急性心肌梗死(AMI).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死（,AMI,）,十六病区 孙丽,一、病例介绍,二、,MI,定义,三、病因和发病机制,四、临床表现,五、并发症,六、实验室和其他检查,七、,AMI,的诊断,八、治疗原则,九、护理问题,十、护理措施,一、病例介绍,13,床，马旭东，老年男性，因,“,发作性胸闷,2,年余，加重伴,憋气,2,天,”,收入院。既往有,高血压病史,20,年,，自服降压药，血压控制在,130/80mmHg,左右；,糖尿病病史,14,年,，自服降糖药，血糖控制可，发现垂体瘤,1,年余，未治疗。,查体：,BP116/77mmHg,，神志清，精神可。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心音可，心率,79,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度浮肿。,辅助检查：,2011-1-30,急诊心电图示,、,、,avF,导联,ST,段抬高,0.05-0.1mv,；心梗三联：,CK-MB,：,48.7ng/ml,（,04.3ng/ml,），,肌红蛋白定量：,274ng/ml,(0107ng/ml),，,肌钙蛋白,I,：,4.49ng/ml,(01ng/ml),；入院心电图：,、,、,avF,、,V3R-V5R,导联,ST,段抬高,0.05-0.1mv,。,结合患者病史、临床表现、心电图的动态改变、心肌坏死标志物的升高，诊断如下：,1.,冠心病,急性,ST,段抬高型心肌梗死,陈旧性下壁心肌梗死,心律失常,完全性右束支传导阻滞,Killip,级,2.,高血压病,(3,级 极高危,),3.2,型糖尿病,4.,上呼吸道感染,5.,垂体瘤,诊疗计划：,1.,绝对卧床休息,，下病危，心电、血压、血氧饱和度监测，完善相关辅助检查。,2.,给予抗感染、控制心衰、血压、血糖、血脂等治疗。,3.,护理上应及时观察患者血压、心率、血氧饱和度、血糖、出入量变化，有无消化道出血并及时汇报医师。,保持大便通畅,，交代患者家属,减少探视,，使患者,情绪稳定,。,4.,请省里专家会诊指导治疗。,在治疗过程中，未诉胸痛、胸闷 等不适，效果好。,2,月,6,日复查心肌标志物：肌钙蛋白,I,测定,1.870 ug/L,，高敏肌钙蛋白,T 721.60,，,CK-MB 1.30 ng/ml,，病情较前稳定。,4,天后，述活动量大时自觉胸闷、气短明显，无胸痛，心肌标志物,:,肌钙蛋白,I,测定,0.142 ug/L,，高敏肌钙蛋白,T 74.39,，,CK-MB 0.90 ng/ml,，,BNP,：,395.0 pg/ml,(0100pg/ml),。考虑,心衰,，调整利尿剂，加强利尿，效果好。患者经过,17,天的积极治疗，病情好转出院。,二、定义：,心肌梗死（,MI,）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,三、病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化,，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,20,30,分钟以上,，即可发生,AMI,。,大量的研究已证明，绝大多数的,AMI,是由于,不稳定的粥样斑块溃破,，继而,出血,和管腔内,血栓形成,，而使,管腔闭塞,。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。,促使斑块破裂出血及血栓形成的,诱因,有：,1,晨起,6,时至,12,时,交感神经兴奋,，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。,2,饱餐,，特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。,3,重体力活动,、,情绪过分激动,、血压剧升或,用力大便,时，致左心室负荷明显加重。,4,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致,心排血量骤降,，冠状动脉灌流量锐减。,四、临床表现,（一）先兆症状：,50,81.2,患者在发病前数日有乏力，,胸部不适,，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。,(,二,),、症状,1,、疼痛：,典型：,胸痛，最早出现,。部位和性质与心绞痛相同，持续时间长（数,h,数,d,），含化硝酸甘油无效；,不典型：,上腹部、下颌、颈背部、牙痛；,无痛型：,开始即表现为心衰、休克表现。常见于,老年 人、糖尿病病人。,2,、全身症状：,发热、头晕、乏力。