PCOS诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多囊卵巢综合症诊治进展,Polycystic Ovary Syndrome(PCOS),-,Progress in Diagnosis and Therapy,浙江大学医学院附属妇产科医院,朱小明,授课提纲,PCOS,概念及相关进展,PCOS,发病机制及相关进展,PCOS,诊断标准及相关进展,PCOS,鉴别诊断及相关进展,PCOS,治疗及相关进展,PCOS,概念,-1,A syndrome of ovarian dysfunction,Along with the cardinal features,hyperandrogenism(HA),polycystic ovary(PCO)morphology.,Its clinical manifestations include:,menstrual irregularities,signs of androgen excess,and obesity.,IR and elevated serum LH levels are also common features.,Associated with an increased risk of type 2 diabetes and cardiovascular events.,The 2003 Rotterdam consensus workshop,多囊卵巢综合症的概念,-2,The condition,that have a major effect throughout life,on the reproductive,metabolic,and cardiovascular health,.,Simplified by,Ehrmann DA,in N Engl J Med 2005;352:1223,PCOS,病理生理特点,-1,A syndrome of,ovarian dysfunction,Along with the cardinal features,hyperandrogenism,（,HA,）,polycystic ovary(PCO)morphology,.,Its clinical manifestations include:,menstrual irregularities,signs of androgen excess,and,obesity.,IR,and,elevated serum LH,levels are also common features.,Associated with,an increased risk of type 2 diabetes and cardiovascular events,.,The 2003 Rotterdam consensus workshop,PCOS,病理生理特点,-2,The condition,that have,a major effect throughout life,on the reproductive,metabolic,and cardiovascular health,.,Simplified by Ehrmann DA in N Engl J Med 2005;352:1223,授课提纲,PCOS,概念及相关进展,PCOS,发病机制及相关进展,PCOS,诊断标准及相关进展,PCOS,鉴别诊断及相关进展,PCOS,治疗及相关进展,PCOS,发病机制及相关进展,未完全阐明,遗传学背景：,相关基因多态性,易感性！,发育源性：,表观遗传修饰,/,基因调控异常,新！,内分泌紊乱：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能,/,糖脂代谢紊乱,经典,/,主流！,PCOS,发病机制及相关进展,-,遗传学背景方面,家族聚集性,发现,70,多种相关基因（多态性），包括：,与性激素代谢相关的基因：,SHBG,基因、,CYP11A,基因、,AR,基因等,影响胰岛素分泌及肥胖的基因：,INS,基因、,INS-R,基因等,PCOS,发病机制及相关进展,-,发育源性学说,PCOS,糖尿病,心血管病,？