颈部脊柱区-课件(与“神经”有关文档共108张).pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、概述,境界：,内容：,第1页，共108页。,颈部分区：,项部,固有颈部（颈部）,颈前区,胸锁乳突肌区,颈侧区,第2页，共108页。,舌骨上区:,下颌下三角,颏下三角,舌骨下区:,颈动脉三角,肌三角,颈前区：,第3页，共108页。,胸锁乳突肌区,颈侧区,：,枕三角,锁骨上大窝,第4页，共108页。,二、浅层结构,1.颈阔肌,2.浅静脉,3.皮神经,第5页，共108页。,起点：三角肌和胸大肌表面的筋膜。,止点：口角,颈阔肌深面有浅静脉和皮神经。,第6页，共108页。,2.浅静脉,颈前静脉,注入颈外静脉,颈外静脉,注入锁骨下静脉或静脉角,第7页，共108页。,1.皮神经,为颈丛的皮支:,颈横神经,耳大神经,枕小神经,锁骨上神经,颈部麻醉点：,第8页，共108页。,三、颈部深筋膜,分浅、中、深 三层。,第9页，共108页。,包裹二肌二腺,，形成肌鞘和腺鞘。,二肌,：斜方肌,胸锁乳突肌,二腺,：下颌下腺,腮 腺,1.深筋膜浅层,第10页，共108页。,位于舌骨下肌群的后方，上附于舌骨，下续纤维性心包，分二层包绕甲状腺，形成,甲状腺鞘,。,（气管前筋膜）,第11页，共108页。,上自颅底，下续前纵韧带与胸内筋膜，并向下外包绕腋血管及臂丛，形成,腋鞘（颈腋管）。,3.深层（椎前筋膜）,第12页，共108页。,为包绕颈部大血管和迷走神经的筋膜鞘。,颈动脉鞘：,第13页，共108页。,颈动脉鞘内上部有颈内动脉、下部有颈总动脉，颈内静脉位于动脉的外侧，迷走神经位于两者之间的后方。,第14页，共108页。,颈部的筋膜间隙,：,主要有：,(1)胸骨上间隙,(2)气管前间隙,(3)咽后间隙,(4)椎前间隙,第15页，共108页。,位于胸骨柄上方深筋膜浅层的二层之间。,内有颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结、脂肪组织等。,(1)胸骨上间隙,第16页，共108页。,位于气管前筋膜与气管之间。,通向：,向下通上纵隔。,(2)气管前间隙,第17页，共108页。,气管前间隙内有：,甲状腺下静脉,奇静脉丛,头臂干,甲状腺最下动脉,左头臂静脉,小儿有胸腺上部,第18页，共108页。,位于椎前筋膜与咽颅底筋膜之间。内有淋巴结及结缔组织。咽壁侧方的部分为咽旁间隙。,(3)咽后间隙,第19页，共108页。,位于脊柱颈段与椎前筋膜之间。颈椎结核脓肿多积于此间隙。向下通后纵隔。,(4)椎前间隙,第20页，共108页。,（一）舌骨上区,下颌下三角,颏下三角,（二）舌骨下区,颈动脉三角,肌三角,四、颈前区,第21页，共108页。,（一）舌骨上区,周界：,位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间。,第22页，共108页。,内容：,主要为下颌下腺及其周围的血管神经。,第23页，共108页。,浅面有：,面静脉,深面有：,面动脉,内下方有：,舌下神经,舌动脉、舌静脉,内上方有：,舌神经,下颌下神经节,下颌下腺周围的结构：,第24页，共108页。,（二）舌骨下区,颈动脉三角,肌三角,第25页，共108页。,境界：,胸锁乳突肌前缘上份,二腹肌后腹,肩胛舌骨肌上腹,第26页，共108页。,颈总动脉及其分支,颈内静脉及其属支,迷走神经,副神经,舌下神经,主要内容：,第27页，共108页。,颈外动脉,颈内动脉,颈总动脉及其分支：,第28页，共108页。,甲状腺上动脉,舌动脉,面动脉,枕动脉,颈外动脉的分支：,第29页，共108页。,2.肌三角,周界：,颈前正中线,肩胛舌骨肌上腹,胸锁乳突肌前缘,第30页，共108页。,肌肉：舌骨下肌群 4对,功能:,下降舌骨和喉,胸骨舌骨肌,肩胛舌骨肌,胸骨甲状肌,甲状舌骨肌,第31页，共108页。,甲状腺,甲状旁腺,气管颈段,食管颈段,内容：,第32页，共108页。,甲状腺,thyroid gland,1.外形:,“H”形 有二个侧叶和一个峡部。一半以上（约70%）的人有锥状叶。,第33页，共108页。,甲状腺位于喉下部和气管上部的两侧。侧叶上端平甲状软骨中部，下端达第6气管软骨环；峡部位于第24气管软骨环的前面。,2.位置,第34页，共108页。,3.甲状腺的被膜,甲状腺的表面包有内、外二层被膜，即：,内层：纤维囊,（真被膜）,外层：甲状腺鞘,（假被膜）,第35页，共108页。,假被膜增厚形成的甲状腺悬韧带将甲状腺连于喉和气管，故吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动。,第36页，共108页。,甲状腺前面邻(层次）：,皮肤,浅筋膜,深筋膜浅层,舌骨下肌群,第37页，共108页。,喉,气管,咽,食管,喉返神经,甲状腺侧叶内侧邻：,第38页，共108页。,颈鞘及其内容,颈交感干,甲状腺侧叶后外侧邻：,第39页，共108页。,5.