糖尿病齐鲁医院内分泌科.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,糖尿病齐鲁医院内分泌科,（优选）糖尿病齐鲁医院内分泌科,9.7%,15.5%,92.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数,(,百万,),中国患病率,(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国,20,岁以上的成人,2,型糖尿病的患病率为,9.7%,，患者人数高达,9240,万，,1.482,亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于,新英格兰杂志,YANG WY.et al.N Engl J Med.Mar 25;362(12):1090-101.,中国糖尿病患病率持续攀升,糖尿病,并发症危害严重,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院,2,型糖尿病并发症患病率分别为：,高血压,34.2%,脑血管病,12.6%,心血管病,17.1%,下肢血管病,5.2%,我国糖尿病流行特点,以,2,型糖尿病为主,未诊断的糖尿病比例高,细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重,我国糖尿病流行特点,在我国患病人群中，以,2,型糖尿病为主，,2,型糖尿病占,90,以上，,1,型糖尿病约占,5,，其它类型糖尿病仅占,0.7,；城市妊娠糖尿病的患病率接近,5%,未诊断的糖尿病比例高于发达国家：,2007-08,年,20,岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的,60%,经济发达程度与糖尿病患病率有关,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,表型特点：,我国,2,型糖尿病患者的平均,BMI,约在,25kg/m,2,左右，而高加索人糖尿病患者的平均,BMI,多超过,30kg/m,2,我国糖尿病流行特点,我国糖尿病流行特点,细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重,空腹和餐后,2h,血糖正常时，胰岛,B,细胞功能已经开始下降,GLP-1类似物利拉鲁肽,糖尿病的诊断,肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过IR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性”,体重指数（BMI，kg/m2）,将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识DM的本质及其危害，有利于更好的控制DM及减轻其危害,体重指数（BMI，kg/m2）,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,Mar 25;362(12):1090-101.,降低高糖毒性，细胞休息理论,年中国糖尿病防治指南最新推荐2 型糖尿病治疗路径图,执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；,20g/min（30mg/d）,空腹血糖受损（IFG）*,更加强调细胞功能在控制血糖上的地位,发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷,糖尿病发病机制,2007-08 年20 岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%,肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成,动物胰岛素 纯度提高,8(（70mg/dl）,胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷,基因工程人胰岛素 免疫原性更小,将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识DM的本质及其危害，有利于更好的控制DM及减轻其危害,保存细胞，持久控制血糖,HDL-C（mmol/l）男 性,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施,空腹血糖受损（IFG）*,已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危,炎症与T2DM血管并发症,482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,DM,发病机制,发病机制：两条主旋律，,IR,与,B,细胞功能缺陷,T1DM,是,B,细胞破坏，,B,细胞功能丧失,对于免疫机制导致,T1DM,患者胰岛,B,细胞破坏和,T1DM,的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点,T2DM,的发病共同机制是,B,细胞功能缺陷对,IR,的失代偿,B,细胞功能受损的原因与机制,遗传背景缺陷,多基因胰岛素分泌损害,B,细胞发育不良,高糖毒性,细胞中胰淀素和甘油三酯沉积,胰岛素抵抗,的持续压力,炎症因子,高脂毒性,B,细胞自身胰岛素抵抗,B,细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭,细胞凋亡,胰岛素抵抗:病因与机制,遗传因素,环境因素,少见突变,胰岛素受体,葡萄糖转运子,信号蛋白,常见形式,大量未经确认的,较少运动,饮食过量,老龄化,用药,高血糖,FFA,升高,胰岛素抵抗,T2DM,发病机制相关的新观点与概念,脂毒性,糖脂病,糖胖病,T,2,DM,与炎症,将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识,DM,的本质及其危害，有利于更好的控制,DM,及减轻其危害,脂毒性与糖毒性作用环节,肝糖输出,和,周边组织利,用糖能力,胰岛素分泌功能不全,胰岛素分泌,B,细胞功能损伤,胰岛素抵抗作用,组织对胰岛素反应,高血糖,血症,1.基因,2.