外科重危病人的输血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二临床医学院 输血科,*,外科危重病人的输血,主要研讨内容,外科危重病人输血的弊和利,外科危重病人输血的原因,外科危重病人输血的作用,外科危重病人的输血管理,外科危重病人的输血举例和讨论,外科危重病人输血的弊和利,外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。,临床较多的输血仅仅是因为病人达到了“输血指征”，并非是病人机体对血液的需求。,不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。,外科危重病人输血的弊和利,由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提高,在发达国家，输血传播,HCV,风险低于,1/30,万,HIV,风险低于,1/100,万,输血免疫反应则达,1/3,万,美,法,加,英等国输血不良反应中,95%,是非传染性输血不良反应,如,:,血型不相容,(,尤其,ABO,Rh),TA,-GVHD,输血相关急性肺损伤,免疫抑制,外科危重病人输血的弊和利,不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。,比利时一项在,ICU,中的 研究表明：器官功能障碍程度相同的病人，输血组,28,天病死率为,22.7,%,；,而未输血组只有,17.1%,。,外科危重病人输血的弊和利,838,名重症患者,APACHE,评分,20,入院,72h,扩容治疗恢复正常血容量,Hb,90g/L,开放性输血组,限制性输血组,病 例 数,420,418,输血指征,Hb,100 g/L,0.05,）。,输血相关性急性肺损伤发生率：输注,FFP,组,18,，非输注组,4,，前者明显高于后者，两组比较差异显著（,P200ml/h,；或出血导致血液动力学紊乱；或在,3,小时内输入悬浮红细胞,5u,。,止血、凝血功能障碍的原因,一、,低体温,：,快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受血者体温降低,3,以上。,深部体温100g/L,时，不必输红细胞，,Hb,100g/L,死亡率为,7.1,Hb,6.2g/L,死亡率为,61,急性重度贫血的输血管理,严重心肺疾病的病人，,b,低值应大于,100g/L,。,冠脉病变患者，,b,降低，血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应增加。,严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量代偿维持氧供，故,b,低者需会出现氧供不足。,急性重度贫血的输血管理,老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更为谨慎，,Hb,100g/L,110g/L,或,Hct0.30,0.33,是最佳水平。,两种输血标准进行比较，一组标准是,Hb,100g/L,，另一组是有症状（或,Hb,80g/L,），结果发现后者,60,天死亡率高于前者（,4.8,:11.9,）。,一项择期手术老年病人的研究中发现,Hct,28%,的病人术中或术后更易发生心肌缺血,创伤与休克的输血管理,初期评估,控制出血,液体复苏,成分输血,治疗评估,进一步治疗,创伤与休克的输血管理,成人低血容量分类和临床表现,分 类,级,级,级,级,失血量（,ml,）,2000,占血容量（,%,）,40,脉率,(,次,/min),正常,100,120,140,收缩期血压,正常,正常,下降,显著下降,脉 压,正常,减小,显著减小,显著减小,创伤与休克的输血管理,成人低血容量分类和临床表现,分 类,级,级,级,级,失血量（,ml,）,2000,占血容量（,%,）,40,呼吸速率（次,/min,）,正常,20,30,30,40,45,尿量（,ml/h,）,30,20,30,5,20,2.7kPa,(20m,mHg),血清白蛋白,25g,/L,或血清总蛋白,5Og,/L,。,创伤与休克的输血管理,未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液,。,有,些胶体液,(,右旋糖,酐,、,羟,乙基淀粉、,20%,25%,白蛋白,),的胶体渗透压大于血浆,静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用,这样会加重组织间隙脱水,。,人造胶体是多分散性胶体,较大的分子能停留在循环中维持扩容作用,，,较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善,实际上进一步加重脱水,容易导致急性肾功能衰竭。