甲状腺的动脉与喉的神经的关系,甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，在距腺上极约1 cm 处，二者又分开，故甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时应紧贴腺上极进行。,第40页，共108页。,甲状腺下动脉与喉返神经的关系：,甲状腺下动脉与喉返神经关系密切,，左侧喉返神经位置较深，多经动脉后方上行；右侧喉返神经位置较浅，多经动脉前方。,第41页，共108页。,左右喉返神经入喉之前都经环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。,第42页，共108页。,在甲状腺手术结扎甲状腺下动脉时应远离腺的下极，避免伤及喉返神经，引起声音嘶哑。,同时要注意保留甲旁状腺。,第43页，共108页。,有三对：,甲状腺上静脉,甲状腺中静脉,甲状腺下静脉,第44页，共108页。,作甲状腺手术切口所经过的层次：,皮肤,浅筋膜,深筋膜浅层,舌骨下肌群,气管前筋膜,第45页，共108页。,气 管 颈 部,有一定的移动性，上段位置表浅，下段位置深。故常规气管切开术应保持头正中位，并尽量后仰。,第46页，共108页。,气管切开经过层次：,皮肤,浅筋膜,深筋膜浅层,胸骨上间隙,舌骨下肌群,气管前筋膜,第47页，共108页。,气管颈部的毗邻：,两侧：,甲状腺侧叶,后方：,食管,气管食管沟内有,喉返神经,后外侧：,颈动脉鞘,颈交感干,第48页，共108页。,六、胸锁乳突肌区,位置：,主要结构：,颈袢,第49页，共108页。,组成:,由颈袢上、下根在第6颈椎平面汇合成袢。,颈袢：,第50页，共108页。,颈袢上根：,由颈1前支构成。,颈袢下根：,由颈2、3前支经颈丛发出下行构成。,第51页，共108页。,分布:,颈1发支至甲状舌骨肌，袢上发支至其余3个舌骨下肌群。,第52页，共108页。,七、颈根部,位置：,颈部和胸部之间的过渡区。,第53页，共108页。,纵行结构,横行结构,以前斜角肌为标志分为：,结构：,第54页，共108页。,在前斜角肌的前内侧，为来源于颈、胸之间的结构。,纵行结构：,第55页，共108页。,颈内静脉,颈总动脉,膈神经,迷走神经,颈交感干,胸膜顶,胸导管及右淋巴导管,纵行结构有：,第56页，共108页。,在前斜角肌的前、后方和外侧，主要是来源于颈、胸与上肢之间的结构。,横行结构：,第57页，共108页。,锁骨下动脉及其分支,锁骨下静脉及其属支,臂丛,横行结构有：,第58页，共108页。,锁骨下动脉：,被前斜角肌分为三段。,主要分支有：,椎动脉,胸廓内动脉,甲状颈干,甲状腺下动脉,第59页，共108页。,胸导管注入左静脉角，右淋巴导管注入右静脉角。,胸导管及右淋巴导管：,第60页，共108页。,斜角肌间隙：,由前、中斜角肌和第1肋之间的空隙。,通过结构,：,臂丛,锁骨下动脉,第61页，共108页。,八、颈侧区,枕三角,锁骨上三角,第62页，共108页。,枕三角：,主要结构：,颈丛皮神经,臂丛分支,副神经,支配：,胸锁乳突肌,斜方肌,第63页，共108页。,锁骨上三角：,主要结构：,锁骨下动脉,锁骨下静脉,静脉角,臂丛,第64页，共108页。,锁骨下静脉：,位于锁骨内侧段上方，锁骨下动脉前面，直径12cm。,第65页，共108页。,左侧有胸导管的注入，右侧 有右淋巴导管的注入。,静脉角,第66页，共108页。,臂丛从颈部斜角肌间隙经锁骨中点后方到腋窝，临床上作臂丛阻滞麻醉 常在锁骨中点上方进行。,臂丛：,第67页，共108页。,小结：,1.,颈部深筋膜的配布及筋膜间隙。,2.颈动脉鞘。,2.甲状腺的毗邻。,3.甲状腺手术及气管切开手术经过的层次。,第68页，共108页。,脊柱区,第69页，共108页。,软组织,（一）皮肤,较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和度脂腺。,（二）浅筋膜,致密而厚，含有较多脂肪，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部浅筋膜特别坚韧，腰区的浅筋膜含脂肪较多。,第70页，共108页。,（三）皮神经,来自脊神经后支。1项区来自颈神经后支，其中较粗大的皮支有枕大神经和第3枕神经。枕大神经：是第2颈神经后支的分支，在斜方肌起点上项线下方浅出，伴枕动脉分支上行，分布至枕部皮肤。第3抗神经：是第3颈神经后支的分支，穿斜方肌浅出，分布至项区上部皮肤。,第71页，共108页。,2胸背区和腰区来自胸、腰神经后支的分支。各支在棘突两侧浅出，上部分支几乎呈水平位向外侧行，下部分支斜向外下，分布至胸背区和腰区皮肤。第12胸神经后支的分 支可至臀区。第13腰神经后支的外侧支组成臂上度神经，行经腰区，穿胸腰筋膜浅出，越髂嵴分布至臀区上部。该神经在髂嵴上方浅出处比较集中，此部位在竖脊肌外侧缘内、外侧2cm范围内。当腰部急剧扭转时，上述部位神经易被拉伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。3骶尾区来自骶、尾神经后支的分支，自髂后上棘至尾骨尖连线上的不同高度穿臀大肌起始部浅出，分布至骶尾区皮肤。