急危重症患者的抢救.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急危重症患者的抢救,淄川区医院,许涛,生命之吻,1968,年获普利策新闻摄影奖,线路抢修时，电工被电击伤，不省人事。,另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。,随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。,明星猝死家中,令人震惊,明星,猝死家中,令人震惊,在我国，心血管疾病患者已接近,3,亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并呈逐年增长趋势。,我国目前每年约,54.4,万人发生心搏骤停，发病率已逐渐接近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，心搏骤停患者神经功能良好的出院生存率仅为,1,！,心肺复苏术,是抢救心搏骤停这一直接威胁人们生命急症的主要手段！,心肺复苏术,是能使临危患者起死回生的主角！,早期高质量,的心肺复苏是拯救病人并让病人能有较高生活质量的关键！,这就要求政府部门机构、医院、企事业单位、学校、公益组织、教师、家庭医生、市民及群众，能够掌握基本的心肺复苏技术。在生命的最后一刻给予关键的拯救！给广大医务工作者提供拯救病人的前提！,预防心搏骤停新模式,：,家庭初级预防,社区中级预防,医院高级预防,儿童心搏骤停多因感染、癫痫、各种意外、哮喘或先天性心脏病等原因引起。,中老年人心搏骤停多因各种意外、过劳猝死、激动猝死、毒物接触等原因引起。但中老年人一般存在慢性基础疾病。,要求：,1,、学会正确启动应急反应系统，正确拨打,120,急救电话，学会利用当地社区的辅助应急救护资源。,2,、掌握海姆立克手法，能够为气道梗阻的患者进行现场急救。,3,、掌握正确的,CPR,技术。,心肺复苏术,CPR,胸外按压（,Compression,）,开放气道（,Airway,）,人工呼吸（,Breathing,）,CPR,的技,术,包含了三,种,基本的急救技巧,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在,4,至,8,分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况,70%,以上,的,猝死,发生在院前,心跳停止,4,分钟内,进行,CPR-BLS,，,并于,8,分钟内进行高级生命支持（,ACLS,），,则病人的生存率,43%,强调,黄金,4,分钟,：通常,4,分钟内进行心肺复苏，有,32,能救活，,4,分钟以后再进行心肺复苏，只有,17,能救活。,C P R,目 标,初级目标：自主循环恢复,次级目标：减少神经系统损伤,终极目标：出院存活率,1,、生命链一分为二,AHA,成人生存链分为两链：一链为,院外急救,体系，另一链为,院内急救,体系,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸，,没有脉搏（判断不超过,10,秒）,没有反应，没有呼吸，,没有脉搏（判断不超过,10,秒）,启动,EMS,，取,AED,人工通气,分析心律,胸外按压,（,30,：,2,）,AED,到达,电击一次后,继续,5,个周期,CPR,继续,5,个周期,CPR,自主循环恢复，复苏成功,心肺复苏,CPR,主要包括：,1、基础生命支持(basic life support，,BLS,),2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，,ACLS,),基础生命支持,BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,基础生命支持（Basic Life support，,BLS,）,的程序,2,、呼救,1,、评估,3,、放平患者，心脏按压,4,、疏通气道,仰头抬颏,5,、口对口人工呼吸,口对鼻,人工呼吸,高级心血管生命支持,ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,2,、体征评估从“,3,步”变成了“,2,步”,相对于,2010,年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，,2015,年的指南倾向于评估患者意识后，,同时评估呼吸和脉搏,，之后再启动应急反应系统（,ERS,）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动,ERS,的延迟。,3,、先按还是先电？,尽快除颤一直是,CPR,中保证患者存活率的关键一环。在,2010,年的指南中，在自动体外除颤仪（,AED,）或除颤器准备就绪时，先进行,1.5-3,分钟的,CPR,，然后再除颤。今年的指南则表示，,一旦除颤器准备就绪，就直接除颤,。当然，在,AED,和除颤器的获取和准备过程中，还是需要,CPR,的。,除颤必须及早进行的原因,1,）大部分（,80%90%,）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；,2,）除颤是对室颤最有效的治疗；,3,）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过,1min,约下降,7%8%,；,4,）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,3,秒,-,黑朦,5-10,秒,意识丧失，突然倒地,，,晕厥,15-30,秒,全身抽搐,45,秒,瞳孔散大,60,秒,自主呼吸逐渐停止,4,分钟,开始出现脑水肿,6,分钟,开始出现脑细胞死亡,10,分钟,脑细胞出现不可逆转的损害，进入,“,脑死亡,”“,植物状态,”,“,4-6,分钟,”,黄金救命时间,时间就是生命,心肺复苏存活率,CPR,开始的时间,CPR,成功率,1,分钟内,90%,4,分钟内,60%,6,分钟内,40%,8,分钟内,20%,10,分钟内,0%,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：,200J,单相波除颤仪：一次能量给与,360J,4,、按压,-,深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度,56,厘米。