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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/5/31,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,王翠兰山东大学齐鲁医院,指南指出：,改善脑血液循环是,AIS,的首要任务,溶栓治疗,抗血小板,抗凝治疗,降纤治疗,扩容和扩张血管治疗,外科和血管内介入治疗,中华神经科杂志.;43(2):146-152.,/5/31,2,溶栓前后血压应控制在185110 mm Hg以下(级推荐，B级证据)；,(Editorial),N Engl J Med,;40:2761-2768.,，（）：-,;43(2):146-152.,虽然如同任何将可能带来较高风险的治疗一样,必须明确患者对溶栓治疗的知情权；,对于仔细选择的患者,Merci、Penumbra 系统、Solitaire FR 和Trevo 取栓器可以单用或与药物溶栓联用以使血管再通。,7,或者PT 异常增高超出实验室正常标准,应该停止治疗。,动脉溶栓治疗的最强证据是在发病6 h内使用溶栓药治疗大脑中动脉闭塞,指南指出：改善脑血液循环是AIS的首要任务,;40:3552-3556.,：年脑梗死IV rtPA 4%,急性期IV溶栓适应证Stroke,(3):18,建议在权衡潜在增加的风险和预期获益之后,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓：,神经系统症状轻微或快速自发缓解；,妊娠；,痫性发作后遗留神经功能缺损；,最近,3,个月内心肌梗死；,近,3,周内胃肠或泌尿系统出血,;,近,2,周内大的外科手术或严重创伤,/5/31,9,IV,溶栓禁忌症,年龄上限为,80,岁；,正在使用抗凝药物；,NIHSS,大于,25,；,兼有症状性脑卒中和糖尿病病史者。,脑,CT,显示早期脑梗死改变,(,不仅指低密度改变,还包括其它改变,),大于,1/3,大脑中动脉分布区,/5/31,10,IV,溶栓流程,在使用IV溶栓治疗之前,只有血糖的测定是必须的。,近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者,静脉溶栓治疗可开始于凝血试验结果获得前；但若INR 1.7,或者PT 异常增高超出实验室正常标准,应该停止治疗。,无血小板减少症病史的患者,静脉溶栓治疗可开始于血小板计数结果获得前；但若血小板计数 100000/mm3,应该停止治疗。,虽然如同任何将可能带来较高风险的治疗一样,必须明确患者对溶栓治疗的知情权；但在许多情况下,由于患者不能胜任且无合法授权代理人,无法得到知情同意。当卒中患者缺乏能力且在治疗窗内无法得到替代形式的知情同意时,FDA、卫生部及世界医学协会均支持使用阿替普酶(rtPA)静脉溶栓治疗。这完全符合伦理要求和法律规定。,/5/31,11,急性缺血性卒中的静脉,rtPA,治疗方案,/5/31,12,中国专家共识（）中华内科杂志，51（12）：1006-19,1,疑似,AIS,患者发病,4.5 h,内，对适应证患者推荐基于临床和平扫,CT,选择患者的静脉,rtPA,溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小,(I,级推荐，,A,级证据,),。,2,年龄,80,岁，具有溶栓适应证的,AIS,患者，静脉,rtPA,溶栓依然获益,(,级推荐，,B,级证据,),。,3,符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉,rtPA,溶栓,(,级推荐，,B,级证据,),；发病时口服抗凝剂，且,INR25,分，或影像学显示早期大面积脑梗死证据,),溶栓需谨慎,(III,级推荐，,c,级证据,),；急性基底动脉闭塞溶栓时间窗可以适当延长，且可不受,NIHSS,评分限制，除考虑动脉溶栓外可直接考虑静脉,rtPA,溶栓,(,级推荐，,D,级证据,),。,/5/31,13,4基于多模式影像学技术扩大时问窗9 h)的rtPA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究(级推荐，D级证据)。,5静脉rtPA溶栓的推荐剂量为09 mgkg，最大剂量为90 mg，其中总量的101 min内静脉推注，剩余的90以输液泵静点，持续1 h以上滴完(I级推荐，A级证据)。,6溶栓患者应控制高血压和高血糖。溶栓前后血压应控制在185110 mm Hg以下(级推荐，B级证据)；血糖控制目标应遵循急性缺血性卒中中国指南(版)(IV级推荐，D级证据)。,/5/31,14,7,rtPA,静脉溶栓后的颅内出血转换的干预：溶栓后,24 h,内症状加重，应首先通过影像学确定有无,sICH(I,级推荐，,A,级证据,),。影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后,24 h,常规启动并维持抗血小板治疗,(I,级推荐，,A,级证据,),；对于,slCH,，或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿,(,级推荐，,D,级证据,),。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预,(,级推荐，,D,级证据,),。,/5/31,15,8,rt,PA,静脉溶栓应在有条件的医院、经规范培训的专科医师按照指南进行,(,级推荐，,B,级证据,),。,9,建议加强公众健康教育，整合院前急救体系，鼓励患者或市民使用“,120”,急救系统，鼓励患者及急救人员使用简易卒中筛查量表，减少院前延误；医疗中心应建立院内卒中规范急诊管理体系，对于时间窗内到达医院的患者，启动基于临床和平扫,CT,选择病人的静脉,rtPA,溶栓，避免其他盲目检查，尽量缩短获得基本检验和,CT,结果的时间，最终尽可能使,DNT60 rain(III,级推荐，,c,级证据,),。,/5/31,16,rt-PA,溶栓治疗现状不尽如人意,溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用。