,创伤与休克的输血管理,晶体液和胶体液的优点和缺点,优 点,缺 点,晶体液,副作用少,作用时间短,成本低,可能引起水肿,容易获得,容积大、分量重,胶体液,作用时间较长,成本高,需要输入量较少,可能引起循环超负荷,重量和体积较小,可能对凝血产生干扰,有过敏反应的危险,创伤与休克的输血管理,外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状态避免循环过度复苏。,20,世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下复苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的止血血栓。,20,世纪,60,年代初期，循环过度复苏曾经导致了肺水肿、循环超负荷，以及凝血综合征。,20,世纪,90,年代，大量的自发性出血的动物模型支持外伤患者维持许可的低血压。,创伤与休克的输血管理,二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想,越战经验：失血休克用晶体液有效预防急性肾衰,动物试验数据：,补充全血，组织间液缺少,28%,，死亡率,70%,补全血和血浆，组织间液缺少,30%,，死亡率,80%,补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率,30%,创伤与休克的输血管理,创伤与休克输血指南：,1.,失血量不超过血容量的,20%,只输液，不输血；,2.,失血量达血容量的,20%,50%,，输液加输红细胞；,3.,失血量达血容量的,50%,100%,，输液加输红细胞和白蛋白；,4.,失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；,5.,失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。,创伤与休克的输血管理,创伤失血与休克成分输血疗法,出血量（血容量）,治疗目标,补充液体或成分血液,小量出血（,50g/L,血浆蛋白,大量出血（,80,）,、同较大量出血,、同较大量出血,凝血因子,35,凝血因子制品,血小板,5010,9,/L,全血和血小板,大量输血的管理,大量输血时可能出现的代谢问题,代谢问题,的预防和治疗,大量输血时,低体温的预防,稀释性血小板减少,的预防和治疗,稀释性,凝血因子缺乏的预防和治疗,大量输血的管理,大量输血时代谢问题,的预防和治疗,输入了大量4保存含有,枸橼,酸盐且已经发生了,“,保存损伤,”,的血液,，,机体可能会发生一系列的代谢改变。,临床医生常常给大量输血的病人,预,防性 和常规性输注血浆、血小板并补充钙、碳酸氢,钠,和其它药物,试图纠正这些代谢变化。,由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转,。因,此,常规性,的,预防和 治疗并不恰当,甚至可能导致更严重的后果,。,大量输血的管理,一、枸橼,酸盐中毒,：,输注大量全血后,由于稍有过量的,枸橼,酸盐可以与受血者血液中的钙形成,熬,合物,使血液钙水平降低,可能导致低钙血症。,低钙血症的严重后果,：,a.,影响神经肌肉的兴奋性,出现手足抽搐、肌肉,痉,孪、喉鸣,严重者可发生低钙惊厥,甚至窒息。,b.,影响心血管系统使心肌的兴奋性、传导性升高,，,收缩性下降,，,心电图异常,；,例如,QT,间期延长等,。,c.,可引起低血压,，,脉压差降低,，,左心室舒张期末压、肺动脉压 和中心动脉压的升高等。,大量输血的管理,肝脏功能正常的病人输注含有,枸橼,酸盐的血液后,肝脏可将,枸橼,酸盐迅速代谢成碳酸氢,钠,。,大量输血后出现的,枸橼,酸盐中毒,可静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。,输注全血的病人,可给予每100,0,ml,全血补10%的葡萄糖酸钙10,ml,对于输注添加剂红细胞的病人,可给予每,5000ml,补10%的葡萄糖酸钙,l0,ml,。,应避免盲目地补钙,防止高钙血症的发生。,输注洗涤红细胞,不必预防性补钙。,大量输血的管理,二、,酸碱代谢紊乱,：,1,、,酸中毒,：,血液在保存期由于红细胞在代谢过程中进行无氧酵解,产生大量的乳酸以及血液保存液中含有,枸橼,酸,大量输血后病人可能发生一过性酸中毒。,病人肝脏功能正常,酸中毒的状况可以很快逆转。,大量输血的管理,肝功能正常的病人,大量输血后持续代谢性酸中毒,并不意味着这是由于大量输血引起的,，,反而表明病人可能仍存在低血容量,组织缺血缺氧的状况未得到改善需进一步扩容。,大量输血后存在代谢性酸中毒不能逆转的病人如果不加选择地输注碳酸氢,钠,可以短暂性改变酸中毒的状况,但可能掩盖组织缺氧情况,误导进一步的治疗。,大量输血的管理,2,、,碱中毒,：,尽管保存血液,pH,呈酸性,，,但大量输血后,也,会引起碱中毒,，,PH,可能介于 7.48,7.50。