重吸收,第二十四页，共53页。,痛风发生机制,高尿酸血症者有,10%-20%,发生痛风,尿酸在体液中处于过饱和状态尿酸盐结晶、沉积反应性关节炎或（和）痛风石疾病,一般,416.2mmpl/L(7.0mg/dl),致过饱和,雌激素、温度、,H,+,浓度可促进尿酸游离,第二十五页，共53页。,新观点,过去,尿酸是嘌呤分解代谢的,废物,近期,尿酸是内源性的,抗氧化剂,尿酸与动脉硬化：,法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。,尿酸与活性氧：,尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。,尿酸与癌症：,尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。,第二十六页，共53页。,病 因,遗传因素,环境因素,疾病,肥胖、高血压、慢性肾衰、,糖尿病酮症酸中毒、白血病,药物,利尿剂、水杨酸,其他,剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗,第二十七页，共53页。,痛风的临床表现,自然病程经历四阶段,无症状高尿酸血症,急性痛风性关节炎,间歇期,痛风石与慢性痛风性关节炎,第二十八页，共53页。,高尿酸血症,男性,416,mol/L(70mg/L),女性,357,mol/L(60mg/L),不是一种独立的疾病,随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高,痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束,第二十九页，共53页。,高尿酸血症,男性血尿酸（,mol/L,）水平与痛风的发病率关系（,%,）,血尿酸,595,发病率,0.8,0.9,4.1,8.4,43.2,70.2,第三十页，共53页。,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状,骤然起病，常发生于第一跖趾,几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛,疼痛高峰在,24-48,小时，持续数小时至数日,有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗,急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节,第三十一页，共53页。,急性痛风性关节炎,第三十二页，共53页。,间歇期,两次发作之间，大多数第二次发作在,6,个月到,2,年之间,未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加,第三十三页，共53页。,痛风石与慢性痛风性关节炎,未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需,3-42,年不等，平均为,11.6,年,痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关,为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶,核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生）,典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏,侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍,第三十四页，共53页。,第三十五页，共53页。,痛风的肾脏病变,高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变,20%,的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病,与病程长短及治疗好坏有直接关系,临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症,可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展,第三十六页，共53页。,脑梗塞 0.,血uric acid 19.,相距不大 一步到位；,侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍,职业 常见于脑力劳动者,4%（1980年）10%（2005年）,275%（80年代）0.,与病程长短及治疗好坏有直接关系,未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需3-42年不等，平均为11.,鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、,鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、,血TC 0.,第三十九页，共53页。,雌激素、温度、H+浓度可促进尿酸游离,内源性代谢途径产生(80%),发病机制嘌呤核苷酸代谢,肾结石,尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石,原发性痛风中约有,20%,有尿酸结石,男性多于女性,表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛,常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染,第三十七页，共53页。,第三十八页，共53页。,痛风的诊断,血尿酸男性,416,mol/L(70mg/L),女性,357,mol/L(60mg/L),有痛风石,关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积,有两次以上发作,有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）,用秋水仙碱治疗，48小时内缓解,第三十九页，共53页。,痛风症的药物治疗机制,第四十页，共53页。,营养治疗,(1),保持适宜体重 避免超重或肥胖,肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素,美国麻省的,Framingham,研究资料表明,男子体重 10%,血,uric acid 19.6mmol/L,血,GS 0.14mmol/L,血,TC 0.292mmol/L,第四十一页，共53页。,保持适宜体重 避免超重或肥胖,注意点,减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸,热能供给,20-25,kcal/kg,d,与当前实际摄入相比,相距不大 一步到位；相距甚大 分步到位,每阶段减少500,kcal,营养治疗,(2),第四十二页，共53页。,多食碱性食物，保证液体入量充足,尿液,PH,与尿酸盐溶解度,PH=5,溶解60,mg/min,PH=6,溶解220,mg/min,碱性食物：,含较多,Na,+,、K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,体内氧化 碱性离子,蛋白质含量甚微,蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜,多饮白开水2000-3000,ml(,夜间应补充,),营养治疗,(3),第四十三页，共53页。,第四十四页，共53页。,合理饮食结构,总能量限制前提下,Pro 10-15%,Fat 20-30%,CHO 55-65%,营养治疗,(4),充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！,第四十五页，共53页。,避免饮酒,营养治疗,(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒与饥饿同时存在,痛风急性发作的诱因,肾小管排泌尿酸,第四十六页，共53页。,第四十七页，共53页。,建立良好的饮食习惯,切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入,),切忌随意漏食(饥饿、酮体 ),营养治疗,(6),第四十八页，共53页。,避免高嘌呤食物,外源性尿酸占体内总尿酸20%,内源性尿酸占体内总尿酸80%,药物治疗进展,已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食,营养治疗,(7),第四十九页，共53页。,食物中嘌呤含量分类,(1),I,含嘌呤较少食物(75,mg/100g),谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干,蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、,菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等,畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉,鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、,干果类：花生、杏仁、核桃、,腰果、栗子、莲子等,、糖及糖果,植物油、动物油,蛋类：鸡蛋、鸭蛋,乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪,水果类：包括各种水果,各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,第五十页，共53页。,II,含嘌呤较高食物(75-100,mg/100g),肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌,畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡,鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜,其他：扁豆,III,含嘌呤高食物(150-1000,mg/100g),豆类：黄豆、发芽豆,畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑,其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类,(2),第五十一页，共53页。,第五十二页，共53页。,痛风治疗,急性期,嘌呤摄入150,mg/d,选用第一类含嘌呤少食物,缓解期,可增加第二类食物但肉类120,g/d,(,尤其一餐不要进食过多,),无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物,注：正常人嘌呤摄入量600-1000,mg/d,第五十三页，共53页。,