,3,、胃肠道症状：,恶心、呕吐和上腹胀痛,4,、心律失常：,各种心律失常,室性心律失常：室颤,缓慢心律失常：传导阻滞,5,、心力衰竭：,急性左心衰竭：,急性右心衰竭：,6,、低血压和休克：,低血压：,血压偏低，无微循环障碍；,休克：,SBP80mmHg,；,脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；,烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；,尿量,(20ml/h);,（三）体征：,1,心脏体征 心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音奔马律,2,血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。,五、并发症,（一）,乳头肌功能失调或断裂,会造成二尖瓣脱垂及关闭不全，重者左心衰。,（二）,心脏破裂,常发生在起病,1,周内。,（三）,栓塞,见于起病后,1,2,周，可为左心室附壁血栓脱落所致，也可因下肢 静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。,（四）,心室壁瘤,主要见于左心室，可导致左心衰，心律失常，栓塞等。,（五）,心肌梗死后综合征,可表现为心包炎，胸膜炎，肺炎等。,六、实验室和其他检查,（一）心电图,1,特征性改变,ST,段抬高性,MI,者其心电图表现特点为：,（,1,）,ST,段抬高呈弓背向上型,，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；,（,2,）,宽而深的,Q,波,（病理性,Q,波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；,（,3,）,T,波倒置,，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,前间壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,超急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,心内膜下心肌梗塞,2.,动态演变过程：,（,1,）,超急性期,：梗死后,数分钟,，心电图产生,高大,T,波,以后迅速出现出现,ST,段呈斜型抬高，与高耸直立的,T,波相连。,（,2,）,急性期,：始于梗死,数小时或数日,，可持续数周，心电图呈动态演变过程。,ST,段,弓背,上抬,，显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降,;,出现,异常,Q,波,；,T,波,由直立开始,倒置,，并逐渐加深。,（,3,）,亚急性期,：梗死后,数周至数月,，抬高的,ST,段恢复至基线,；缺血型,T,波由倒置,较深逐渐,变浅,；坏死型,Q,波持续存在,。,（,4,）,陈旧期,：梗死,36,个月后,，,ST,段和,T,波,恢复正常,或,T,波持续倒置、低平，趋于不变，,残留,下坏死型的,Q,波,。,心肌梗塞图形演变及分期（四期）,正常,超急性期,梗死后数分钟,急性期,始于梗死后数,h,或数,d,亚急性期,梗死后的数周或数月,陈旧期,36,个月之后,（二）心肌标志物 有诊断价值,肌红蛋白,起病后,2,小时内升高，,12,小时内达高峰；,24,48,小时内恢复正常。,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）或,T,（,cTnT,）起病,3,4,小时后升高，,cTnI,于,11,24,小时达高峰，,7,10,天降至正常，,cTnT,于,24,48,小时达高峰，,10,14,天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是,诊断心肌梗死的敏感指标,。,CK-MB,升高。在起病后,4,小时内增高，,16,24,小时达高峰，,3,4,天恢复正常，其增高的程度能较准确地,反映梗死的范围,，其,高峰,出现时间,是否提前,有助于判断,溶栓治疗是否成功,。,（三）其他：,放射性核素检查,超声心动图,七、,AMI,的诊断,AMI,的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：,(1),缺血性胸痛,的临床病史,；,(2),心电图,的,动态演变,；,(3),心肌坏死的血清,心肌标记物浓度的动态改变,。,八、治疗原则,原则：,尽快恢复心肌的血液灌注,（到达医院后,30,分钟内开始溶栓或,90,分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,治疗措施,卧床,休息,、心电,监护,、持续低流量,吸氧,解除疼痛,哌替啶,50,100mg,肌内注射或吗啡,5,10mg,皮下注射；硝酸甘油,0.5mg,或硝酸异山梨酯,5,10mg,舌下含用或静脉滴注。