糖毒性,1.,肥胖,2.,家族史,3.,不良生活习惯,糖毒性,高胰岛素血症,FFA,脂毒性,糖脂病(,diabetes mellipitus),糖脂病(,diabetes mellipitus),是糖尿病的新概念以及新术语,脂代谢异常是,T,2,DM,的发病机理中的原发事件,这一概念的提出刷新了,T,2,DM,的发病机理，对,T,2,DM,的防治策略产生深远影响,糖尿病肥胖病（,diabesity),肥胖与,T,2,DM,的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分,肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过,IR,机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性”,在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念,T2DM,：一种慢性炎症性疾病,炎症在,T,2,DM,发病中可能的机制,炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发,IR,细胞因子通过炎症过秤损伤,B,细胞功能,炎症与,T,2,DM,血管并发症,T,2,DM,大血管病变主要是指动脉粥样硬化,在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病,糖尿病的诊断,DM,诊断更加严格细化,1997年ADA首先将FPG切点从7.8mmol/L降到7.0mmol/L,提高了DM诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性好,但仍存在对糖尿病患病的低估现象,年最新的ADA指南将HbA1c大于6.5定为糖尿病的诊断标准,WHO 1999,FBG,2hPBG,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.,8,空腹血糖受损（,IFG,）,*,6.1-,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,*,7.0,7.8-,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,我国目前采用,WHO,（,1999,年）糖尿病诊断标准,ADA,更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后,ADA,指出，依据更新的诊断标准，,GDM,患病率将上升,妊娠糖尿病诊断,最新 ADA指南更新,糖尿病综合控制目标,2,型糖尿病综合控制目标,对,2,型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施,降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施,2,型糖尿病的综合控制目标,目标值,血糖（mmol/L）*空 腹,3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/l(180 mg/dl),HbA,1c,（%）,7.0,血压（mmHg）,1.0(40mg/dl,）,女 性,1.3(50mg/dl,）,TG（mmol/l）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C（mmol/l）,未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,）,合并冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男 性,女 性,尿白蛋白排泄率,2.5（22mg/g）,3.5（31mg/g）,20g/min,（,30mg/d,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,HbA1c,水平,使用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠,7.0%,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预期生存期,5-15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,注：达标的前提是安全可行；,HbA1c,较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱,年,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识,新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化,收缩压140mmHg患者预后较差,大多数糖尿病患者收缩压控制目标为130mmHg是合理的,基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的,糖尿病患者舒张压应控制在80mmHg,降压目标更个体化,最新 ADA指南更新,糖尿病治疗进展,年中国糖尿病防治指南最新推荐2 型糖尿病治疗路径图,DM,治疗新理念,更加强调,细胞功能在控制血糖上的地位,降低高糖毒性，,细胞休息理论,调整,细胞分泌模式控制血糖,保存,细胞，持久控制血糖,DM,治疗药物与方法,口服降糖药物选择多样化,促胰岛素分泌剂：,磺脲类、格列奈类、,DPP-VI,抑制剂,非促胰岛素分泌剂：,双胍类、噻唑烷二酮类、,-,糖苷酶抑制剂,传统降糖药物的作用部位,磺脲类,瑞格列奈,那格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍,胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂,二甲双胍,降糖新药物,GLP-1,肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥,葡萄糖浓度依赖性降糖作用,肠促胰素主要,GLP-1,和糖依赖性胰岛素释放肽,(GIP),组成,降糖新药物,GLP-1,具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用,具有促进胰岛,细胞再生和修复的作用,具有减轻体重的功效,还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感,能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护,GLP-1,类似物,利拉鲁肽,DPP-IV,抑制剂及,GLP-1,受体激动剂,二肽基肽酶,-IV,抑制剂（,DPP-IV,抑制剂）,DPP-IV,抑制剂通过抑制二肽基肽酶,-IV,而减少,GLP-1,在体内的失活，增加,GLP-1,在体内的水平,西格列汀,GLP-1,受体激动剂,GLP-1,受体激动剂通过激动,GLP-1,受体而发挥降低血糖的作用,艾塞那肽,DM,治疗药物与方法,胰岛素,动物胰岛素 纯度提高,NPH,，,PZI,，预混 剂型更丰富,基因工程人胰岛素 免疫原性更小,胰岛素类似物：超短效，长效,更好的模拟生理胰岛素分泌,注射系统,注射器 笔式注射器 特充 胰岛素泵,执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),1997年ADA首先将FPG切点从7.,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,经济发达程度与糖尿病患病率有关,糖尿病综合控制目标,N Engl J Med.,具有促进胰岛细胞再生和修复的作用,最新 ADA指南更新,LDL-C（mmol/l）未合并冠心病,NPH，PZI，预混 剂型更丰富,体重指数（BMI，kg/m2）,HDL-C（mmol/l）男 性,注：达标的前提是安全可行；,糖尿病患者人数(百万),糖尿病未来的治疗展望,再生治疗,基因治疗,免疫治疗,糖尿病再生治疗进展,移植治疗,胰腺移植,1980s,胰岛移植,:,Edmonton,方案,2000,缺点：,供体不足,长期抗免疫排斥,干细胞治疗,自体干细胞移植,（已应用于临床,),骨髓干细胞,外周血干细胞,异体干细胞移植,（尚未应用于临床,),胚胎干细胞,脐血干细胞,