椎间盘源性腰痛的诊治研究.ppt

,*,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,椎间盘源性腰痛的诊治研究,潘兵,解放军,117,医院骨科,椎间盘源性腰痛,概念,发病机制,诊断标准,临床表现,治疗,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,椎间盘源性腰痛（,Discogenic,low back pain,），是椎间盘自身内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的不伴神经根性症状的腰痛。,-1970,年,Crock,提出,Crock【1】1,Crock HV,A reappraisal of,intervertebral,disc lesions J,Med J,Aust,1970,，,1(20),：,983-989,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗方案,1,、髓核退变纤维环的破裂,2,、盘内神经分布异常,3,、炎症因子的刺激,4,、盘内机械压力的改变,发病机制,临床表现,诊断标准,发病机制,临床表现,诊断标准,发病机制,临床表现,发病机制,临床表现,诊断标准,发病机制,临床表现,诊断标准,发病机制,临床表现,发病机制,临床表现,发病机制,诊断标准,临床表现,发病机制,诊断标准,临床表现,发病机制,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗方案,髓核退变纤维环的破裂,纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，与椎间盘源性腰痛联系紧密。,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗方案,盘内神经分布异常,在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组织和环壁痛觉神经纤维沿撕裂隙长入。且可深入到椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛。,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗方案,炎症因子的刺激,退变的椎间盘组织,炎性肉芽组织条带区,致痛性炎症递质,神经末梢,疼痛,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗方案,椎间盘机械压力的改变,Carragee,“,鞋内石子假说,”,：退变的纤维环或终板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当自身处于某些活动体位时，这些碎片可成为高负荷负重区，诱发急性腰痛。,【1】Carragee E,Tood,F.Discography:a review J.Spine J,2001,1(5):364-372.,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗方案,Services,1,、多有外伤史，如：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭转伤）,2,、吸烟,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,The Team,Contact Us,临床表现,发病机制,Services,1,、疼痛特点：,a,、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而加重。,b,、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型分布，站起或坐下时明显。,2,、体征：少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴性。运动、感觉和反射一般无异常。,临床表现,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,临床表现,治疗方案,发病机制,Services,诊断标准,临床表现,腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符。症状反复发作，病程在半年以上。,MRI,的,T2Wl,上病变椎间盘低信号，部分出现高信号区,(HIZ),。椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可进行关节突关节封闭排除。,诊断标准,（尚未统一）,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,治疗方案,影像学诊断方法,诊断标准,发病机制,Services,X,片,CTMRI,腰椎间盘造影术,CT,引导下椎间盘造影术（,CTD,）,临床表现,治疗方案,诊断标准,临床表现,治疗方案,诊断标准,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,X,片及,CT,1,、正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎间隙高度降低、骨赘形成。,2,、屈伸位片对诊断没有参考价值。,3,、腰椎,CT,显示正常，或间盘膨出，对诊断没有参考价值。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,MRI,影象,HIZ,现象黑间盘终板信号异常（,Modic,改变）椎间盘源性腰痛在,MRI,上可以是正常的，但相当少见。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,HIZ,现象,Aprill(1992,年,),首次提出,HIZ,的概念，特指出现于纤维环后外侧的高信号变化。表示为纤维环后部放射状裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织被强化。,【1】,Aprill,C,Bogduk,N.High intensity,zone:a,diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance,imagingJ.Br,J Radi2ol,1992,65:361-369,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,HIZ,的特异度和阳性预测值相对较高,Carragee【1】,等研究发现,HIZ,在下腰痛患者中出现率为,59,，远高于无症状对照组,(24,),。