强直性脊柱炎与骨质疏松.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,强直性脊柱炎与骨质疏松,高冠民,郑州大学一附,院,风湿免疫科,风湿病与骨质疏松,骨内科,:,是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括,弥漫性结缔组织病,及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,骨免疫学（,Osteoimmunology,）,：,2000,年,Arron,和,Choi,首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是骨质疏松发生和发展的重要方面,风湿病与骨质疏松联系越来越紧密,风湿骨质疏松学组的成立,是河南成长的标志,命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，免疫骨松组，风湿骨病组，*学会风湿学组？,人员组织的纠结：,不只是一种荣誉,而是一种担当和责任,风湿病与骨质疏松,类风湿、系统性红斑狼疮等结缔组织病与骨质疏松的论述已经非常之多,为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片,强直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略,典籍中怯于论述,研究证据极度缺乏,新的手段不断酝酿,内 容,强直性脊柱炎概述,骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症,必须重视骨质量的评价和骨质疏松的防治,强直性脊柱炎,（,AS),脊柱关节炎的原型,最常见的炎性关节炎,有效治疗手段较少,强直性脊柱炎的时代已经到来,脊柱关节炎,(,EULAR 2005,SpA),强直性脊柱炎是本组疾病的原型,反应性关节炎（,ReA,）,/Reiter,综合征（,RS,）,银屑病关节炎（,PsA,）,炎性肠病相关的关节炎（,IBDA,）,幼年发病的脊柱关节炎（,JSpA,）,分类未定的脊柱关节炎（,USpA,）,附着点炎,炎症,-,侵蚀,-,骨化,再侵蚀骨化,.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,常见症状,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛,(,情人踵,),，前胸痛,边沿和中间的骨化，可有间隙,炎症修复造成棘上韧带的骨化,诊断强直性脊柱炎的纽约标准,（1966年）,临床标准：,1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸,2.腰骶结合部或腰椎疼痛,3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度,2.5cm,肯定AS：,至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条,可能AS：,3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准,AS,RA,男女比例,3-5：1,1：4,家族史,明显,不明显,发病年龄,10-30岁,30-50岁,基因背景,HLA-B27,HLA-,DR4,自身抗体,(-),(+),病理,附着点炎,滑膜炎,关节炎,垂直型,水平型,关节受累,大关节、少关节不对称,小关节、多关节对称,脊柱,全部，上升性,颈椎，下行性,关节外表现,较少,较多,X线,骨强直，骶髂关节炎,侵蚀性关节炎,病情进展,慢，,总致残率:15205%严重致残,快，,总致残率,90%,治疗反应,NSAIDs,、,SAIDs,与 DMARDs,的反应不同,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,AS,发生骨松的概况,发生率,18.7%,到,62,%,男性更多见，随着病人年龄和患病时间而增加,Bessant R and Keat,AJ,Rheumatol.2002 Jul;29(7):1511-9,AS,骨折的发生率,AS,发生骨松的概况,桡骨和胫骨定量CT,不同部位骨松的发生风险,AS,骨折的特点,骨小梁、骨松质骨量减少比,皮质明显,中轴骨密度减少更,突出,双,凹性,骨折、骨,赘更,明显,附件,骨密度,正常,椎体,前沿的骨赘有骨折保护作用,全身,钙量减少而骨,密度假性增加,，骨赘形成前骨密度有减少趋势,AS,的骨折类型,椎体骨折的判断,AS,发生骨松的危险因素,活动,受限和活动减少,腰僵硬，易,跌倒,维生素,D,的缺乏,炎症和免疫异常,治疗药物的影响,AS,发生的骨折危险因素,AS,病人骨代谢指标的变化,骨密度和骨代谢指标的关系,早期病人椎体、桡骨,远端骨,密度和全身,骨密度均减低，去除骨赘因素，晚期亦如此,疾病活动性和骨密度无关而和骨代谢指标,有关,Rheumatology,-2001-Toussirot-882-8,ASAS/EULAR,关于,AS,的治疗无明显改变,Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.,教育指导,运动,物理治疗,康复治疗,患者协会,自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF,抑制剂,药物治疗,NSAIDs,：迅速控制症状,肾上腺皮质激素,改善病情药,生物制剂,AS,骨,结构,变化,不只是发生在骨边沿,骨量的丢失,急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点,其他治疗方法,阿米替,林，沙利度胺，新的药物,放射治疗,白细胞清除术,干细胞移植,外科治疗,脊柱矫正手术全髋关节置换(THR),椎体变形和,骨折,对骨松的忽视酿成恶果,Rheumatology 