其中第13骶神经后支的分支组成臀中皮神经。,第72页，共108页。,注入锁骨下静脉或静脉角,在前斜角肌的前、后方和外侧，主要是来源于颈、胸与上肢之间的结构。,下颌下神经节,第68页，共108页。,甲状腺的表面包有内、外二层被膜，即：,颈椎结核脓肿多积于此间隙。,（三）皮神经来自脊神经后支。,髓核呈胶状，位于纤维环的中央偏后。,颈交感干,外层：甲状腺鞘,按其行程分为四段，第一段自起始处至穿第6颈椎横突孔以前；,包裹二肌二腺，形成肌鞘和腺鞘。,第26页，共108页。,第53页，共108页。,第60页，共108页。,椎静脉丛：按部位分为椎内静脉丛和椎外静脉丛。,（四）浅血管,项区的浅动脉主要来自枕动脉、颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支。胸背区来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背动脉等的分支。腰区来自腰动脉分支。骶尾部来自臀上、下动脉 等的分支。各动脉均有伴行静脉。,第73页，共108页。,深筋膜,（一）项筋膜,位于斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌，内侧附于项韧带，上方附于上项线，向下移行为胸腰筋膜后层。,（二）胸腰筋膜,在胸背区较为薄弱，覆子竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆子竖脊肌后面，与 背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层位于竖脊肌与腰方肌之间，,第74页，共108页。,内侧附于腰椎横突 尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之 间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。,第75页，共108页。,由背肌和部分腹肌组成。由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肥和腹内斜 肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。背阔肌：是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌。由胸背神经支配。血液供应主要来自胸背动脉和节段性的肋间后动脉和腰动脉的分支，可以肩胛线为 界，线的外侧由胸背动脉分支供血，线的内侧由节段性动脉供血。,第76页，共108页。,斜方脱：是位于项区和胸背区上部的扁肌，宽大且血供丰富。由副神经支配。血液供应主要来自颈浅动脉和肩胛背动脉，其次来自枕动脉和节段性的肋间后动脉。此肌可供作肌瓣或肌皮瓣移植。,在斜方肌的外下方，肩胛骨下角的内侧有一肌间隙，称听诊三角或肩胛旁三角。其内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔 肌上缘，三角的底为薄层脂肪组织、筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。当肩胛骨向前外移位时，该三角范围扩大。夹肌和半棘肌 位于斜方肌深面。半棘肌在颈椎棘突两侧。夹肌在半棘肌的后外方。两肌上部深面为枕下三角。,第77页，共108页。,枕下三角,第78页，共108页。,枕下三角：位于枕下、项区上部深层，是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为寰枕后膜和寰 椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，继穿 寰枕后膜入椎管，再经枕骨大孔入颅。头部过份旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。枕下神经为第1颈神经后支，在椎动脉与寰椎后弓间穿出，行经枕下三角，支配 枕下肌。,第79页，共108页。,腰上、下三角,第80页，共108页。,竖脊肌：为背肌中最长的肌，纵列于脊柱全部棘突两侧。起自骶骨背面，向上至枕骨和颞骨。由脊神经后支支配。在腰区该肌两侧有腰上三角和腰下三角。腰上三角：位于背阔肌深面，第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。有时由于下后锯肌在12肋的附着处 与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成一不等四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有三条与第12肋平行排 列的神经。自上而下为助下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌，肾手术腹膜外入路必经此三角，当切开此腱膜时应注意保护上述三神 经。