,中国：国家卒中登记（2007-年）脑梗死患者静脉溶栓比例1.6%,Wang Y，et al.Stroke ;42:1658-1664,：年脑梗死IV rtPA 4%,Fonarow GC,et al.Circulation，;123:750-758,对于颅内颈内动脉、大脑中动脉等大血管闭塞引发的急性缺血性卒中，静脉溶栓效果较差，血管再通率较低而出血风险较高,，（）：-,，（）：-,.,.,/5/31,17,Recanalization rates within 24 hours after the administration of,intravenous tissue plasminogen activator(t-PA),are low when the occlusion involves a large intracranial artery,rates of 14%for internalcarotid arteries,55%for middle cerebral arteries.,These low rates have prompted the use of endovascular therapies to improve recanalization rates.,/5/31,18,即便经溶栓治疗，,半数以上患者血管并未再通,Stroke.2007;38:967-973.,一项荟萃分析发现，,急性脑梗死中患者自发性再通率为，静脉溶栓为,(,rates of 14%for internalcarotid arteries;55%for middle cerebral arteries),，动脉溶栓为,63.20%,/5/31,19,血管内治疗,(endovascular therapies),20,世纪,50,年代，,Sussman,和,Fitch,第一次提出了,IA(intra arterial thrombolysis),。,Sussman BJ,et al.,J Am Med Assoc,1958;167:1705-1709,20,世纪,90,年代，大量的关于溶栓的前瞻性研究，促成了,21,世纪早期若干个（关于动脉溶栓）的,META,分析。,Lisboa RC,et al.,Stroke.2002;33:,2866-2871.,与肝素抗凝治疗相比，,IA,溶栓治疗的效果更好,(MCA,68%VS18%),，但是同时自发性颅内出血（,SICH,）的发生率也提高。,PROACT I,和,II,的前瞻性随机对照试验进一步证实,(1999,年）,虽然其风险,/,获益比率与,NINDS,试验的接近，,FDA,并没有批准,IA,用于急性卒中的治疗,JAMA 1999;282:2003-11,/5/31,20,血管内治疗,国立卫生研究院卒中量表（）分的患者中，血管内治疗的效果优于静脉溶栓,，（）：-,对于静脉rtPA溶栓失败或可能失败、不适合静脉rtPA溶栓和(或)存在大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，可考虑使用动脉内溶栓药物或机械取栓装置进行血管内治疗,在为时1 h的溶栓药静脉输注结束后，应对静脉rtPA溶栓无效进行评估,/5/31,21,IA Thrombolysis国际脑血管病杂志，20（12）：905-912,动脉内药物溶栓可作为经过选择的发病时间,25,分的患者通常被静脉,rtPA,试验排除在外，但血管内治疗可能有效，尤其是对于后循环卒中患者,血管内治疗前的,NIHSS,评分高与临床转归不良相关,/5/31,37,指南指出：改善脑血液循环是AIS的首要任务,：年脑梗死IV rtPA 4%,溶栓前后血压应控制在185110 mm Hg以下(级推荐，B级证据)；,近2 周内大的外科手术或严重创伤,急性基底动脉闭塞溶栓时间窗可以适当延长，且可不受NIHSS评分限制，除考虑动脉溶栓外可直接考虑静脉rtPA溶栓(级推荐，D级证据)。,问题：高的再通率和低的功能康复之间的不一致提示选择合适的病人和介入技术的重要性。,AJNR Am J Neuroradiol.,血糖控制目标应遵循急性缺血性卒中中国指南(版)(IV级推荐，D级证据)。,血管内取栓 The Mechanical Embolus Removal,血管内取栓 The Mechanical Embolus Removal,Recanalization rates within 24 hours after the administration of intravenous tissue plasminogen activator(t-PA)are low when the occlusion involves a large intracranial artery,Levy EI,et al.,5 h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小(I级推荐，A级证据)。,血流的恢复并不意味着患者神经功能的康复，与诸多因素相关,对于前循环卒中，使用动脉内药物溶栓和机械血运重建装置进行的试验通常分别要求在发病后6 h或8 h开始治疗,CEBM4级推荐，B级证据)。,55%for middle cerebral arteries.,大血管的闭塞（如M1、颈动脉、基底动脉）死亡率高，静脉溶栓治疗效果差,2.,时间,对于前循环卒中，使用动脉内药物溶栓和机械血运重建装置进行的试验通常分别要求在发病后,6 h,或,8 h,开始治疗,动脉溶栓治疗的最强证据是在发病,6 h,内使用溶栓药治疗大脑中动脉闭塞,椎基底动脉闭塞患者的治疗时间窗更长，有时甚至可延长至发病后,24,48 h,/5/31,38,3.,影像学检查,在静脉或动脉血运重建治疗急性缺血性卒中的随机试验中，非增强,cT,扫描是选择患者的一个基本手段,基于非增强,cT,扫描的血管内治疗的绝对禁忌证与静脉溶栓治疗相似，包括急性颅内出血或已形成明显的梗死,非增强,cT,扫描的梗死面积可用阿尔伯塔卒中项目早期,cT,评,(AIberta Stroke Programme Early CT Score,ASPECTs),进行定量,大面积梗死,(ASPECTS,评分,1,7,、血小板计数,4,分或在治疗,36 h,内死亡的脑实质血肿,型或蛛网膜下腔出血,型脑实质血肿是指超过梗死区,30,且有明显占位效应的血肿,/5/31,42,总结,根据血管闭塞原因和血管条件，采用个体化治疗策略，提高患者预后的良好率,在溶栓时间窗（,.,）内，首选采用,IV,t,溶栓,IV,溶栓无效的或经影像学评估筛选出的大血管闭塞，采用机械取栓是合理的,在有,IV,溶栓禁忌证的缺血性卒中急性期中，选择血管内介入治疗，包括,IA,溶栓和机械取栓,时间就是大脑，从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局就越好,/5/31,43,谢谢！,/5/31,44,感谢观看,