民勤县协和医院骨关节炎诊治指南.ppt

Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,*,骨关节炎（,OA,）危害严重,WHO,统计，目前全球人口,10%,的医疗问题源于,OA,骨关节炎是中老年人群中,最常见的,关节疾病,60,岁 患病率高达,50%,75,岁 患病率高达,80%,致残率高达,53%,OA,已成为老年人致残头号杀手！,中国越来越重视,OA,的诊治,2001.4.10,北京成立,“,卫生部关节炎防治教育计划,”,基金,专家起草,骨关节炎诊治指南（草案）,为关节炎诊治提供了规范化指导,2001.10.12,卫生部举办了,“,世界关节炎日,”,宣传活动,2002.10.10,中国政府签署加入,“,骨与关节十年,”,骨关节炎诊治指南,修订背景,时势所需,2002,年,骨关节炎诊治指南,（草案）,制定至今已,5,年,学科发展,OA,发病机制认识深入，,治疗方法改进，内容亟待更新,修改原则,以,2002,年,骨关节炎诊治指南,为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状,简单明了重点放在“诊”和“治”上,让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握,学术性指导意见,实施时须根据患者具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明,一、骨关节炎（,OA,）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病,病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力,中老年多发，女性多于男性,二、骨关节炎分类与病因,原发性骨关节炎,多发生于中老年 病因不明,与遗传和体质及环境因素有一定关系,继发性骨关节炎,多发生于中青年,多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反,复的积累性劳损或先天疾病,骨关节炎（,OA,）病因,原发性,OA,：,病因不明,易患因素：,年龄,55,岁 多发,性别,肥胖,遗传基因（,Heberden,结节）,性激素,环境,继发性,OA,先天性发育异常,关节内骨折，半月板破裂,肢体力线异常（先天、后天）,感染性关节炎后继发,骨坏死后继发,三、症状和体征,关节疼痛及压痛,初期轻,/,中度间断性隐痛,晚期出现持续性疼痛或夜间痛,关节局部有压痛,伴关节肿胀时尤为明显,关节僵硬,晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重,常几至十几分钟,30 min,关节肿大,手部关节可出现,Heberden,结节和,Bouchard,结节,部分膝关节也会造成关节肿大,骨摩擦音（感）,多见于膝关节,关节无力、活动障碍,行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,手 骨 关 节 炎,指间关节远近段膨大,膝,内,翻,膝,外,翻,畸 形,四、实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等,一般在正常范围,伴有滑膜炎,C,反应蛋白,(CRP),和血细胞沉降率,(ESR),可轻度升高,继发性,OA,患者,原发病的实验室检查出现异常,五、,X,线检查,非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和（或）囊性变,关节边缘增生和骨赘形成,或伴不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,六、,OA,的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为,OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估,（,1,）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）,（,2,）视觉模拟量表,VAS,（,0,10,）,（,3,）功能评估：,WOMAC,AIMS,合并疾病：,肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险,心血管风险,OA,的治疗,评估指标,医生临床思维的训练和掌握诊治方法,膝关节,OA,诊断标准,1,近,1,个月内反复膝关节疼痛,2,X,线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,3,关节液（至少,2,次）清亮、黏稠，,WBC2000,个,/ml,4,中老年患者（,40,岁）,5,晨僵,30 min,6,活动时有骨摩擦音（感）,符合,1+2,条或,1+3+5+6,条或,1+4+5+6,条 诊断膝关节,OA,掌握和应用,髋关节,OA,诊断标准,1,近,1,个月反复髋关节疼痛,2,红细胞沉降率,20 mm/h,3,X,线片示骨赘形成，髋臼缘增生,4,X,线片示髋关节间隙变窄,满足,1+2+3,条或,1+3+4,条 诊断髋骨关节炎,掌握和应用,七、治疗,减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗,治疗应个体化,结合病人自身情况 选择合适治疗方案,如,年龄 性别 体重 危险因素,病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛,改善功能,使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,非药物治疗,强调：患者教育,物理治疗,活动辅助方法,改变负重力线,自我行为疗法,减肥,有氧锻炼,关节功能训练,物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动,如爬楼梯 