第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术野常切断腰肋韧带，将第12肋上提，此时需注意保护胸膜，以免损伤引起气胸。肾周围脓肿时可在此切开引流。腰上三 角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。,第81页，共108页。,腰下三角：位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一 薄弱区，亦可形成腰疝。在右侧，三角前方与阑尾、盲肠相对应，故盲肠后位深部阑尾炎时，此三角区有明显压痛。腰区深部脓肿可经三角出现于皮下。,第82页，共108页。,深部的血管、神经,（一）动脉,项区主要由枕动脉、颈浅动脉，肩胛背动脉和椎动脉等供血。胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉供血。腰区由腰动脉和肋下动脉供血。骶尾区由臀上、下动脉等供血。,第83页，共108页。,1枕动脉起自颈外动脉，向后上经颞骨乳突内面进入项区，在夹肌深面、半棘肌外侧缘处越过枕下三角分出数支。本干继续向上至上项线高度穿斜方肌浅出，与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与推动脉、肩牌背动脉等分支吻合，形成动脉网。2肩胛背动脉起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方至肩胛提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称颈横动脉，颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。,第84页，共108页。,3椎动脉起自锁骨下动脉第l段，沿前斜角肌内侧上行，穿第61颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。按其行程分为四段，第一段自起始处至穿第6颈椎横突孔以前；第二段穿经上6个颈椎横突孔；第三段经枕下三角入颅；第四段为颅内段。当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。椎动脉周围有静脉丛，向下汇成椎静脉。,第85页，共108页。,（二）静脉,脊柱区的深部静脉与动脉伴行。项区的静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。胸背区者经肋间后静脉汇入奇静脉，部分汇入锁骨下静脉或腋静脉。腰区者经腰静脉汇入下腔静脉。骶尾区者经臀区的静脉汇入髂内静脉。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。,第86页，共108页。,（三）神经,脊柱区的神经主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩肿背神经。1脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支和外侧支。颈神经后支分布至项区皮肤和深层肌；胸神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支分布至腰区、臀区皮肤和深层肌；骶、尾神经后支分布至骶骨背面和臀区皮肤。脊神经后支呈明显的节段性分布，手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。,第87页，共108页。,2副神经自胸锁乳突肌后缘中、上13交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、下13交点处深面进入该肌。3胸背神经起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。4肩胛背神经起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。,第88页，共108页。,脊柱,第89页，共108页。,（一）各剖椎骨的形态特点,椎骨由椎体、椎弓和椎弓发出的7个突起所组成。椎体与椎弓围成椎孔，各椎骨的椎孔共同连成椎管。椎弓包括椎弓板和椎弓根，相邻椎弓根的椎上、下切迹围成椎间孔，有脊神经和血管通过。由于各部椎骨所在部位不同，其承受压力、运动情况以及周围结构的差异，因而各部椎骨有一定的特征。,第90页，共108页。,1颈椎椎体小，上、下面均呈鞍状，第37颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩；下面侧缘的相应部位有斜坡样的唇缘，两者参与组成钩椎关节。椎体钩的作用是限制上一椎体向两侧移位，增加 椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外后方脱出。椎体钩前方为颈长肌，外侧为椎动、静脉及周围的交感神经丛，后外侧部参与构成椎间孔前壁，有颈神经和根血管通过。