消化性溃疡护校.ppt

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ulcer),北京同仁医院消化内科 李莉,授课对象,-,护校高职班,概念,病因和发病机制,临床表现及辅助检查,诊断及治疗,护理诊断和护理评估,护理措施和健康教育,教学目标,糜烂,溃疡,疾病概述,定 义,消化性溃疡：各种原因引起的消化道黏膜被胃酸,/,胃蛋白酶自身消化而产生的溃疡。,胃溃疡,（,Gastric Ulcer,）,消化性溃疡,十二指肠溃疡,（,Duodenal Ulcer,）,gastric ulcer,duodenal,ulcer,正常胃粘膜,正常十二指,肠球粘膜,疾病概述,21-50,岁,其他年龄,流行病学,病因和发病机制,Etiology and Pathogenesis,Aggressive factors,（攻击因子）,胃酸、胃蛋白酶,幽门螺杆菌感染,非甾体类药物,胆盐、乙醇,其他药物等,Repairing factors,（防御,因子）,粘液、粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素,表皮生长因子等,平衡学说,攻击因子增强,+,防御因子减弱,攻击因子,增强,防御因子,减弱,消化性,溃疡,Ph,Hp,NSAIDS,Ph,胃酸,Hp,幽门螺杆菌,主要攻击因子,2005,年诺贝尔医学奖获得者,Marshall,和,Warren,幽门螺杆菌感染的临床观察证据,：,1.DU,感染率,90100%,，,GU,感染率,8090%,2.Hp,感染者发生,PU,危险性显著增加,3.,根除,Hp,可促进溃疡愈合,4.,根除,Hp,可显著降低溃疡复发率,临床表现,主要攻击因子,消化性,溃疡,Ph,Hp,NSAIDS,Ph,胃酸,Hp,幽门螺杆菌,主要攻击因子,非甾体抗炎药物,（,NSAIDS,）,直接损伤粘膜,（破坏粘膜屏障）,抑制前列腺素合成,（削弱粘膜保护）,主要攻击因子,消化性,溃疡,Ph,Hp,NSAIDS,Ph,胃酸,Hp,幽门螺杆菌,主要攻击因子,胃酸及胃蛋白酶,胃蛋白酶原,胃蛋白酶,盐酸,蛋白分解,粘膜损害,溃疡,Ph4,胃酸是溃疡发生的最终决定因素,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液,pH,主要攻击因子,1.NO HP NO ULCER,2.NO ACID NO ULCER,3.NSAID MUCOSAL DAMAGE,小 结,1,、消化性溃疡的概念,答：消化道黏膜在各种因素的作用下被胃酸,/,胃蛋白酶自身消化产生的溃疡。,2,、平衡学说,答：,“,攻击因子,”,(,胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、,NSAID),的作用增强,“,防御因子,”,(,粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、表皮生长因子等,),下降，使平衡失调，导致消化性溃疡形成。,思考题,N=3998,临床表现,10-15%,患者以并发症形式为首发表现,餐前缓解,进餐,疼痛发作,胃溃疡疼痛的节律性,临床表现,疼痛,进食,缓解,十二指肠球部溃疡疼痛的节律性,临床表现,胃溃疡与十二指肠溃疡临床表现的比较,胃溃疡,十二指肠溃疡,发病年龄,年龄较大,较年轻,腹痛,餐后痛为主,饥饿痛、夜间痛,胃酸,正常或低,常高,慢性病程，节律性上腹痛，周期性发作,临床表现,溃疡活动时,剑下压痛,溃疡缓解时,无体征,体征,球后溃疡：发生在球至十二指肠乳头之间的溃疡,症状类似十二指肠球部溃疡,易出血,疼痛严重并持续，内科治疗效果差,幽门管溃疡：发生于幽门观点溃疡,易发生梗阻,易出血,病情发展快，内科治疗效果差,临床表现,复合性溃疡,（,5%,）,同时发生溃疡,恶性机会少,幽门梗阻发生率相对较高,老年性溃疡,:,可能症状不明显,易出现并发症,GU,多，愈合慢,无症状溃疡：（,1535