,3,再灌注心肌,（,1,）介入治疗（,PCI,）,（,2,）溶栓疗法,（,3,）冠脉搭桥术,4,消除心律失常,(1),发生,心室颤动,或持续,多形性室性心动过速,时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。,(2),一旦发现,室性期前收缩,或,室性心动过速,，立即用,利多卡因,50,100mg,静脉注射，每,5,10,分钟重复,1,次，至期前收缩消失或总量已达,300mg,，继以,1,3mg/min,的速度静脉滴注维持（,100mg,加入,5,葡萄糖液,100ml,，滴注,1,3ml/min,）。如室性心律失常反复可用,胺碘酮,治疗。,(3),对,缓慢性,心律失常可用阿托品,0.5,1mg,肌内或静脉注射。,(4),房室,传导阻滞,发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏,起搏器,作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。,(5),室上性快速,心律失常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等，药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。,抗休克,根据休克原因进行对症治疗，补充血容量、应用血管活性药物、糖皮质激素、纠正酸中毒等。,控制心力衰竭,以,吗啡,和,利尿剂,为主，也可选用血管扩 张剂。梗死后,24,小时内应尽量避免使用洋地黄类药物。,7,其他治疗,根据患者情况可考虑选用,（,1,）,受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,（,2,）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂,（,3,）抗凝疗法,（,4,）极化液疗法,九、护理问题,疼痛,：心前区疼痛，与心肌血供急剧减少或中 断，发生缺血性坏死有关。,胸闷、憋气,：与肺部感染、左心衰有关。,活动无耐力,：与心输出量减少引起全身氧供不 足及长期卧床有关。,恐惧,：与剧烈疼痛产生濒死感，及监护室环 境，创伤性抢救有关。,便秘,：与不适应卧床排便，饮食少有关。,营养失调,：高于机体需要量,潜在并发症：心律失常、休克、猝死、深静脉 血栓形成、肺部感染等。,十、护理措施,1,监护,置病人于,CCU,，持续心电血压血氧监测,35,日。,2,休息,病室保持安静舒适，,限制探视,。根据病情置病人与半卧位或平卧位。,13,日绝对卧床,休息，一切生活护理（如翻身、进食、洗漱、排便等）有护理人员协助进行。,46,日卧床休息,为主，可在床上活动肢体。无合并症者，可逐渐过渡到,下床,。,3,一般护理,（,1,）,吸氧,持续低流量氧气吸入,24L/min,。,（,2,）,饮食,低盐低脂,、低胆固醇、易消化、无刺,激饮食。,少量多餐，避免饱餐,。第一周进流,食，根据病情逐渐过渡到半流食、普食。,禁烟禁酒,。,（,3,）保持,大便,通畅，,避免大便用力,。,4,病情观察,（,1,）严密监测患者,生命体征,、,意识,状态、,尿量,、,皮肤黏膜,的变化。,（,2,）观察是否出现严重,心律失常,。若有立即通知医生，备好抢救物品，以便随时配合抢救。,（,3,）严密观察患者有无咳嗽、咳痰、气急、肺部湿罗音等表现，以及时判断,有无心力衰竭,。,（,4,）随时监测,电解质,和,酸碱平衡,状况，配合医生做好相应处理，以免诱发心律失常。,5,用药,护理,（,1,）建立静脉通路，保持输液通畅，严格,控制滴数,。,（,2,）应用,吗啡、哌替啶,时，注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。,（,3,）应用,溶栓药物,时，用药前先检查血常规、血小板、血凝,I,号和血型，配血备用。用药后注意观察有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。同时注意观察皮肤黏膜内脏,有无出血,的不良反应。定时描记心电图及检查心肌酶，观察,有无胸痛消失,、,ST,段回降,、,CK,峰值前移,和,心肌再灌注心律失常,等,溶栓成功的指征,。,6,心理,护理 做好患者和家属的心理护理，向其介绍本病知识，稳定情绪，指导病人放松，减轻病人的焦虑，必要时给予镇静剂。,7,健康教育,（,1,）指导,饮食,，控制体重。戒烟戒酒，避免饱餐，防止便秘。,（,2,）稳定,情绪,，克服急躁、焦虑情绪，保持乐观，平和的心态。,（,3,）提倡小量、重复、多次,运动,，适当休息，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。,（,4,）坚持遵医嘱,服药,，定期复查。,（,5,）教会病人及家属,识别,病情变化和紧急,自救措施,，有危机征兆时立即由家人送护就诊。,谢谢！,