支气管哮喘(1).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第二篇第四章支气管哮喘,概念,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,流行病学,哮喘患病率有增加趋势。发病率为1-30%，我国为0.5-5%(为5-10%)，死亡率1.6-36.7/10万。,儿童患病率高于青壮年，老年人群的发病率有增高趋势，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。,病因和发病机制,病因,个体变应性体质(遗传因素)，环境 因素。,遗传因素,哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高，已为大家所公认。,本病大多为基因遗传性疾病，约20的病人有家族史。根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8，父母均无哮喘则下一代发病率15.2。,环境因素,激发因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。,特异和非特异性吸入物。,感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。,食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。,药物：心得安、阿斯匹林等。,其它：气候变化、妊娠等。,诱发因素,病毒,空气,药物,其它,灰尘,副流感病毒,吸烟,倍他乐克,冷空气,花粉,Vrs病毒,臭氧,阿斯匹林,情绪,皮屑,合胞鼻病毒,二氧化硫,气味,谷类,尘埃,运动,真菌,职业,Precipitating factors,Virus,Atoms,drugs,Others,House dust mite,Para-influenza,Cigarette smoking,-blockers,Cold air,Flour，pollen,Resp.syncytial virus,Ozone,Aspirin,Emotion,Animal dander,Rhinovirus,Sulphur dioxide,Fumes,Grain,Particu-lates,Exercise,Mycetes,Occupa-tion,发病机制,（一）气道免疫-炎症机制,1、气道炎症形成,2、气道高反应性,3、气道重构,（二）神经调节机制,Pathology,病理,气道痉挛，痰栓阻塞，气道黏膜水肿，支气管壁增厚。,显微镜下，纤毛上皮细胞脱落，基底膜暴露，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。,长期反复发作，引起气道重构。,临床表现,一、症状,发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，或/和咳嗽，胸闷等,可能有前兆症状,夜间或凌晨发作和加重,双肺广泛的哮鸣音，呼气音延长。,轻度或非常严重哮喘时，哮鸣音可不出,现，后者还可表现为过度充气状态，心,率增快，奇脉，胸腹反常运动和发绀。,二、体征,发作性呼吸困难,咳嗽,呼气延长,发绀,心动过速、奇脉,双肺布满哮鸣音,注意-寂静肺,实验室和其他检查,一、痰液检查,嗜酸粒细胞增多。,二,、呼吸功能检查,1.通气功能检查,2.支气管激发试验,（bronchial provocation test,BPT,),3.支气管舒张试验,（bronchial dilation test，,BDT,),4.PEF及其变异率测定,三 动脉血气分析,四 胸部X线检查,五 特异性变应原检查,1.体外检查 2.在体检查,诊 断,一、诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感 染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，,呼气相延长。,3.上述症状可治疗缓解或自行缓解。,4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.临床表现不典型者至少有下列三项之一：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率20%。,注：符合14条或45条者，可以诊断为支气管哮喘。,分期,分期:,急性发作期,慢性持续期,二 支气管哮喘的分期,急性发作期 是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以及呼气流量下降为其特点。,慢性持续期 没有急性发作，但仍有不同程度的 症状。,缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,急性发作期病情分级,轻度,中度,重度,危重,哮喘急性发作的病情严重度的分级,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行上楼时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单 字 不能讲话 精神状态 可有焦虑 时有焦虑 常有焦虑 嗜睡，意识模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 30次/分 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 及三凹征 哮鸣音 散在 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱 乃至无 脉率（次/分）100 100120 120 120或变慢，不规则 奇脉(mmHg)无 1025 25 无 舒张剂 80%PEF 60-80%60%（100L/min,作用时间2h）PaO2 正常 6080 60 PaCO2 45 45 45 SaO2 95%9195%90%pH _ _ 降低 降低,慢性持续期病情分级,第一级 间歇,第二级 轻度持续,第三级 中度持续,第四级 严重持续,分 级 临床特点,间 歇 症状1次/周，短期出现，夜间2次/月，FEV1 （第一级）80%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或 FEV1变异率20%轻度持续 症状1次/周，1次/天，可能影响活动和睡眠，（第二级）夜间2次/月，1次/周，FEV180%预计值或 PEF80%个人最佳值，PEF或 FEV1变异率20%30%中度持续 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间 1次/周，（第三级）FEV1 6079%预计值或 PEF6079%个人最佳值，PEF或 FEV1变异率30%严重持续 每天有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，（第四级）体力活动受限，FEV160%预计值或 PEF60%个人最佳值，PEF或 FEV1变异率 30%,哮喘慢性持续期病情严重度的分级,这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.,Para-influenza,Sulphur dioxide,注射卡介苗、转移因子。,吸入糖皮质激素 1000/d。,Animal dander,口服 兴奋剂控释片,气胸，纵隔气肿，肺不张，慢支，肺气肿，肺心病。,鉴别诊断,一、心源性哮喘,二、喘息性慢性支气管炎,三、支气管肺癌,四、变态反应性肺浸润,并发症,气胸，纵隔气肿，肺不张，慢支，肺气肿，肺心病。,治疗,一、脱离过敏原,二、药物治疗,（一）,缓解哮喘发作（支气管舒张药）,1.2受体激动剂,2.抗胆碱药,3.茶碱类,Para-influenza,慢性持续期 没有急性发作，但仍有不同程度的 症状。,剂型 吸入 布地奈德 倍氯美松,哮喘慢性持续期病情严重度的分级,1、气道炎症形成,吸入糖皮质激素 1000/d。,小量茶碱控释片,第二篇第四章支气管哮喘,率增快，奇脉，胸腹反常运动和发绀。,3、气道重构,长期反复发作，引起气道重构。,Occupa-tion,发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，或/和咳嗽，胸闷等,轻度或非常严重哮喘时，哮鸣音可不出,哮喘患病率有增加趋势。,气道痉挛，痰栓阻塞，气道黏膜水肿，支气管壁增厚。,口服 兴奋剂控释片,1.糖皮质激素,（二）控制哮喘发作（抗炎药）,2.白三烯调节剂,3.色苷酸钠及尼多酸钠,4.其他,糖皮质激素-最有效药物,抑制炎性细胞活化，抑制细胞因子生成，抑制炎性介质释放，增强平滑肌细胞,2,受体的兴奋性。,剂型 吸入 布地奈德 倍氯美松,口服 强的松,静脉 甲强龙 地塞米松 氢考,三急性发作期的治疗,轻度:吸入激素200-500,BDP,口服 兴奋剂控释片,小量茶碱控释片,中度:吸入激素500-1000,BDP,规则吸入或口服长效兴奋剂,口服LT激动剂,口服激素,静脉注射茶碱,重度及危重度,持续雾化吸入,2 兴奋剂,静脉注射茶碱和沙丁氨醇,白三稀拮抗剂,静脉注射激素,水电酸碱平衡,机械通气,四、哮喘的长期治疗,1.,间歇至轻度持续,2,激动剂吸入或口服，可吸入小剂量糖皮质激素（500,/d）。,2.中度持续 吸入糖皮质激素（500 1000/d），按需吸入,2,激动剂，可加用吸入型长效,2,激动剂等。,3.重度持续,吸入糖皮质激素,1000,/d。规律吸入,2,激动剂等，可联用抗胆碱药或LT拮抗剂。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙。,五、免疫疗法,特异性:,脱敏疗法,减敏疗法,非特异性:,注射卡介苗、转移因子。,人重组抗 IgE 单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘有一定疗效,