2008;47:355361,Sivera F,et al.Ann Rheum Dis 2014;73:328335,Ann Rheum Dis 2009;68:10861093,3e,才是真的循证医学,(Evidence,Expertise,Exchange),证据,evidence,没有骨松的证据，首先由专家发现问题才会有循证的结论,专家经验,expertise,事实必须认清，问题才会慢慢解决，,只有,专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚,交流,exchange,包括专家交流和病人的交流,高素质,临床医生,最佳证据,病人的参与,求新寻证,就医,科学决策,最佳诊疗效果,医学的目的是,给每一个病人目前最好最适合的治疗,用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地,(conscientiously),、明确地,(explicitly),和明哲地,(judiciously),运用现有的最佳证据。,骨质量的评价是,AS,治疗的重要方面,风湿病是最强调整体治疗观念的临床专业,跳出,具体器官和系统疾病的思维,习惯,活动性,评价,疾病严重程度的,评价,既往治疗效果及副作用的,评价,合并疾病及并发疾病的评价,剔除暴发户思维,当欧美国家高血压、高血脂、高血糖的发生在下降的时候，中国在突飞猛进,别人已经享用的，正是我们追求的，别人耻于的，正是我们体验的，别人已经绅士了，部分中国人还在流氓化,每一个中国人都觉得不做流氓就吃亏了，因为当欧美国家享受和谐的时候，中国正在被和谐,中国梦，我们在路上,心不近佛者不可为医,技不如仙者不可为医,做好人,看好病,炎症和疾病活动的控制有助于改善骨代谢，防治骨质疏松,去除原因，控制疾病,器官休养和功能支持,抗炎治疗改善骨代谢和骨松,要不要补钙,骨量和骨矿含量的减少是强直性脊柱炎的重要特点,大部分病人存在钙缺乏,骨赘是异常骨形成的结果。和补钙并不矛盾,不敢补钙,:,害怕骨赘，结石，血管病变,维生素,D,的意义,维生素,D3,维生素,D2,法能,罗盖全,维生素,D,的意义,双磷酸盐的应用,唑来膦酸盐，利塞膦酸盐，阿仑膦酸盐，伊班膦酸盐,Rheumatology 2003;42:10181020,奈立膦酸钠,双磷酸盐的应用,哪种双膦酸盐？,胃肠道安全性,合并用药，活动能力,非典型骨折风险,骨坏死,心脏并发症,静脉用药的优势：,伊班膦酸钠,唑来膦酸钠,强直性脊柱炎的时代已经到来,Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.,教育指导,运动,物理治疗,康复治疗,患者协会,自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF,抑制剂,窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？,在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累,Evidence-based medicine,should be based on science.,Clinicians must continue to value,clinical reasoning,if our aim is the best clinical care for all the individuals we treat,当一个实验结论超出了一个临床医生的理解，要么是你的知识需要更新了，要么是它的结论错了,大数据和云时代的临床医学,检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果,同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难,虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证,3e,的反思,风湿专家走到了前面,医学人文的回归，数学声音不再生硬,医学进展到大数据和分子生物学时代，需要更加科学化的临床思维,更加精准化和个体化的治疗,既有证的成分，又要科学的思维，学会辨病；更要有情的成分，学会移情,EULAR,最新推荐,无论类风湿还是强柱都强调患者与医生共同决定治疗方案,应考虑高度个体化、社会因素及医疗花费,背景：个体差异越来越大，研究证据严重不足，证据水平极为低下,评价,问题，解决问题,需要更加精准化的治疗,目前的状态,未来的趋势,潜在的风险,证据正在积累中,总 结,强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病,骨免疫学和代谢学是风湿医生的必修课,骨质量的评价和抗骨质疏松应该是,AS,的重要方面，也是最重要的循证,Thank you,