,宫内发育,受精后,6w,配子形成,受精,着床,分娩,成年,“胎儿源性成人疾病”学说（,Barker 1996),公认,“健康与疾病发育起源”学说（,Gluckman 2007,）,公认,“胚胎源性成人疾病”,假说,（,Motrenko,2010,）,论证阶段,PCOS,内,分,泌,发,病,机,制,PCOS,内分泌发病机制要点,下丘脑,-,垂体,-,卵巢功能失调,LH,分泌增加、,LH/FSH,异常升高,雄激素生成分泌增加,高雄激素血症,卵泡生长受抑、无排卵,多囊卵巢,男性化表现、月经不调、不孕、子宫内膜病变,Insulin,抵抗（,IR）,和高,Insulin,血症（,HI）,雄激素生成分泌增加,高雄激素血症,肝,SHBG,合成下降,高雄激素血症,肥胖、糖尿病、心血管病风险增加,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,胰岛素抵抗（,Insulin Resistance，IR）,是外周组织对,INS,敏感性和反应性降低，使,INS,的生物学作用低于正常；客观表现为,FFA,增多，糖异生增加，空腹或餐后血糖升高，,INS,分泌代偿性增加（,高胰岛素血症，,Insulinemia,）。,IR,的形成有,INS,本身的缺陷,（如,INS,基因突变、自身抗体、降解加速等），有,INS-R,缺陷,（如,INS-R,等位基因突变、自身抗体等），,也有受体后缺陷,（如信号传递系统异常等）。,IR,和,Insulinemia,是,PCOS,重要的病理生理改变和重要特征，是发展动脉硬化的危险因素；,高雄激素血症,与胰岛素抵抗,/,高胰岛素血症,前者不是后者的原因；,后者可导致前者；,合并时治疗以后者优先、为主；,授课提纲,PCOS,概念及相关进展,PCOS,发病机制及相关进展,PCOS,诊断标准及相关进展,PCOS,鉴别诊断及相关进展,PCOS,治疗及相关进展,PCOS,临床表现,青春期发病；提前衰老；,月经与排卵的异常-月经稀发/闭经、不排卵、出血,；,高雄激素血症-多毛、痤疮、脱发、皮脂溢、男性化；,不孕；,卵巢多囊性变（,PCO）,多样的、多系统的慢性内分泌疾病,代谢综合症,糖尿病；肥胖（3050%）、高脂血症、溢乳、心血管病；,黑棘皮综合症,550%，,是中重度,IR,的非特异标志；,高雄激素血症临床表现,多毛、痤疮、脱发、皮脂溢；,月经稀发/闭经、不排卵、不孕；,肥胖、溢乳；,PCO;,其它男性化体征，如肌肉发达、乳房萎缩、声音低沉、出现喉结、阴蒂增大（根部横径1,cm),等。,PCOS,实验室检查,高雄激素血症（,HA）-,3075%；,LH、LH/FSH,比例异常,；,SHBG;,慢性高,Insulin,血症（,HI）,；,IGT,或,DM2040%；,其它：,PRL、TG、TCH、LDL、FFA、HDL,等；,PCOS,的诊断标准,The 2003 Rotterdam consensus workshop,PCOS,的诊断标准注解,-1,有关,Oligo-or anovulation,Oligo-ovulation,oligo-menorrhea,Fewer than nine menses,per year,Or menstrual cycle 35 days,Anovulation,amenorrhea,Lead to dysfunctional uterine bleeding and subfertility,PCOS,的诊断标准注解,-2,有关,Hyperandrogenism/,Hyperandrogenemia,Hyperandrogenism,Clinical signs of androgen excess,Hirsutism,acne,and androgenic alopecia,Hyperandrogenemia,Biochemical signs of androgen excess,Elevated levels of circulating androgens,PCOS,的诊断标准注解,-3,有关,Polycystic ovaries,Signs under ultrasonography,切面中卵泡数,10,个，直径,28mm,；,有,/,或卵巢间质回声过强,Not necessary and might not a PCOS!,PCOS,的诊断标准注解,-4,PCOS,相关病情的评估和诊断,Insulin resistance(IR),hyperinsulinism,and glucose intolerance,高血糖、高血胰岛素或糖耐量异常,Hyperlipidemia,and obesity,高脂血症和,BMI,的明显升高,Others,：,Endometrial carcinoma:,内膜活检,Obstructive