,对于儿童,(,包括婴儿,小于一岁,至青春期开始的儿童,),，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿,4,厘米，儿童,5,厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即,5,6,厘米。,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方,1,横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：,（婴儿）胸部前后径的三分之一，（,4,厘米）。,儿童（,5,厘米）。,按压频率：,100-120,次。,4,、按压的频率,按压频率规定为,100,120,次,/,分。,指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率,(100-120,次,/,分,),和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,4,、按压比例限定，减少中断,尽可能减少按压中断，是为了在,CPR,时尽可能增加冠脉灌注和血流。,2015,年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在,10,秒之内，按压操作在整个,CPR,过程中不得低于,60%,。这意味着，在一分钟需要做,100-120,次按压，根据按压呼吸比（,30:2,），中间要做,3-4,次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在,10,秒之内，而且还要保证每分钟至少有,36,秒在按压。,按压姿势：,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,2010,年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率,100,次,/,分、深度,5,厘米。但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。,5,、按压间隙不倚靠患者胸部,2010,年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。,现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,6,、设定固定的高级气道通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为,每,6,秒,1,次（即,10,次,/,分）,7,、,C-A-B,顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循,10,年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（,C-A-B,），减少首次按压的延时；,30,次胸外按压后做,2,次人工呼吸。,呼吁,CPR,培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,问题解答：,心肺复苏,12,问,问题解答：,一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？,在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每,6,8,秒钟给 一次通气，即每分钟,8,10,次,问题解答：,二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么 在,心肺复苏,（,CPR),过程中检查股动脉时必须谨慎？,由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动,问题解答：,三、美国每年约有,30,万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已 提升,3%,到,9.6%,。但是，如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多 少呢？,如果在现场自主循环没有恢复，只有,0.9%,的患者存活率,问题解答：,四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏,指南,（,ACLS),，在对心室颤动或无脉 搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？,电击除颤后应立即恢复心肺复苏,(,不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按 压），,2,分钟后再进行下一次心律检查,问题解答：,五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？