冠状动脉粥样硬化性心脏病lxf.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary atherosclerotic heart disease,）,刘晓方,目的要求,1.,了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断,2.,熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据,3.,掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点）,1,、急性冠脉综合症的病理基础,2,、不稳定型心绞痛的危险分层,难点,概念,冠状动脉粥样硬化和（或）功能性改变（痉挛）,血管腔狭窄或阻塞,心肌缺血缺氧或坏死,冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,）,（简称冠心病，亦称缺血性心脏病,ischemic heart disease,）,主要的危险因素,吸烟,4,年龄、性别,1,血脂异常,2,血压,3,糖尿病和糖耐量异常,5,肥胖,体力活动少，脑力活动紧张,进食高热量，含较多动物性脂肪、,胆固醇、糖和盐的食物者,遗传因素,A,型性格者,次要的,危险因素,近年发现新的危险因素,血,中同型半胱氨酸增高,胰岛素抵抗增强,血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高,病毒、衣原体感染等,分型,1979,年,WHO,缺血性心肌病,4,猝死,5,1,心绞痛,2,无症状性心肌缺血,1,1,心肌梗死,3,目前临床分型,稳定性心绞痛（,SA,）,不稳定性心绞痛（,UA,）,非,ST,段抬高心肌梗死（,NSTEMI,）,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）,急性冠脉综合征（,acute coronary,syndrome,ACS,）,以有无,ST,段抬高作为,ACS,的分类具有重要意义,强调了早期干预的重要性,在,Q,波出现之前进行早期干预,ST,段抬高是干预的早期标记,要更加重视无,ST,段抬高的,ACS,防治,无,ST,段抬高的,ACS,占全部,ACS,的半数以上,ACS,共同病理基础,不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血,血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）,继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）,并有血管痉挛等因素参与,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义,心肌急剧的暂时的缺血与缺氧,在冠状动脉狭窄的基础上,临床综合征,由于心肌负荷的增加,临床表现,心绞痛发作时,发作性胸痛的特点,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,2,、心绞痛发作时,心电图,ST,段水平型或下斜型压低,1mm,（心内膜下缺血）,ST,段抬高（肢体导连,1mm,，,胸导连,2mm,）,1,、静息心电图,实验室检查,心电图检查,发作缓解后恢复正常,ST,段水平型或下斜型压低,0.1mV,（,J,点后,60,80ms,）持续,2,分钟,实验室检查,运动试验阳性标准,心电图改变,运动中出现典型心绞痛,运动方式主要为活动平板,亚极量运动试验,心电图负荷试验,3,4,、心电图连续监测,（动态心电图，,Holter,）,胸痛发作相应时间纪录的心电图显示缺血性,ST-T,改变有助于心绞痛的诊断,实验室检查,-,放射性核素检查,（,99m,Tc-MIBI,心肌显像）,在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区,实验室检查,-,冠状动脉造影,50%,冠脉狭窄可确诊为冠心病,是诊断冠心病的“金标准”,诊断,如诊断仍有困难者，可考虑行冠状动脉造影,4,根据典型心绞痛发作结合年龄和冠心病存在的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛即可建立诊断,1,心绞痛发作时心电图出现,ST-T,动态变化最具诊断价值,2,如症状不典型者或发作时心电图改变仍不能确诊者，可做心电图负荷试验或,Holter,检测,3,预 后,稳定性心绞痛患者大多数能生存很多年多年,但有发生急性心肌梗死和猝死的危险,心电图运动试验中,ST,段压低,3mm,而发生于低运动量和心率每分钟不到,120,次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血，据国外统计年死亡率高达,30%,左右,心绞痛严重度的分级,表,1,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（,CCSC,）,分,级 特,点,级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发,生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时,级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐,后行走、,冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动,级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时,级 轻微活动既可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，,但休息时无心绞痛发作,防 治,预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化：防治危险因素。,心绞痛的治疗原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧,防 治,发作时的治疗,一,休息,（一）,药物治疗,（二）,硝酸甘油,1,2,3,硝酸异山梨酯,镇静剂的使用,防 治,二、缓解期的治疗,（一）、药物治疗,钙通道阻滞剂,-,受体阻滞剂,硝酸酯制剂,防 治,二、缓解期的治疗,（二）、非药物治疗,外科手术治疗,介入治疗,不稳定型心绞痛,（,unstable angina,UA,）,稳定型劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛,统称为不稳定型心绞痛,1,个月之内新发生的心绞痛,原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱,休息状态下发作心绞痛,临床表现,恶化劳,力型,初发型,静息型,变异型,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一,诊断,UA,与,NSTEMI,同属,非,ST,段抬高的,ACS,必须检测心肌坏死标记物,如正常方能诊断,UA,危险度分层,组别 心绞痛类型,发作,时,ST,幅度 持续时间,低危 初发，恶化劳力性，,1mm,1mm,1mm,20min,险组,B,：,梗死后心绞痛,防 治,硝酸酯类药物,-,受体阻滞剂,钙拮抗剂,UA,病情发展难以预料 必须住院密切监控 进行危险分层,缓解疼痛,缓解疼痛,缓解疼痛,一般处理,防 治,抗血小板治疗,抗拴（凝）治疗,抗凝血酶治疗,防 治,急诊冠脉造影介入治疗,外科手术治疗,Text,非药物治疗,课外作业,1,、急性冠脉综合症的分型和病理基础？,2,、典型心绞痛的特点？,3,、不稳定型心绞痛的临床表现？,4,、不稳定型心绞痛的危险分层？,