sleep apnea,：多道睡眠描记术,Feriman-Gallwey,多毛评分,（改良）,依据个部位评1,-,4分,上唇,下颌,胸,上腹部,臂,腿,背部,正常7分；,9分为多毛；,多毛与雄激素的关系,相关；,不成正比；,反映过去,T,的作用；,原因：,个体酶活性差异；,毛囊,T-R,量和功能的差异；,痤疮,毛囊皮脂腺的慢性炎症；,轻度：丘疹样，20个，无囊性结节性改变；,中度：丘疹样，,20个，无囊性结节性改变；,重度：面部大量囊性结节性痤疮；,PCOS,的诊断标准注解,-5,有关,Exclusion of other etiologies,Congenital adrenal hyperplasia,Androgen-secreting tumors,Cushings syndrome,授课提纲,PCOS,概念及相关进展,PCOS,发病机制及相关进展,PCOS,诊断标准及相关进展,PCOS,鉴别诊断及相关进展,PCOS,治疗及相关进展,PCOS,鉴,别,病,种,及,要,点,授课提纲,PCOS,概念及相关进展,PCOS,发病机制及相关进展,PCOS,诊断标准及相关进展,PCOS,鉴别诊断及相关进展,PCOS,治疗及相关进展,PCOS,治疗,难题和挑战,缺少病因治疗措施,主为综合、协同、对症治疗,含生活方式、手术和中西医结合治疗等,PCOS,治疗,分类,生活方式指导,特别针对月经稀发或闭经的治疗,特别针对高雄激素血症,/,男性化体征的治疗,特别针对胰岛素抵抗和糖耐量受损的治疗,特别针对高脂血症和肥胖的治疗,特别针对不孕的治疗,其它特需治疗,对,PCOS,患者生活方式的指导,减肥,-weight reduction,锻炼,-exercise,戒烟酒,-Avoid smoking,戒烟酒,-Avoid alcohol,事半功倍,!,肥胖的定义,机体内脂肪组织量过多和（或）脂肪组织量与其它软组织量比例过高,是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱,肥胖程度的评判方法,体质指数（,BMI,）,BMI=,体重（,kg)/,身高（,m),2,正常值：,18.5-24.9,；,25,为超重；,30,为肥胖；,标准体重%,成年女性标准体重（,kg)=,身高（,cm),105;,若实测体重超过标准体重10%，为超重；,若实测体重超过标准体重20%，为肥胖；,肥胖的类型及临床意义,男性型肥胖：,W/H 0.85,女性型肥胖：,W/H 0.85,注解：,W/H,为平卧位时脐孔水平的腹周径与臀部最大周径的比例（,waist/hip ratio）；,男性型肥胖,T,及,FT,较高；与高,Insulin,血症、糖尿病、高血压、血脂异常、动脉硬化性心脏病和骨关节炎有关。,女性型肥胖,E1,较高；,躯体上部肥胖是,IR,的特征肥胖；,肥胖治疗指征,BMI,30；,超重+2个危险因素；,女性腰围89,cm,+2个危险因素；,男性腰围 102,cm,+2个危险因素；,肥胖的处理,劝告保持体重，阐明其它危险因素，共同制定减轻体重和控制危险因素的目标和治疗策略；,肥胖处理目标：降体重10%，或0.51,kg/w，,疗程6个月；,肥胖治疗策略：改变生活方式，药物治疗或减肥手术；,进行体重、,BMI,和腰围的周期性监测，每2年一次；,肥胖患者改变生活方式要求,饮食要求：减5001000,kcal/d，,脂肪30%总热量；,体力活动要求：开始时中等体力活动3045分钟，35次/周；其后中等体力活动30,min/d；,行为治疗要求：节制零食,肥胖患者生活方式的改变及效果评价,饮食热量限制,可以加速体重减轻，但,不能维持已减轻体重的远期成功率,在限制热量的基础上增加运动,可提高减肥效果；且是,减肥效果长期维持的最可能办法,改善饮食和增加运动的行为干预和治疗,帮助建立适应的思维、饮食和运动习惯，能减肥，可避免体重回升，是,促进和保持体重下降的最基本手段,减肥,-,多数人很困难，长期维持更具有挑战性！,肥胖患者的药物治疗,为,改变生活方式的,辅助治疗,用于6个月生活方式改变仍未能达到肥胖控制最低要求（体重减0.5,kg/w）,者,对儿童和青少年，限于,BMI,95%同年龄和性别组，并有与肥胖相关的可纠正的内科病者,有关肥胖患者的药物治疗,基于慢性疾病治疗理念,，即把肥胖当作一种需要持续药物治疗的慢性病；,药物长期使用可,作为一种帮助病人遵循减肥所需饮食和行为改变的工具,；,用于因肥胖而内科疾病危险显著增加，并且非药物治疗已证明不满意者；,是相关行为治疗的有用辅助手段,减肥药分类,食欲抑制剂，如,sibutrimine（,西布曲明）等；,减少营养吸收药，如,orlistat（,奥利司他）等；,增加能量消耗药，如麻黄碱等；,其它：如二甲双胍、瘦素等,减肥药物治疗策略,权衡（利弊），严格掌握指征；,依据内科病、适应禁忌、费用及病人偏爱确定药物；,先尝试非药物治疗6个月，不满意再追加药物治疗,若药物疗效不显著（体重降2,kg/,月），应评估治疗依从性，调整剂量，或停用或改其它药。