,Horton【2】,等研究表明,MRI,上单节段黑椎间盘结合,HIZ,改变诊断盘源性腰痛的特异度高为,95%,，不必行椎间盘造影。,Lei,等研究发现,HIZ,的敏感度及特异度分别为,27,和,87,。,【1】Carragee E,Tood,F.,Discography:a,reviewJ.Spine,J,2001,1(5):364-372.【2】Horton W,Daftar,T.Which,disc as visualized by MRI is actually a source of,painJ,Spine,1992,17:S164-171.,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,终板信号改变（,Modic,改变）,型：,T1,信号降低,T2,信号增加,相应的组织学变化为终板软骨的裂隙与软骨下骨髓的血管化,;,型：,T1,信号增加,T2,信号增加或不变,相应的组织学变化为软骨下骨髓缺血及脂肪替代,;,型：为,T1,、,T2,信号均降低,相应组织学变化为软骨下骨硬化。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Braithwaite,等对,26,个有终板信号变化的间盘进行造影检查,型中,5,例患者全部出现诱发痛,;,型中,18,例患者,16,例出现诱发痛,;,型中,3,例患者全部出现诱发痛,其阳性符合率,92.3%,。,Toyone,的研究也发现终板,T1,信号降低与腰痛密切相关,终板的信号变化与疼痛复制密切相关,如将间盘退变的信号降低与终板信号变化结合起来,可使,MRI,准确判断疼痛间盘的特异性从,79%,提高到,97%,。终板信号变化与,HIZ,的出现无关,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,黑间盘,Horton,把椎间盘,MRI,影像分为黑色、斑纹状和白色三类，把后纤维环分为平、膨出和破裂三种。黑,/,破裂的椎间盘在椎间盘造影术时是高度可能阳性的。如果一个黑髓核和纤维环撕裂在同一椎间盘水平，椎间盘造影术阳性的机率达,90100,。单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者，椎间盘造影术阳性的概率大约为,50,。慢性腰痛患者如,MRI,上全部正常信号，可排除盘源性腰痛。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,患者持续性腰痛,X,线片、,CT,正常,MRI,筛选。如果,MRI,全部正常信号可排除盘源性腰痛；单纯黑椎间盘且无,HIZ,现象的患者椎间盘造影才能确诊；如黑椎间盘加,HIZ,，阳性的椎间盘造影和椎间盘源性腰痛的机率非常高，酌情选择椎间盘造影。老年患者，,MRI,在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。相反年轻患者具有较高的阳性率。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,椎间盘造影术（,discography,）,椎间盘造影目前是公认的诊断椎间盘源性腰痛的金标准。北美脊柱外科协会执行委员会认为,【1】,诱发性椎间盘造影测试适用于椎间盘源性腰痛，是确诊椎间盘源性腰痛的唯一方法。,【1】Lumbar discography.Position statement from the North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee Spine,1995,；,20(1 8),：,20482059.,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,标准的椎间盘造影应包括,1,、充满对比剂的椎间盘的影像资料；,2,、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应的压力；,3,、患者在注射对比剂时主观感受；,4,、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。,其中最重要的是复制痛，包括疼痛的性质、部位,。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,达拉斯椎间盘造影评价系统,(,Dalas,discogram,description,，,DDD,),1,、静态结果，即造影图像，有造影后的,X,线片图像，还有造影后的,CT,图像即,CT,椎间盘造影（,CTD,）,2,、动态结果，即患者的反应。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,正常的椎间盘容量,1.22.5ml,。,Aprill,推荐使用,3ml,注射器作为标准，注射超过,3ml,及注射,1ml,没有阻力均为不正常的。说明纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,1.,一致性疼痛：腰痛的性质、程度、部位与平时完全一致。,2.,非一致性疼痛，腰痛的性质、程度、部位有一定差异。,3.,无痛其中,1,判定为阳性，,2,、,3,为阴性，而且相邻椎间盘无疼痛反应,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,本院骨科统计,对,50,例腰痛患者应用,MRI,及椎间盘造影进行术前检查,其中,39,例椎间盘造影阳性,MRI,均出现相应节段的黑间盘现象,二者符合率,100%;HIZ,现象的符合率,76.2%;,存在终板信号改变现象的符合率为,84.2%,。同时存在黑间盘、,HIZ,现象、终板信号改变现象与间盘造影阳性患者的符合率,93.75%,。,MRI,无信号异常的椎间盘无一出现造影阳性。,发病机制,临床表现,治疗方案,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,临床表现,诊断标准,治疗方案,发病机制,Services,诊断标准,治疗方案,腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。,大多数患者是不需要外科治疗的。