横突根部有横突孔，孔内有椎动、静脉和交感神经丛。横突末端分为横突前、后结节，,第91页，共108页。,第6颈椎前结节前方有颈总动脉，结节间有脊神经通过。前结节是肋骨的遗 迹，有时第7颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可伸达斜角肌间隙或第1肋上面，压迫臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉。关节突的关节面几呈水平位，受斜向或横向暴力时易脱位。相邻椎弓根的上、下切迹围成椎间孔，是骨性管道，其前内侧壁为椎体钩、椎间盘和椎体的下部，后外侧壁为椎间关节。颈椎的椎体钩、横突和关节突构成一复合体，有脊神经和椎动脉等在此通过。,第92页，共108页。,复合体的任何组成结构的病变均可压迫神经和血管。第1颈椎又称寰椎，由前、后弓和侧块组成，无椎体、棘突和关节突。后弓上面近侧块处有椎动脉沟，椎动脉和枕下神经自此经过。第2颈椎又称枢椎，其椎体向上伸出齿突。头颈部的旋转活动，主要是在寰椎与齿突之间。如旋转活动受限，提示病变。可能在寰椎与枢椎齿突。枢椎棘突最大最坚固，常作为定位标志。2胸推椎体两侧和横突末端有肋凹，棘突长，斜向后下，关节突的关节面近额状位，易发生骨折而不易脱位。,第93页，共108页。,3腰椎椎体大，脊柱结核常发生在此处，病变形成的脓肿可向周围蔓延。关节突的关节面从额状位逐渐演变为矢状位。上关节突后缘有一突起，称乳突。横突根部后下方的突起，称副突，副突与乳突间张有上关节突副突韧带，韧带深面有腰神经后内侧支通过，该处的韧带肥厚或骨质增生，均可压迫神经。第3腰椎横突最长，有较多的肌附着，穿行于肌筋膜的腰神经后外侧支，可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛，即第3腰椎横突综合征。棘突宽，呈矢状位后伸。相邻两棘突间距较宽，第35腰椎棘突间是腰椎穿刺或麻醉的进针部位。,第94页，共108页。,4骶骨由5个骶椎融合而成。有时第1、2骶椎间不骨化融合，则第1骶椎似为第6腰椎，称第1骶椎腰椎化；有时第1骶椎与第5腰椎骨化融合，称腰椎骶化。上述 两种情况常可刺激坐骨神经根而致腰腿痛。骶骨的内腔称骶管，是椎管之一部，向下终于骶管裂孔，是椎管的下口，背面覆以骶尾背侧韧带。裂孔下部两侧有第5骶椎下关节突形成的骶角，体表易于触及，是骶管裂孔的定位标志。骶正中嵴两 侧有四对骶后孔，分别有第l4骶神经后支穿过，可经这些孔作骶神经阻滞麻醉。既管裂孔的体表定位：除以骶角作为标志外，还可用下述方法进行定位，即以左、右髂 后上棘分别定为A和B点，左、右坐骨结节定为C和D点，AD线与BC线的交点处，为骶管裂孔的定位点。5尾骨由4个尾椎合成。,第95页，共108页。,（二）椎骨间的连结,1椎体间的连结椎体借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连。前纵韧带：位于椎体和椎间盘前方，上自枕骨基底部，下至第1、2骶椎，宽而坚韧，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，有防止椎间盘向前突出和限 制脊柱过度后伸的作用。后纵韧带：位于椎体和椎间盘后方，上自枢椎，下至骶骨，窄细而坚韧，尤以腰段者为窄，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，而与椎体连结疏松。有防止椎间盘向后突出和限制脊柱过度前屈的作用。由于此韧带窄细，椎间盘的后外侧部相对较为薄弱，是椎间盘突出的好发部位。有时后纵韧带可骨化肥厚，向后压迫脊髓。,第96页，共108页。,椎间盘：位于相邻两椎体间，共23个，自第2颈椎向下至第1骶椎。第2颈椎体与齿突骨化愈合，偶有椎间盘的遗迹，X线片上呈透明线状，应与骨折相 鉴别。椎间盘由髓核、纤维环和上、下软骨板构成。上、下软骨板紧贴于椎体上、下面；纤维环为围绕于髓核周围的纤维软骨，其前份较厚，后外侧份较薄；髓核呈胶状，位于纤维环的中央偏后。椎间盘富于弹性，可缓外力对脊柱和颅的震动。,第97页，共108页。,钩椎关节：又称关节，由第37颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成。钩椎关节是否一个真正的滑膜关节尚存在不同的看法，但近年来的观察多数学者认为不是恒定的典型滑膜关节，5岁以后随着颈段脊柱的运动而逐渐形成，是由直接连结向 间接连结分化的结果。钩椎关节的重要毗邻：后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；外侧有椎动静脉和交感神经丛。随年龄增长，椎体钩常出现骨质增生，可能压迫脊神经或椎血管。,第98页，共108页。,椎管,第99页，共108页。,第100页，共108页。,（一）椎管,椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。1椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶椎 的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。,第101页，共108页。,2椎管腔的形态在横断面观，各段椎管的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，横径长；胸段大致呈圆形；腰段上、中部呈三角 形，下部呈三叶形；骶段呈扁三角形。椎管以第46胸椎最为狭小，颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小。,第102页，共108页。,（二）脊髓被膜和脊膜腔,椎管内容有脊髓及其被膜等结构。脊髓上端平枕骨大孔连于脑，下端终于第1腰椎下缘，向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬 脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。1被膜（l）硬脊膜：由致密结缔组织构成，厚而坚韧，形成一长筒状的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相续，向下在平第2骶椎高度形成一盲端，并借终丝附于 尾骨。硬脊膜囊内有脊髓和31对脊神经根，每对脊神经根穿硬脊膜囊时被包被形成神经外膜，并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连，起固定作用。,第103页，共108页。,（2）脊髓蛛网膜：薄而半透明，向上与脑蛛网膜相续，向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连。（3）软脊膜：柔软并富于血管，与脊髓表面紧密相贴。在前正中裂和后正中沟处有纤维素或膜与脊髓相连，分别称为软脊膜前纤维索和后纤维隔。在脊髓两侧，软脊膜增厚并向外突，形成齿状 韧带。齿状动带：为软脊膜向两侧伸出的三角形结构。额状位，介于前、后根之间。其外侧缘形成一三角形齿尖，齿尖伸向外侧推顶脊髓蛛网膜而与硬脊膜相连。齿状韧带的附着部位不一，在颈段位于上下两神经根穿硬脊膜间，胸部以下则 不很规则。据统计，齿状韧带每侧有1522个。最上一对在第1颈神经根附近；最下一对可变动在第11胸神经至第2腰神经根之间，其附着处的下方常恒定地发出一细小的结缔组织纤维索，长128132cm，经 后根前方向下止于第1腰神经穿硬脊膜处的附近，据此可作为辨认第1腰神经的标志。齿状韧带有维持脊髓正常位置的作用。,第104页，共108页。,2脊膜腔（1）硬膜外腔：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，呈负压。此腔上端起自枕骨大孔高 度，下端终于骶管裂孔，由于硬脊膜附于枕骨大孔边缘，故此腔不通颅内。临床硬膜外麻醉即将药物注入此腔，以阻滞脊神经根。刺针穿入腔后因负压而有抽空感，这与穿入蛛网膜 下腔时，有脑脊液流出并呈正压的情况不同。硬膜外腔被脊神经根划分为前、后二腔。,第105页，共108页。,前腔窄小，后腔较大，内有脂肪、静脉丛和脊神经根等结构。在中线上，前腔有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带，后腔有纤维隔连 于椎弓板与硬脊膜后面。这些结构以颈段和上胸段出现率高，且较致密，是导致硬膜外麻醉出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。骶段硬膜外腔上大下小，前宽后窄，硬脊膜紧靠椎管后壁，间距为0l015cm，骶管 麻醉时应注意刺针的角度。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细，裹以终丝，其前、后方有纤维索把它连于骶管前、后壁上，结合较紧，似有中隔作用，且腔内充满脂肪，这可能是骶管麻醉 亦会出现单侧麻醉的因素。,第106页，共108页。,骶管内骶神经根列于硬膜外腔内，外包以硬脊膜延伸的神经鞘。第l3骶神经鞘较厚，周围脂肪较多，这可能是骶神经麻醉不全的因素。骶管裂孔至终池下端的距离平均为 57cm。椎静脉丛：按部位分为椎内静脉丛和椎外静脉丛。,椎内静脉丛密布于硬膜外腔内，上自枕骨大孔，下达骶骨尖端，贯穿椎管全长。椎外静脉丛位于脊柱外面，椎体前方、椎弓及其突起 的后方，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，汇入椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内的枕窦、乙状窦等交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合，因此，椎静脉丛是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。当盆、腹、胸腔等部位的器官发生感染、肿瘤或寄生虫病时，可经椎静脉丛侵入颅内或其它远位器官。,第107页，共108页。,感谢！再见！,第108页，共108页。,