糖尿病低血糖症.ppt

糖尿病,低血糖,症,低血糖诊断标准,对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步,当血糖小于2.8,mmol,/L，,可诊断为低血糖症,一般患者发生低血糖时出现低血糖（,Whipple）,三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻,胰岛素使用不当或过量,口服降糖药使用不当或过量,食物摄入不足,过量运动(时间过长、突然),肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低,糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时,饮酒过量,肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,药源性低血糖事件,胰岛素水平过高,胰岛素敏感性增强,食物摄入量过少,其它原因,药物剂量过高,胰岛素生物,利用度升高,患者、医生、药剂师错误与患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖),忘记进餐、延误进餐或者进食量过少,节食,神经性厌食,呕吐，包括胃轻瘫,哺乳,饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖),加速吸收运动,胰岛素注射到腹部,动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少),胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23),肾功能衰竭(降低胰岛素清除),蜜月期,(,细胞功能部分恢复,),拮抗激素不足,阿狄森病,垂体功能低下,甲状腺功能低下,体重下降,体育运动,产后,月经期变异,运动,即刻：加速吸收,晚期：消耗肌肉糖原,酒精(抑制肝糖产生),药物,加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物),阻断拮抗激素分泌(非选择性,阻滞剂),急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖,使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运,产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,血糖水平及生理应答反应(1),血糖水平降低至,4.6,mmol/l,时,胰岛素分泌受抑制,血糖水平在,3.8,mmol/l,时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放,血糖水平在,3.0,mmol/l,时，开始出现低血糖症状,血糖水平低于2.8,mmol/l,时，患者出现进行性认知能力下降,血糖低于1.0,mmol/l,时，患者出现昏迷,血糖水平及生理应答反应(2),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0,静,脉血糖水平(,mmol,/L),抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmo/L,拮抗激素分泌,胰高血糖素,肾上腺素,3.8mmo/L,开始出现低血糖症状,自主神经症状,3.2-,2.8mmol/L,神经生理功能异常,唤醒障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能异常:不能完成复杂任务,2.8mmol/L,脑电图开始发生变化,2,.,.,0mmol/L,严重的低血糖,患者发生意识障碍、惊厥及昏迷,1.5mmol/L,低血糖时拮抗激素和交感神经反应,低血糖,A,细胞,下丘脑,垂体,+,胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素,ACTH,交感神经神经递质产生增多,+,葡萄糖异生,糖原分解,肾上腺素+交感神经活性,抑制胰岛素分泌,心输出量(,1,),肌肉血管舒张(,2,),皮肤及内脏血管收缩(,1,),升高血糖水平,血液分流到大,脑、肌肉及肝脏,胰腺,在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应,脂肪组织,甘油,三酯,脂肪分解,肾上腺素,生长激素,+,FFA,葡萄糖异生,糖原分解,糖原,胰高血糖素,肾上腺素,胰高血糖素,肾上腺素,+,+,肝脏,肾上腺素,糖,皮质激素,蛋白质,蛋白质分解,+,丙氨酸,乳酸,葡萄糖,葡萄糖分解,糖原,分解,糖原,肌肉,肾上腺素,+,丙氨酸,乳酸,肝脏葡萄糖输出,血糖水平,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括,神经源性（自主神经）症状,肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等,神经组织糖缺乏症状,神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0,mmol,/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐,低血糖及一些需要注意的问题(1),“,Somogyi,”,效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了,“,反弹,”,性高血糖,“,黎明现象,”,：患者血糖水平于早晨5：00-8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高,低血糖及一些需要注意的问题(2),低血糖及一些需要注意的问题(3),早期糖尿病性反应性低血糖,多见于2型糖尿病患者早期，,细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激,B,细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应,患者多超重或肥胖,治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重,无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖,低血糖及一些需要注意的问题(4),无意识性低血糖的产生机理,糖 尿 病,胰岛素治疗,胰高血糖素应答降低,严格的血糖控制,无意识性低血糖,低血糖症状消失,反复发作的严重低血糖,自主神经中枢,功能失常,拮抗反应功能降低,肾上腺素分泌应答降低,各种其他致,低血糖因素,低血糖的治疗,口服葡萄糖(20-30,g),口服蔗糖,进食物,患者有意识,静脉输注葡萄糖(如30-50,ml,50%,葡萄糖),1,mg,胰高糖素肌注或者皮,下注射,患者意识障碍,每15-20分钟检查一次血糖水平,确定低血糖恢复情况,静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素,未见恢复,了解发生低血糖的原因,对患者实施糖尿病教育,建议患者注意经常进行血糖监,测，以避免低血糖再次发生,低血糖恢复,胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效,如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效,磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素,磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长,注意,