血液,保养液,中,含有,的,枸橼,酸,钠,在肝脏中转化成碳酸氢,钠,。,大量输血后如果常规补充碳酸氢,钠,将导致碱中毒,。,碱中毒使氧离曲线左移氧和血红蛋白亲和力增高,导致红细胞 对氧的释放下降。,大量输血的管理,病人已经出现轻度或中度代谢性碱中毒,也不需特殊治疗,只需给予足量的生理盐水静脉滴注,即可使肾脏排出碳酸氢盐而自行纠正碱中毒。重症病人除,给,生理盐水外,可给予氯化,铵,1,2,g,口服,每日3次,必要时可静脉滴注。,大量输血的管理,三、,血,钾,改变,：,1,、,高血,钾：,保存血液由于细胞内,钾,逸出,，,血,钾,水平通常会升高。,理论上大量输血后可以发生高血,钾，,但是临床输血速度不超过(100,150),m,l,/min,，,很少发生严重高血,钾,。,血清,钾,本来就高的病人如尿毒症或有大量严重创伤合并肾功能不全的病人,大量输血时应注意高血,钾,的发生。,大量输血的管理,病人肝功能不全时,，,不能将,枸橼,酸盐转化为碳酸氢,钠，,大量输注保存3周以上的血液就会引起,枸橼,酸盐中毒,。,病人可能同时发生高,钾,血症和低钙血症导致心脏骤停。,预防高血,钾,的方法:,输,注保存一周以内的全血或红细胞,；,选择去除血浆的红细胞或洗涤红细胞,；,加,温血液(因为低温可,刺激,红细胞释放,钾,离子)。,大量输血的管理,2,、,低血,钾：,大,量输血后,，,抗凝剂中含有的,枸橼,酸盐在肝脏迅速转化成碳酸氢,钠,机体发生代谢性碱中毒。大量细,胞,外,钾,离子进入细胞内,，,导致低血,钾。,发,生碱中毒时,肾,脏通过增加,钾,的排出量以调节机体内环境的酸碱平衡,，,也可导致低血,钾,。,大量输血的管理,大量输血时低体温的预防：,1,、一次输血,1,3,单位，量少、时间较长，不需要加温；,2,、凡是大量（,5,单位以上）、快速（大于,50ml/min,）时需要加温输注；,3,、加温时，可用专用加温设备或水浴箱。,大量输血的管理,稀释性血小板减少,在输注血小板的同时,，,应注意预防和纠正低体温。,同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血风险。,对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、,DIC,）出血风险更大。,大量输血的管理,接受大量输血后,如果已经发生微血管出血,血小板计数低于50,10,9,/,L,需要输注血小板,。,发展到,DIC,的病人则需要,在肝素抗凝下,大量输注浓缩血小板,。,有败血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌症治疗指南建议输注阈值可提高到,20,10,9,/L,。,大量输血的管理,用于,FFP,输注指征的国际标准化比值（,INR,）一般为,1.5,2,但最理想的阈值还不明确。,目前输注指南通常的指定剂量为,15ml/kg,。,对于大多数因凝血病而出血的危重病人，,FFP,的推荐输注量无法纠正凝血缺陷状态。,对于没有活动性出血的病人，,FFP,不适用于纠正低血容量或逆转超治疗量的华法林作用。,紧急非同型血液输注管理,在医疗机构输血科（血库）,ABO,和,RhD,同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为了保证紧急情况下的输血救治。,适用范围：,为挽救患者生命，其他医疗措施不能替代，必须施行的紧急输血。,患者急性失血达自身血容量的,40%,以上；患者已呈现失血性休克状态；突然发生无法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。,紧急非同型血液输注管理,临床医师：,1,、负责在,临床输血申请单,上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医疗机构业务主管部门批准。,2,、实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在,输血治疗同意书,上记载理由，由患者或其亲属签名，入病历。,紧急非同型血液输注管理,输血科（血库）技术人员：,1,、负责血型鉴定和输血相容性检测（交叉配血试验），其检测方法与,ABO,同型输血相同。,2,、执行,紧急非同型交叉配血试验标准操作规程,。,3,、红细胞交叉配血主侧相合后准备发放。,紧急非同型血液输注管理,需要紧急非同型输血时，经治科室应尽快将,临床输血申请单,送业务主管部门审批，在,临床输血申请单,上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达约定的含义，如：,“,火急,”,：,10,15min,以内；,“,紧急,”,：,30min,以内等。业务主管部门审批后连同血标本尽快送达输血科（血库）。,在未知患者,RhD,血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给,RhD,阳性,O,型红细胞。