,右侧锁骨中线锁骨下,左侧腋中线第,5,肋间,问题解答：,六、如宫底高度在肚脐（孕,20,周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗,?,行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病 例的系列报告中，,20,个孕妇中有,12,个在剖宫产后立即出现自主循环恢复,问题解答：,七、对一个新生儿进行心肺复苏（,CPR),时开始胸外按压的指征是什么,?,胸外按压的指征为：在给氧和足够通气,30,秒钟后心率仍低于,60,次,/min,问题解答：,八、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确,?,脐带动脉搏动,问题解答：,九、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少,?,每分钟,40,60,次,问题解答：,十、,2010,年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面,3,种 情况除外，它们是哪,3,种情况？,除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药（丙咪嗪、多赛平等）中毒,3,种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（,ACLS),不建议常规使用碳酸氢钠,问题解答：,十一、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到什么位置才会诱发心室颤动（,VF)?,诱发心室颤动（,VF),，震击必须直接击至心脏的中心，而不是在心底、心尖或 心前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合征的发病率或好的预后没有关系,问题解答：,十二、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什么水平可认为 心肺复是徒劳的？,当血钾高于,12 mmol/L,时，应考虑终止心肺复苏,临床常用抢救药物,1,、,去甲肾上腺素,(,常用名：正肾素,规格,2 mg/1 ml),作用机制,：,主要激动,受体，对,1,受体激动作用很弱，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩,(,但冠状血管扩张,),，外周阻力增高，血压上升。适用于各种休克及药物中毒引起的低血压。,用法用量,：,危急病例可将本药,1,2 mg,稀释到,10,20 ml,缓慢静脉推注，根据血压调整剂量,。,注意事项,：,浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起缺血性坏死，故滴注时严防药液外漏 用药当中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。高血压、动脉硬化、无尿病人禁止用。,2.,肾上腺素,(,常用名：副肾素 规格,1 mg/1 ml),作用机制,：,及,-,受体激动剂，增加体循环血管阻力和动脉血压，增加心脏的自律性和心肌收缩力，使心率加快，心肌需氧量增加。在,CPR,中可增加心肌和脑的血流，增加灌注压。适用于心脏骤停、过敏性休克,等,。,用法用量,：,心脏骤停,1mg,静脉注射,;,过敏性休克,0.1 mg,0.5 mg,肌肉注射。,注意事项,：,可出现心悸、头痛、血压升高等副作用。器质性心脏病、高血压、脑动脉硬化、糖尿病禁用,3.,胺碘酮,(,常用名：可达龙 规格,0.15 g/3 ml),作用机制,：,属于,III,类抗心律失常药，具非竞争的抗交感作用，钠离子和钙离子通道阻断作用，此外，本药对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，适用室颤,/,无脉性室速、室上性及室性心律失常。,用法用量,：,静脉注射：剂量为,5 mg/kg,任何情况下注射时间不得小于,3 min,，静脉滴注：,1.,负荷剂量：剂量为,5 mg/kg,，加入,5%,葡萄糖溶液,250 ml 2,小时内滴注,2.,维持剂量：,600-800 mg/,日，可增至,1200 mg/,日。,注意事项,：,可致血压下降，心跳减慢，引发尖端扭转性室速、甲状腺机能障碍、肺纤维化及成人呼吸窘迫综合征。,4.,尼可刹米,(,常用名：可拉明 规格,0.375 g/1.5 ml),作用机制,：,直接兴奋延髓呼吸中枢，并作用于颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，微弱兴奋血管运动中枢。适用于中枢性呼吸抑制，尤其对吗啡中毒的呼吸抑制效果较好。,用法用量,：,静脉注射,3 mg/,次,;,极量,6 mg/,次，,20 mg/,日,注意事项,：,不良反应轻者唾液分泌增多、恶心、呕吐、多汗、头痛，大剂量用药可出现心动过缓，剂量继续增加可出现房室传导阻滞或心动过速、呼吸抑制、惊厥。,5.,山梗菜碱,(,常用名：洛贝林 规格,3 mg/1 ml),作用机制,：,兴奋颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，适用于各种原因引起的呼吸抑制,用法用量,：,静脉注射,3 mg/,次,;,极量,6 mg/,次，,20 mg/,日,注意事项,：,不良反应轻者唾液分泌增多、恶心、呕吐、多汗、头痛，大剂量用药可出现心动过缓，剂量继续增加可出现房室传导阻滞或心动过速、呼吸抑制、惊厥。,6.,利多卡因,(,规格,0.1 g/5 ml),作用机制,：,钠离子阻断剂，抑制室性异位节律，提高室颤阈值。适用于室颤、室速等室性心律失常。,用法用量,：,静脉注射按,11.5 mg/kg(,一般用,50,100 mg),作为首次负荷量静脉注射,2,3,分钟，必要时,5,分钟重复,1,2,次,;,静脉滴注：负荷量后可以再以,14 mg/min(0.015,0.03mg/kg/,分,),作静脉点滴维持。