,肥胖患者的减肥手术,用于其它法减肥皆失败者；,要求,BMI,35+2个危险因素或,BMI,40；,实施垂直管状胃造型或胃分流术；,需要终身医学监测,PCOS,患者月经稀发或闭经的治疗,适于月经周期,35,天（拟生育）或,60,天（暂不生育）患者,黄体酮试验，必要时雌激素试验，诱导月经。,地炔孕酮（达芙酮），,10mg,，每日,2,次，共,10,天,雌孕激素（续贯或同时给药）人工周期治疗,达因,-35,，,1#/,日,X21d,，连用,3-6,个周期,接续诱导排卵,/,助孕治疗，或停药观察自然行经和排卵,若月经周期超过,60,天，重复上述治疗。,PCOS,患者高雄激素血症,/,男性化的治疗,多毛与痤疮的治疗指征,影响月经、排卵或生育；,有心理或美容方面的考虑；,治疗方法,GnRHa,垂体脱敏,/,降调机制，雄激素产生下降；,安体舒通,-,抑制,5,还原酶，并竞争受体，使雄激素效应下降；,达因,-35,-,孕激素成分抑制卵巢雄激素合成，雄激素产生减少；,其它：地塞米松（,DXM,），非那雄胺（,Finasteride,）等,注意事项,合并慢性高,Insulin,血症时，以治疗后者为主；,疗程至少,3-6,个月；联合用药效好而快；长期用药防副作用。,PCOS,患者,IR,、,HI,和,IGT,的治疗,-,胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂,二甲双胍（,Metformin,）,250mg,，,bid x 8,周,盐酸吡格列酮（,Pioglitazone,）,15mg/,日,x 8,周,PCOS,患者,IR,、,HI,和,IGT,的治疗,-,胰岛素增敏剂,二甲双胍（,Metformin,）,-250mg,，,bid x 8,周,盐酸吡格列酮（,Pioglitazone,）,-15mg/,日,x 8,周,共性,提高胰岛素敏感性,加强胰岛素信号系统的传导作用,增强外周组织对葡萄糖的转运、,改善胰岛,B,细胞功能及调控脂肪细胞,消除胰岛素抵抗和降血糖作,用,不同点,二甲双胍,降体重,作用明显，价格便宜，副作用偏多,吡格列酮对于,异常的糖脂代谢,，疗效较好。,PCOS,患者高脂血症和肥胖的治疗,目标：预防心血管病及糖尿病,基础治疗：控制饮食和改善生活方式,Therapeutic,life-style change,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,降低体重，,有规律的体力活动，戒烟，限盐等,降脂治疗：非诺贝特（,TG,）；辛戈他啶（,TC,）,PCOS,患者不孕的治疗,孕前咨询和生活方式指导,诱导排卵,(ovulation induction,OI),CC,+Gn/+LOS(laparoscopic ovarian surgery),CC/Gn-OI:,a cumulative singleton live-birth rate of 72%,酌情辅助生殖技术（,ART,）,未成熟卵体外培养（,IVM,）,相关风险和提示,LOS alone 50%in effectiveness,+OI,Individual therapy,Singleton/multiple pregnancy,high-risk,intense monitoring,Fertil Steril 2007,ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group,PCOS,其它特需治疗,Cardiovascular events,Endometrial carcinoma,Obstructive sleep apnea,PCOS,治疗策略,核实相关风险,积极治疗和去除相关病因,选择,/,制定合适的治疗方案,动态监测和调控治疗方案和效果,实验室辅助或拯救处理,结束语,对,PCOS,的相关认识有进展,挑战依然存在,处理要改进和完善,使用简便、效好、必需的生活方式和医疗干预,追求病者的最大满意度,需要大规模、前瞻性、随机对照研究。,