爬山,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车,游泳,散步,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练,关节在非负重位下屈伸活动,保持关节最大活动度,肌力训练,髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗,水疗,超声波,针灸,按摩,牵引,经皮神经电刺激（,TENS,）,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖,拐杖,助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗,全身药物治疗,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,其他止痛剂,关节腔注射,改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效,选择药物治疗,NSAIDs,乳胶剂、膏剂、贴剂,非,NSAIDs,擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛,中重度疼痛局部药物与口服,NSAIDs,联合使用,不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节,OA,采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险,根据患者个体情况 剂量个体化,尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用,用药,3,个月 根据病情检查血 大便常规,大便潜血及肝肾功能,强调,首选,对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过,4000mg,全身镇痛药物用药方法,对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病,风险后 参阅说明 可用,NSAIDs,胃肠道不良反应的危险性较高者,可选用,非选择性,NSAIDs+H,2,受体拮抗剂,/,质子泵抑制剂,/,米索前列醇等胃黏膜保护剂,选择性,COX-2,抑制剂,NSAIDs,类药物,非选择性,NSAIDs,抑制,COX-2,发挥抗炎作用,抑制,COX-1,引发不良反应,增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P et al.J,Rheumatol,.1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1,(,基础酶,),COX-2,(,诱导酶,),胃肠道,肾脏,血小板,炎症部位,巨噬细胞,滑液纤维细胞,非选择,NSAIDs,抑制剂,选择性,COX-2,抑制剂,选择性抑制,COX-2,发挥抗炎作用,心肾不良反应风险,减少,GI,不良反应,NSAIDs,治疗危险因素评估,NSAIDs,包括非选择性,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂。口服,NSAIDs,抗炎镇痛药物的疗,效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅,药物说明书并评估,NSAIDs,的危险因素,附表：,NSAIDs,治疗的危险因素,NSAIDs,治疗,上消化道危险因素的评估（高危）,1,高龄（年龄,65,岁）,2,长期应用,3,口服糖皮质激素,4,上消化道溃疡、出血病史,5,使用抗凝药,6,酗酒史,NSAIDs,治疗,心脑肾,危险因素的评估,（高危）,1,高龄（年龄,65,岁）,2,脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺,血发作）,3,心血管病史,4,肾脏病史,5,同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂,6,冠脉搭桥术围手术期（禁用,NSAIDs,）,NSAIDs,无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多,阿片类镇痛剂,对乙酰氨基酚复方制剂,透明质酸钠,口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏,弹性补充剂,糖皮质激素,对,NSAIDs,药物治疗,46,周无效的严重,OA,或不能耐受,NSAIDs,药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔,内注射糖皮质激素,若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用，一般每年最多不超过,3,4,次,关节腔注射,改善病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用,氨基葡萄糖,鳄梨大豆未皂化物,（,avocado soybean,unsaponifiables,ASU,）,多西环素等,一定程度上可延缓病程 改善患者症状,治疗目的,进一步协助诊断,减轻或消除疼痛,防止或矫正畸形,防止关节破坏进一步加重,改善关节功能,综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术,关节清理术,截骨术,关节融合术,关节成形术（人工关节置换术）,外科治疗,关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。,对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。,截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥,胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关,节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。,膝内翻胫骨近端截骨,关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，,X,线证实关节损坏明显者，原发性骨关节,炎年龄相对较大的患者。,指 南,参考国际“指南”的优点,广泛征求国内专家的意见,凝集多学科专家的智慧,为骨科医师提供规范化指导,推动骨科事业发展,更好地为病人服务,欢迎多提供宝贵意见！,谢 谢,