医院内获得性肺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院内获得性肺炎,Hospital Acquired Pneumonia,HAP,概述,发病率：国际上多数报道,HAP,的发病率为,0.5-5.0%,，,ICU,内可高达,15,20,，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。,病死率：高，,20-50%,，明显高于社区获得性肺炎（,CAP,）。,发病率增加的原因,危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如,COPD,、,恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。,侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。,器官移植：移植后应用免疫抑制药物。,抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。,抗生素的滥用。,HAP,定义,入院时不存在；,也不处于潜伏期；,在住院后发生的肺部感染（入院,48,小时之后）；,住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入,HAP,中；,肺炎的分类方法,(,一,),按,患病地点分为两类,:,1.,社区获得性肺炎（,CAP,）,2.,医院内获得性肺炎,(,HAP),社区获得性肺炎与,HAP,的区别,社区获得性肺炎,HAP,患病地点,社区,医院内,身体状况,健康,有基础疾病,病原菌,肺炎球菌为主,铜绿假单胞菌为主,严重程度,轻,重,肺炎的分类方法,(,二,),按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。,细菌性肺炎,病毒性肺炎,真菌性肺炎,放射性肺炎,支原体肺炎,传染性非典型肺炎（,SARS,）,等。,肺炎的分类方法,(,三,),解剖分类：,大叶性肺炎,小叶性肺炎（支气管肺炎）,间质性肺炎,HAP,病原学,准确的病原学诊断对,HAP,的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。,90%,为细菌；,1/3,为两种以上病原菌，尤其,ICU,患者。,病原学,常见细菌,不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：,铜绿假单胞菌：,10-35%,；,大肠埃希氏菌：,5-10%,；,肺炎克雷白菌：,5-15%,；,不动杆菌：,1-5%,；,金葡菌：,3-3.6%,肠球菌：,1-5%,；,真菌：,1-5%,；,厌氧菌：,0-35%,；,少见病原菌,结核杆菌：糖尿病、应用激素；,卡氏肺孢子虫,：,AIDS,、,器官移植；,病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。,易感因素,内源性因素,宿主因素：老年,、,慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；,生活习惯：吸烟；,意识障碍；,手术；,误吸；,易感因素,医源性因素,环境因素：交叉感染,住院因素：长期住院、教学医院、,ICU,治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂,侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。,HAP,诊断标准,临床诊断标准,1.,新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；,2.,发热；,3.,白细胞以中性粒细胞升高；,4.,痰呈脓性；,5.,新出现肺部罗音或罗音显著增加；,6.,X,线显示新的肺炎性改变；,符合第六条加,1-5,中任何一条,诊断标准,确定诊断标准,1.,符合临床诊断标准；,2.,痰细菌培养两次病原菌相同；,3.,痰定量培养，病原菌浓度,10,6,cfu,/ml;,4.,血或胸水培养的病原菌；,5.,人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；,6.,痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；,7.,血清学、病理学的病原学证据；,符合第一条，另加,2-7,条中任何一条均可确诊。,HAP,病情严重度评价,中华医学会呼吸分会，,1999,轻中度,HAP,重度,HAP,一般状态,较好,差,发病时间,早发、入院,5,d,机械通气,4,d,晚发、入院,5,d,机械通气,4,d,高危因素,无,有,生命体征,稳定,不稳定,器官功能,无明显异常,器官功能衰竭,医院内肺炎的病原学,可能的线索,长期应用碳青霉烯类抗生素：,嗜麦芽窄氏假单胞菌,长期应用糖皮质激素：,真菌,应用,内酰胺类无效：,耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）,医院内肺炎的病原学,可能的线索,慢阻肺、,ICU,患者：以铜绿假单胞菌多见,高龄、神志不清者：厌氧菌,创伤、烧伤者：,MRSA,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌,哌拉西林,+,阿米卡星,头孢他定,+,阿米卡星,头孢吡肟,+,阿米卡星,环丙沙星,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌,治疗中再发生耐药的机会多；,主张联合治疗；,剂量要充足：,哌拉西林,12-20,g/d,头孢他啶,6,g/d,清除十分困难，疗程要足够长。,医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌,有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。,产超广谱内酰胺酶（,ESBLs,）,比例约有,10-20%,，对,产,ESBLs,细菌首选碳青霉烯类抗生素；,未产,ESBLs,的细菌以哌拉西林、,、,代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。,医院内肺炎的治疗,：,MRSA,（,E,）,耐甲氧西林金葡菌：,MRSA,耐,甲氧西林表皮葡萄球菌,：,MRSE,对所有,内酰胺类抗生素耐药，包括泰能；,治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，,100%,敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性,45,，每天更换湿化液。,医院内肺炎的预防,局部应用抗生素,以庆大霉素喷雾吸入,益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低,坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。,总之，并不主张应用,医院内肺炎的预防,接触重症病人前后要洗手；,空气流通及消毒。,医院内肺炎的预防,选择性脱污染,selective decontamination of the digestive treat,SDD,针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！,药物：全身应用头孢噻肟,胃管注入：多粘菌素,E,、,妥布霉素、两性霉,素,B,口腔综合应用：多粘菌,素,E,、,妥布霉素、两性霉素,B,结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。,SDD,应用指征,器官（肝、肾、胰）移植,食管,/,全胃切除术,咽喉部手术,气管节段性切除,膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠,SDD,抗生素选择,具有“致死性”抗菌活性，即,MIC,要低,仅覆盖需氧菌,不被唾液和粪便成分灭活,局部应用不吸收，保持腔内高浓度,毒副作用最少,临床应用较少,SDD,实施方法,方案,P(,多粘菌素）,100,mg,T,（,妥布）,80,mg,10ml/d Po,A,（,两性,b)500mg,2%P T A,软膏 口腔涂布,CTX 4-6mg/d,iV,4,天,疗程 持续感染危险基本消除时,（如气管插管拔除）,SDD,的争议,有效性评价：尚未完全定论；,耐药性的出现：略有增加！,耗费,效益评价；,减少胃内细菌定植的另一方法,硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸；,慎用,H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂。,医院内肺炎的预防,声门下分泌物吸引,subglottis,secretion drainage,SSD,在气管插管病人应用特别的可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。,HAP,发生率：,SSD,组,13%,对照组,29.1%,医院内肺炎的预防,切断传播途径,医护人员：在接触不同的病人时应洗手！,氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一次性！,病房空气消毒：空气流通更关键！,谢谢！,