,紧急非同型血液输注管理,应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的非同型悬浮红细胞。,紧急非同型血液输注，,不能输注全血，只能输注红细胞。,红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订,输血治疗同意书,。血浆和冷沉淀可以相容性输注。,紧急非同型血液输注管理,AB0,血型相容性输血血液成分的选择,受血者,血 型,红细胞,血浆及冷沉淀,首选,次选,三选,首选,次选,A,A,O,无,A,AB,B,B,O,无,B,AB,O,O,无,无,O,A,、,B,及,AB,AB,AB,A,或,B,O,AB,无,紧急非同型血液输注管理,紧急情况下，患者为,RhD,阴性，没有检测到抗,-D,，男性患者或无生育需求的女性患者可输,RhD,阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在,输血治疗同意书,上注明。若有抗体产生，以后输血只能输注,RhD,阴性血。,紧急非同型血液输注管理,患者为,RhD,阴性，体内虽未检测到抗,-D,，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输,RhD,阴性血液；如一时找不到,RhD,阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时应该遵循抢救生命第一的原则，先输,RhD,阳性血抢救。,紧急非同型血液输注管理,尽管血小板表面无,D,抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故,RhD,阴性有生育需求的女患者（包括未成年女性）应输,RhD,阴性血小板。紧急情况下要输注,RhD,阳性血小板须征得患者或者亲属签名同意。至于,RhD,阴性男性患者或,RhD,阴性无生育需求的女性患者只要体内无抗,-D,，可输,RhD,阳性血小板。,紧急非同型血液输注管理,RhD,阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按,ABO,同型或相容输注，不考虑,RhD,血型。因为在血浆或冷沉淀中，虽然可能存在少量红细胞基质，但并无完整的红细胞。红细胞基质与完整的红细胞相比免疫原性很弱，所以,RhD,阴性患者可以输,RhD,阳性血浆和冷沉淀。,紧急非同型血液输注管理,约有,30%RhD,阴性个体虽反复输注,RhD,阳性血或妊娠，均不产生抗,-D,，这些人被称为,“,无反应者,”,。原因可能是我国约,30%RhD,阴性个体中实际上是仅见于黄种人的,RhDel,型，这些人一般不产生抗,-D,。,紧急非同型血液输注管理,配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，也符合,临床输血技术规范,等相关法规。,配合性的输血只能,“,应急,”,，不宜变成,“,常规,”,，且一定要征得患者或其亲属同意。,紧急非同型血液输注管理,紧急非同型血液输注知情同意书要点：,必要性和紧迫性,安全性和可行性,预期疗效,可预见可能发生的不良后果,无不作为预期,受血者今后注意事项,外科危重病人的输血举例和讨论,既往体健、体重,60kg,男子，从,6m,高处坠落受伤送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤：,1,左跟骨骨折；,2,左胫腓骨开放性骨折；,3,第,1,、,2,腰椎压缩性骨折；,4,左,7,、,8,、,9,肋骨骨折；,5.,左额颞头皮裂伤（长,6cm,深约,1 cm,）。,外科危重病人的输血举例和讨论,问题：,1,、你认为他的正常血容量是多少？,2,、你估计他失血量是多少？,3,、初期复苏需用多少晶体液？,4,、是否需要输血？用何种血液制品？,5,、你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？,6,、是否需要手术探查？,外科危重病人的输血举例和讨论,男性，,36,岁；被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。历经,4,小时被送往医院,。,抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸,40,次,/min,，,肺部呼吸音清晰，胸部伤口未穿透胸壁。,病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。,外科危重病人的输血举例和讨论,治疗经过：即刻面罩给氧,6L/min,，,采用,2,个静脉通道，在,10,分钟之内输入温生理盐水,2500ml,，,插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。