,注意事项,：,可抑制中枢神经系统,;,眼球震颤为中毒的早期信号之一,;,严重房室传导阻滞、肝功能不全禁用,7.,阿托品,(,常用名：硫酸阿托品 规格,1 mg/1 ml),作用机制,：,M,胆碱受体阻断药,;,适用于各种内脏绞痛、迷走神经过度兴奋导致的心率失常、抗休克、解毒剂、麻醉前抑制腺体分泌,用法用量,：,静脉注射：抗休克,1,2 mg/,次，,50%,葡萄糖稀释后与,5,10,分钟注射，,15,30,分钟,/,次,;,抗心律失常,0.5,1 mg/,次，可每,1,2 h/,次，最大剂量为,2 mg;,有机磷中毒,1,2 mg/,次，每,10,20,分钟重复,1,次,;,静脉滴注：抗休克改善微循环：一次,0.02,0.05 mg/kg,，用葡萄糖稀释后滴注,。,注意事项,：,常见口干、畏光、视物模糊、皮肤潮红、排尿困难，本药具有多种药理作用，临床应用其中一种作用时，其他的作用则成为不良反应,;,青光眼、前列腺肥大禁用。,8.,二羟丙茶碱,(,常用名 喘定 规格,250 mg/2 ml),作用机制,：,舒张血管、支气管平滑肌，能扩张冠状动脉和支气管,;,适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等以缓解喘息症状。也用于心源性肺水肿引起的哮喘。,用法用量,：,静脉滴注，一次,250,750 mg,，以,5%,或,10%,葡萄糖注射液稀释，,1,日总量小于,2 g,。,注意事项,：,剂量过大时可出现恶心、呕吐、易激动、失眠、心动过速、心律失常。甚至可发生发热、脱水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳骤停。,9.,多巴胺,(,规格,20 mg/2 ml),作用机制,：,具有,-,肾上腺素能受体的兴奋作用，能增强心肌收缩力，增加心排量，升高血压。对周围血管有轻、中度收缩作用。对内脏血管有扩张作用，增加血流量，尤其是增加肾血流量及肾小球滤过率，使尿量及尿钠排泄增加，有利于改善休克时重要脏器的血液供应。适用于心源性休克、低血压、充血性心衰。,用法用量,：,休克：静脉滴注开始剂量,5 ug/kg/min,，以后根据血压、尿量和临床状况调节，极量,20 ug/kg/min,注意事项,：,使用本药前先补充血容量及纠正酸中毒。应观察血压、心率、尿量和一般状况，必要时监测,CVP,。可致血管过度收缩局部组织坏死、血压下降、心律失常、恶心呕吐等。,10.,呋塞米,(,常用名：速尿 规格,20 mg/2 ml),作用机制,：,强效髓袢利尿药，适用于水肿性疾病、高血压、预防急性肾衰、用于高钾血症和高钙血症、急性药物和毒物中毒等,用法用量,：,静脉注射：水肿剂量,20,40 mg,，高血压危象剂量,40,80 mg,，高钙血症,20,80 mg,注意事项,：,可能出现轻微恶心、腹泻、药疹、瘙痒、视力模糊等不良反应，引起脱水和电解质失衡，晚期肝硬变病人慎用，大剂量静注过快时，可出现听力减退或暂时性耳聋。低钾、肝昏迷禁用。,11.,异丙嗪,(,常用名：非那根 规格,50 mg/2 ml),作用机制,：,能竞争性阻断组胺,Hl,受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，适用于皮肤粘膜过敏、晕动症、麻醉和手术前后辅助用药等。,用法用量,：,肌肉注射：抗过敏,25 mg/,次，止吐,12.5,25 mg/,次,;,镇静催眠,25,50 mg/,次。,注意事项,：,不良反应为嗜睡、口干、幽门梗阻、前列腺肥大、膀胱颈阻塞、闭角型青光眼、甲亢及高血压病人慎用。急性中毒时可致嗜睡、眩晕和口、鼻、喉发干以及腹痛、腹泻、呕吐等。严重中毒者可致惊厥，继之中枢抑制。,12,、,地塞米松,（规格,5mg/1ml,）,作用机制,：,肾上腺皮质激素类药。具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，适用于治疗严重细菌感染和严重过敏性疾病、各种血小板减少性紫癜、粒细胞减少症、严重皮肤病、器官移植的免疫排斥反应、肿瘤治疗及对糖皮质激素敏感的眼部炎症等。,注意事项,：,长程使用可引起医源性库欣综合征出现精神症状 并发感染 糖皮质激素停药综合征。,13.,地西泮,(,常用名：安定 规格,10 mg/2 ml),作用机制,：,长效苯二氮卓类药物，通过加强中枢,GABA,能神经的抑制功能而实现。适用于抗癫痫和抗惊厥，镇静、催眠。,用法用量,：,肌内注射：基础麻醉或静脉全麻单次,10,30 mg;,镇静、催眠或急性酒精戒断：初始计量,10 mg,，,24,小时总量以,40,50 mg,为限,;,焦虑性神经症：一次,2,10 mg,，根据需要一日重复,3,4,次。,注意事项,：,下列情况慎用：酒精中毒、重度重症肌无力、闭角型青光眼、低蛋白血症、多动症、,COPD,。静注宜慢，否则可引起心血管和呼吸抑制。,14.,甘露醇,(,规格,50 g/250 ml/,袋,),作用机制,：,组织脱水剂，适用于各种原因引起的脑水肿、青光眼、预防急性肾衰。,用法用量,：,20%,溶液,250,500 ml,，并于,30,60,分钟内滴完。,注意事项,：,水和电解质紊乱最为常见，可引起中枢神经系统症状，血栓性静脉炎，颅内出血者,慎,用。,15.,碳酸氢钠,(,常用名：小苏打 规格,12.5 g/250 ml/,袋,),作用机制,：,适用于代谢性酸中毒，碱化尿液，治疗胃酸过多引起的症状，巴比妥类药物中毒等。,用法用量,：,严重酸中毒：给予本品,200,300 ml,静滴，心肺复苏抢救首剂量,1 mmol/kg,，以后根据血气分析结果等调整剂量。,注意事项,：,可能产生穿孔的溃疡病患者忌用,;,忌与酸性药物配伍。,16.,50%,葡萄糖,(,规格,10 g/20 ml/,支,),纠正低血糖,注意事项,：,静注高渗葡萄糖注射液时应注意药液有无漏出血管外，以免引起静脉炎，宜做皮下注射，以免引起皮下坏死。,结束语：,谢谢！,