（大部分急性腰痛发作不超过,2,周，仅,7,发展成慢性腰痛，仅,1/3,慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛）,Rhyne,椎间盘源性腰痛病人,5,年临床改善率,68,，,24,的患者病情恶化而失能。这些改善的患者平均年龄,45,岁，恶化的患者平均,33,岁。,手术仅适用于那些高度选择的，有强烈手术动机和没有心理障碍的患者。,椎间盘源性腰痛的治疗,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,教育患者改变不良的工作和生活习惯。避免久坐、久站、弯腰和抬重物等增加椎间盘压力的动作。,卧床休息、牵引、针灸、经皮电刺激、支具、生物反馈、药物治疗和按摩等。,椎间盘源性腰痛患者至少要进行,3,个月的非手术治疗，包括非类固醇抗炎药物、肌肉松弛剂和物理康复程序。,非手术治疗,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,1,、微创治疗,2,、开放手术治疗：融合手术、动力稳定装置、人工髓核置换术、人工椎间盘置换术,手术治疗,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,胶原酶溶核术、经皮电切吸术（,APLD,）,经皮激光椎间盘减压术（,Percutaneous,Laser Disk,DecompressionPLDD,）,椎间盘内电热疗法（,intradiscalelectrothermal,therapy,，,IDET,）,髓核成型术（,Nucleoplasty,）又称椎间盘射频消融术,椎间盘内亚甲蓝注射治疗,微创治疗,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,优点,术中失血量少,患者平均住院时间缩短,恢复活动时间缩短。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,经皮激光椎间盘减压术（,Percutaneous,Laser Disk Decompression PLDD,）,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,(1),降低盘内压，减低异常的应力刺激。,(2),消除前列腺素、白细胞介素等炎症因子，毁损窦椎神经痛觉末梢。,(3),激光的光生物学活性化反应。主要有温热效应、血管扩张作用、减少疼痛物质、提高免疫机能、自律神经正常化等，进而能消炎止痛，改善微循环，维持机体的正常状态。,(4),改善脑脊液循环，消除周围组织炎症。应用激光行腰椎,PLDD,后可使腰部脑脊液及静脉循环量增加,80,，加速代谢废物及炎性介质清除，从而达到病变区域消炎止痛的治疗目的,PLDD,作用机理,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,适用于纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等病变者。,并发症：神经根损伤、血管损伤、激光辐射汽化引起周围组织的热损伤。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,椎间盘内电热疗法（,intradiscalelectrothermal,therapy,，,IDET,）,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,IDET,原理通过两方面的作用产生治疗效果：一是产热导丝对病变纤维环进行加热,(,最高温度达,90),，使其内部的胶原纤维发生重新排列，封闭已经形成的裂隙，达到缓解疼痛的目的；二是产热导丝对病变纤维环进行加热，从而破坏病变纤维环中的痛觉神经，达到缓解疼痛的目的。,IDET,作用机理,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,IDET,的适应症主要有：,(1),下腰痛,3,个月以上，经保守治疗效果不佳；,(2),合并下肢疼痛者无神经根受压的体征；,(3)CT,、,MRI,显示无明确的椎间盘突出。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,髓核成型术（,Nucleoplasty,）又称椎间盘射频消融术,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,原理：冷融切技术是用射频能量（,100Hz,）施加于组织，吸引大量,Na+,于气化棒周围，形成等离子颗粒区（,plasma,），该能量可同时提供,Na+,运动方向，这样使其获得足够能量而导致组织细胞的分子链（肽键）断裂，形成元素分子和低分子气体（,O2,、,H2,、,CO2,等）。,作用原理,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,适用于椎间盘造影阳性，椎间盘高度,75%,，中央型椎间盘膨出较小的盘源性腰痛患者，当纤维环还没破裂时减压的效果最佳，如果纤维环和后纵韧带都已经破裂则手术基本无效。,对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。周边重要的脊柱结构、髓核、纤维环、终板、脊髓和神经根等不会受到破坏，也未发现有坏死发生。,此技术与其他微创技术相比具有穿刺孔更小、基本无渗血、术后即刻下地行走、无热损伤所致明显疼痛等优点。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,融合手术,一是切除了疼痛源，二是消除了节段的运动。,目前成为治疗盘源性腰痛的金标准。,开放手术治疗,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,融合方式主要有三种：,前路椎体间融合术（,ALIF,）,后路椎体间融合术,(PLIF),经椎间孔椎体间融合术,(,Transforaminal,lumbar,interbody,fusion,，,TLIF),。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,病例,患者，男，,46,岁，工人，因,“,腰骶酸痛不适,10,年余，加重伴下肢酸痛,2,年,”,入院。,查体：脊柱无侧弯，腰椎生理曲度变直，,L5S1,棘突、棘旁（,+,），叩击痛（,+,），无放射痛，双侧坐骨神经径路压痛（,-,），双直腿抬高试验,90,（,-,），双下肢皮肤浅感觉无减弱，双下肢肌力,V,级，腱反射,+,，双,“,4,”,字征（,-,），双上肢感觉、运动正常。