,病人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。,30,分钟后，血压,90mmHg,，,并排尿,50ml,，意识恢复并能连贯说话。,全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入,1500ml,生理盐水和,4,单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。,外科危重病人的输血举例和讨论,陈,胜 男,47,岁，,ID:1301946,2009,年,2,月,21,日,7:30,从五楼高处坠落，,8:30,送达医院。检查：神志淡漠，四肢端冰冷，血压测不到。诊断：全身多发开放性骨折，左上肢不全离断，失血性休克，脾破裂？,处置：止血、血型鉴定和配血；,紧急输液扩容、纠酸、抗酸、升压,血型鉴定：,AB,型,Rh,(+),检验：,Hb,63g/L,外科危重病人的输血举例和讨论,乳酸林格氏液,500ml,2,复方氯化钠,500ml,2,706,代血浆,500ml,2,0.9%,氯化钠,230ml+,多巴胺,200mg,5%,碳酸氢钠,250ml,2,雷尼替丁,500mg,、奥美拉唑,40mg,早期处置和再评估，继续液体复苏,外科危重病人的输血举例和讨论,成分输血治疗及管理过程,时间,RBC,FFP,Cyr,Plt,备 注,10:45,4U,60/30mmHg,11:30,剖腹探查脾切除,13:10,8U,15:30,2U,400ml,清创、止血、骨折固定、组织修复等,17:00,400ml,21:00,400ml,术毕，,90/60mmHg,22:00,6U,4U,120/80mmHg,22,日晨,2U,200ml,8U,2.5,10,11,生命体征平稳、血液指标理想,外科危重病人的输血举例和讨论,张某，男，,37,岁，,AB,型，体重,70kg,，脾功能亢进、胃底食管静脉重度曲张、门静脉高压症、肝炎后肝硬化。,术前,WBC 7.3,10,9,/L,、,Hb,53g/L,、,Hct,0.16,、,Plt,22.4,10,9,/L,。,行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。术后,5h,引流大量红色血液。,抢救过程：两次紧急送手术室剖腹探察，,20h,累计腹腔血性引流液,3050ml,。,外科危重病人的输血举例和讨论,次日急查（,24h,后）,:,血常规：,WBC 8.1,10,9,/L,、,Hb,60g/L,、,Hct,0.19,、,Plt,33.0,10,9,/L,凝血四项：,PT 18.3,APTT 38.6,FBG 1.36,TT 19.8,成 分 输 血,RBC,FFP,冷沉淀,凝血酶原复合物,7U,1000ml,4 U,500 IU,外科危重病人的输血举例和讨论,男性,36,岁 诊断：食道静脉曲张破裂出血，脾机能亢进。,2009,年,5,月,18,日入院，病程记录中无明确活动性出血记载。,时 间,Hb,（,g/L),Plt,（,10,9,/L,）,红细胞,冰冻血浆,2009-5-19,92,69,200ml,2009-5-20,PT,19,s,、,APTT,50,s,病程记录中无关于术前输血适应证或理由的记载,200ml,2009-5-23,2U,200ml,25/5,27/5,2U/,每日,外科危重病人的输血举例和讨论,男性,36,岁 诊断：食道静脉曲张破裂出血，脾机能亢进。,2009,年,6,月,2,日行脾切除手术，术中出血,100 ml,。术中输林格氏液,500ml,、血代,500ml,。,时 间,相关检验,红细胞,冰冻血浆,机采血小板,2009-6-2,无,4U,400ml,1U,6,月,2,日,6,月,13,日术后血小板检验记录：,188,、,373,、,388,、,473,、,558,、,595,、,665,、,840,、,877,（,10,9,/L,）；抗血小板治疗等。,6,月,16,日患者自动出院，病程记录：,血小板计数：,905,10,9,/L,，风险病人自负。,输血举例和讨论,邓某，男，,36,岁,牙龈出血,3,天，发热、血尿,2,天，意识丧失,1,天。,检查：深昏迷，瞳孔等大、圆形，光反射存在，全身皮肤散在出血点，心肺肝脾未见异常。,Hb65g/L,、,WBC 1410,9,/L,、,Plt,910,9,/L,；,PT,、,APTT,、,TT,，,Fg,、,D-DI,、,FDP,在正常范围。,Cr,、,BUN,、胆红素升高（间接为主）。,输血举例和讨论,入院后给予糖皮质激素、输注普通冰冻血浆等治疗，,2,天后患者意识恢复，牙龈出血和皮肤出血未再加重，,Plt,2010,9,/L,。,第,3,天夜间值班医师因患者血小板低，紧急为患者输血小板,Plt,2.510,11,/L,。次日患者再度昏迷，血小板进一步减少，出血加重，肾功能障碍加剧，最终因多脏器功能衰竭死亡。,谢谢大家,Thank you,