%,）：查体发现或并发症形式出现，在溃疡维持治疗中溃疡复发,50%,可无症状，在,NSAIDs,诱发溃疡中占,3040,%,+,临床表现,内镜检查,可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态,直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查,对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断,观察药物治疗效果,快速尿素酶试验可快速了解胃内幽门螺杆菌情况,内镜检查和黏膜活检首选检查,辅助检查,快速尿素酶,（简便快速、费用低，侵入性首选）,组织学,（可直接观察,Hp,的形态）,培养和,PCR,（,技术要求、费用高，科研）,13,C-,呼气试验、,14,C-,呼气试验,（,敏感性和特异性高，无创检查方法，根治复查首选,）,粪便,H.pylori,抗原,幽门螺杆菌检测,辅助检查,病史与主要症状可作出初步诊断,X,线钡餐检查：,80%,90%,有阳性发现,直接征象：溃疡龛影,可确诊,间接征象：激惹、变形参考依据,内镜检查和黏膜活检可以确诊,诊 断,1,上消化道出血,（,（,upper gastrointestinal bleeding,）,2,穿孔,（,（,perforation,）,3,幽门梗阻,（,（,pyloric obstruction,）,4,癌变,（,（,Oncogenesis,）,并 发 症,目的,消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，防止复发，避免并发症。,一般治疗,生活要有规律、工作劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张,进餐定时、规律,避免辛辣、过咸食物、浓茶、咖啡等,治 疗,抑酸和抗酸治疗,抗幽门螺杆菌治疗,黏膜保护剂,No Ph,No Ulcer,No Hp,No Ulcer,Ulcer,药物分类,碳酸钙、氧化镁,氢氧化铝、三硅酸镁,碳酸氢钠,吸收性抗酸药,难吸收性抗酸药,抗酸药,复方,制剂,一般剂量难以促进溃疡愈合，故多作为加强止痛的辅助治疗,抑酸药物分类,乙酰,胆碱,组胺,胃泌素,质子泵,胃泌素受体拮抗剂,H,2,受体,拮抗剂,M1,受体,拮抗剂,质子泵抑制剂（,PPI,）,抑酸药,Black,也因此得到了诺贝尔医学奖,4,加快溃疡愈合，减少了并发症,3,2,1,该药有强大的抑制胃酸作用，疗效显著,1975,年,Black,合成了,H,2,受体拮抗剂（西咪替丁）,Black,等从,1964,年到,1972,年发现,H,2,受体,5,抑酸药,H,2,受,体,拮,抗,剂,DU,疗程,4-6,周；,GU,疗程,6-8,周,PPI,（抑酸效果最强，,PPI80-100%,）,奥美拉唑 20,mg Qd-BID,兰索拉唑 30,mg Qd,潘托拉唑 40,mg Qd,雷贝拉唑 10,mg Qd,新型,PPI,依莱拉唑、泰妥拉唑等,新一类抑酸药物：钾离子竞争性酸阻滞剂,通过可逆性和,K,+,竞争性结合，阻断质子泵活性，起效更快，抑酸作用持续时间更长,抑酸药,90,年代经典三联疗法,Hp,根除率可达,85-90%,近年标准三联疗法根除率明显降低：,遗传因素、依从性、药物副作用及菌种耐药性,国际上新推荐的根除方案,:,序贯疗法,:,前,5,天,PPI+,阿莫西林,后,5,天,PPI,克拉毒索甲硝唑，共,10d,伴同疗法：同时,PPI,克拉霉素阿莫西林甲硝唑,左氧氟沙星三联方案：,全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精心设计,如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限,抗,Hp,治疗,Hp,阳性,PPI,或,H,2,RA DU 46,周,GU 