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,MRI,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,MRI,（,L5S1,）,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,造影,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,术后,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,椎间植骨融合,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,PLIF,直视下处理椎间隙及椎管内压迫性病变，但对神经马尾的牵拉，术后神经硬膜瘢痕形成，易出现相应的神经症状。,TLIF,经单侧椎间孔入路，不进入椎管，减少了神经的牵拉及瘢痕的形成。,ALIF,经椎前入路，可避免硬膜和神经根瘢痕形成，后部结构完整，但缺乏后方钉棒系统的支撑，融合率低。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,非椎间植骨融合技术应弃用，如全椎,板植骨融合、后外侧植骨融合。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,腰椎融合术存在的问题：,1,、随着椎体融合率的提高，临床疗效并未相应增高。,2,、临椎病现象：腰椎节段牢固融合，日久必加速邻近节段退变。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,动力稳定装置均为后路装置,其主要作用是在不融合的情况下改变脊柱节段的运动和重力传导，以改变负重形式，控制节段的不正常运动，提供较正常的负重形式，缓解“鞋内石子”效应，以减轻疼痛，预防临近节段退变。一旦正常的运动和负重形式恢复后，退变的椎间盘可自行修复。,动力稳定装置（,dynamic stabilization,）,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,Wallis,Dynesys,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,FASS,Coflex,X-STOP,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,Wallis,术前,术后,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,Dynesys,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,动力稳定装置,分为四种：棘突间牵引装置，棘突间韧带装置，椎弓根固定的韧带装置，椎弓根固定的半坚强固定的金属装置。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,动力稳定装置与脊柱融合术等传统手术相比具有以下优势：,不需要植骨，因此不会产生供骨区的并发症。术中出血较少，创伤小，手术时间短，患者恢复较快。可以在局麻下操作，对于合并严重心肺疾病及高龄患者此优势更为明显。可以明显降低邻椎病的发生率。控制固定节段的异常活动，承担部分载荷，使固定节段的运动模式趋于正常。可以作为具有修复潜力的基因治疗的辅助方法。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,存在问题：,这一装置需控制多大的运动范围，需分享多大的负重以使退变椎间盘达到正常的负重范围，同时在脊柱屈、伸状态下怎样改变改变其负重形式。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,人工椎间盘移植可以恢复脊柱功能单位的运动学能力和载荷特性，即恢复椎间高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动。恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的；同时,ADR,可去除有损伤、炎症退变的椎间盘，减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质以缓解疼痛。,人工椎间盘置换术,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,短期并发症包括：椎体骨折、假体位置不良、感染、假体脱出、术后放射性神经痛等。其中由于内植物的脱出而导致的血管、神经损伤是人工椎间盘置换最严重的并发症。,远期并发症包括：假体疲劳衰竭、假体下陷、关节突关节硬化、相邻节段椎间盘病变等。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,腰椎人工髓核置换术（,nucleus,pulposus,replacement,，,NPR),治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,NPR,适应症：,(1),腰椎退行性病变的慢性腰背痛患者行非手术治疗后疗效不佳者,(2),椎间盘突出具有典型的放射痛，合并或者没有腰背痛的患者,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,禁忌证：,(1),纤维环不完整或缺损者，如果存在纤维环不完整或者缺损，就有可能导致假体术后脱出而引起相应的神经症状,(2),腰椎小关节面增生、腰椎中央和外侧神经根管狭窄、腰椎不稳、腰椎脊柱畸形以及骨质疏松的患者,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,并发症,：,(1),人工髓核脱出,(2),移位,(3),膨胀不全,(4),椎间盘炎,(5),症状难以缓解,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,虽然,NPR,在临床的应用仅,10,余年，但为椎间盘源性腰痛提供了一种有效的治疗途径。可以保留手术节段活动功能，短期随访疗效好。但是目前还没有足够的随访数据判断其长期临床疗效。以及运动功能维持的远期效果。选择更加符合人体腰椎间盘的生物学和力学特性的假体材料，避免手术相关的并发症，研究微创的置人方法以及避免手术并发症。仍是需要深入研究和关注的课题。,治疗方案,发病机制,临床表现,诊断标准,|,椎间盘源性腰痛的诊治研究,Services,CU 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