68,周,抗菌药物二种,10-14,天,Hp,阴性,PPI,或,H,2,RA DU 46,周,GU 68,周,GU,治疗 胃粘膜保护剂,反复发作者可用,H,2,受体拮抗剂维持治疗,1,年,内科治疗方案,(,一,),上腹痛 与溃疡有关,(,二,),营养不良 低于机体需要量 与摄入量少、吸收障碍有关,(,三,),知识缺乏 缺乏溃疡防病知识,(,四,),焦虑 与溃疡反复发作、病程长有关,(,五,),潜在并发症 出血、穿孔、幽门梗阻,护理诊断,一、健康史,患病时间、起病情况、病程长短、诊断治疗经过诱发和缓解因素,是否服用对胃肠道粘膜有刺激的药物,有无精神紧张或情绪激动,上腹痛的部位、性质、与季节的关系，有无空腹痛、夜间痛,有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差、呕血、黑便,饮食习惯、烟酒嗜好,复发原因,护理评估,二、心理,-,社会状况,有无焦虑、恐惧、抑郁,评估病人及家属对疾病的认识程度，是否经过正规的治疗，疾病反复发作导致并发症的发生,了解病人职业、经济状况,三、身体评估,一般状态：血压、脉搏、呼吸，有无表情痛苦、面色苍白、大汗淋漓,营养状况：有无消瘦、贫血貌、记录体重,腹部体征：上腹压痛、反跳痛、肌紧张、胃肠型、蠕动波、肠鸣音减弱或消失,护理评估,四、辅助检查,1.,胃镜,2.,幽门螺杆菌,3.,粪潜血,4.,血常规,护理评估,一、,休息和体位,轻症者适当休息，可参加轻微的工作,急性活动期应卧床休息,二、,饮食,选用营养丰富、清淡、易消化食物,急性活动期少食多餐以偏碱性食物为宜,忌食生冷油炸，浓茶等刺激性食品饮料,护理措施,三、心理护理,为病人创造安静舒适的环境，减少不良刺激,多与病人交谈，使病人了解诱因、疾病过程和疗效,使患者增强信心，克服焦虑紧张心理,四、病情观察,1.,腹痛规律、特点、部位、性质、时间，与饮食、气候、药物、情绪等的关系,2.,定时测量生命征，观察面色、呕吐物、粪变量、性状、颜色,护理措施,五、对症护理,1.,帮助病人认识和去除诱因,2.,腹痛的监测,3.,减轻疼痛的护理,六、用药护理,1.,抑制胃酸药：,H2,受体拮抗剂，质子泵抑制剂,2.,粘膜保护剂,-,铋剂可使大便发黑，有蓄积作用,3.,根除幽门螺杆菌药物,护理措施,出血,(1),有出血先兆立即通知医生,(2),立即平卧，头偏向一侧，并建立静脉通路。,(3),观察生命体征,(T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、肢端皮肤温度等）。,(4),观察大便颜色、性质、量及呕血是否停止。,(5),遵医嘱给止血药,(,如口服凝血酶,),。,(6),呕血后予口腔护理。,(7),出血量超过,1500ml,紧急输血,补充血容量,吸氧,用止血药,并发症护理,穿孔,(1),立即禁食禁水。,(2),留置胃管,进行胃肠减压。,(3),建立静脉通路，做好术前准备,(,备血、备皮、皮试等）。,并发症护理,幽门梗阻,(1),轻者进流质软食。,(2),重者禁食禁水，持续胃肠减压。,(3),观察呕吐物量、性质、气味、准确记录出入量。,(4),静脉补液，补充电解质,维持水酸碱平衡。,(5),必要时,3%,盐水洗胃,(6),完全性梗阻应手术,作好术前准备,癌变,行,X,线钡餐或胃镜检查；尽早手术,并发症护理,一、活动与休息指导,合理安排休息时间、充足睡眠,生活有节律、劳逸结合,避免过度紧张,保持良好心态,换季时注意保暖,二、,饮食指导,定时进餐，不宜过饱,戒烟戒酒,健康教育,三、心理指导,指导病人了解紧张焦虑心理可增加胃酸分泌,诱发疼痛加重或溃疡复发,指导病人放松，保持乐观精神,四、活动与休息指导,根据病情掌握活动量,餐后避免剧烈活动,防止体位性低血压,夜间痛可加服抑酸剂,健康教育,五、用药指导,服药方法、时间,了解药物的不良反应,六、出院指导,注意饮食，避免紧张,正规治疗，按疗程服药,禁用,/,慎用非甾体性消炎药，注意保暖,劳逸结合，适当锻炼,出院带药：介绍药名、剂量、服法,门诊随访,健康教育,谢谢聆听,