痛风的诊治进展.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-09-27,温州市人民医院,#,单击此处编辑母版标题样式,痛风的诊治进展,内容,痛风的定义,痛风的流行病学,痛风的发病机制和临床表现,痛风的诊断,痛风的治疗,痛风的定义,痛风,:,指遗传和（或）获得性原因引起嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及,/,或尿酸排泄减少所致的晶体性关节炎。,痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，,重者可出现关节破坏、肾功能受损,.,痛风发病的先决条件是高尿酸血症,痛风的属性,:,属于代谢性范畴,高尿酸血症的定义,血清中尿酸含量超过,420mol/L,(7.0mg/dl),；,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,痛风患者发生急性关节炎时,多同时有高尿酸血症,(70%),。,约,5-12%,的高尿酸血症者最终患痛风,流行病学,欧洲及北美高尿酸血症,2-18%,世界各地痛风总患病率介于,0.13-15.3%,之间；,美国成年人痛风患病率为,3.9%,，全美有约,830,万痛风患者,而在过去的五十年里,美国的痛风发病率几乎翻了一番,.,1958,年之前，我国仅报道痛风,25,例,70,年代，我国痛风的发病率出现逐年上升趋势，,80,年代，则呈现出直线上升趋势。表现特点：南方,北方,东部,西部；,目前我国高尿酸血症整体患病率,13.2-21.04,；,痛风的整体患病率,1.33,。,世界范围内痛风患病率,流行病学,性别,:,男女比例为,20:1,。,雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应,雌激素促肾排尿酸,雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀,年龄,:,多,40,岁,女性几乎都在绝经后发生,痛风（高尿酸血症）年轻化趋势明显,青少年高尿酸血症问题越来越突出,男性高于女性,沿海高于内地,发病率各地不一,酒精与痛风的关系,-,饮酒易发痛风,痛风患者中,50%,有规律饮酒史；,酒可提供嘌呤原料,还加速腺嘌呤核苷酸分解,产生尿酸增多,；,酒后摄食减少，酮体增加，可竞争性地,抑制肾脏排泄尿酸,；,啤酒尽管嘌呤含量不高,但有较多的鸟苷,可代谢为尿酸。,肥胖与痛风的关系,-,肥胖易患痛风,48-78%,的痛风者肥胖,青年时期肥胖是发生痛风的危险因素,肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮酸生成增加,可抑制尿酸排泄,肥胖者常,摄入增多,尤其是动物蛋白及脂肪,嘌呤合成加速,尿酸生成增加,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,关节肿痛,尿 毒 症,冠心病,高血压,高尿酸血症的危害,17,的,冠心病,者有高尿酸血症,高尿酸血症是冠心病的危险因素；,25-50%,的痛风者有,高血压,12-20%,高血压者患痛风；,1,0,-50%,的痛风有,糖尿病,；,75-84%,的痛风者有,高血脂,。,大量研究证据显示：,痛风,痛风的发病机制,嘌呤代谢紊乱,使,尿酸产生过多,尿酸排泄减少,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肾脏排泄,2/3,肠内分解,1/3,进入尿酸池,60%,参与代谢,每天排泄,500-1000mg,肾脏排泄尿酸,尿酸,肾小球,近曲小管,S1,S2,S3,100%,0%-2%,98%-100%,肾小球滤过,重吸收,40%-48%,重吸收,8%-12%,50%,分泌,排泄,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的,高尿酸血症,排出减少占,90,临床表现,维持终身不发病的高尿酸血症,称,无症状性高尿酸血症,只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并导致出现急性关节炎,痛风石,痛风性肾病等临床表现时,才诊断痛风,痛风异质性的（,heterogenous),疾病,痛风性急性关节炎,高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎,肾脏病变：,慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,泌尿系统尿酸性结石,临床表现,-,痛风性关节炎,是痛风最常见的一种临床表现,典型性表现为急性关节炎,:,关节局部红肿热痛,在所有关节炎中,本病,的疼痛最为剧烈,如刀,割样,关节炎,发作特点,急性发作,:,病初,24-48h,达高峰,常于凌晨,3-6,时发病,典型急性关节炎,疼痛剧烈,病程短,:3-5,天或,1,周左右缓解,间歇期如常人,消肿后局部表皮有脱屑,关节炎,受累特点,85%,单关节起病,以,第一跖趾关节首发占,60-78%,整个病程累及率,90%,；,90,只累及,1,个关节,反复发作可多关节；,其它累及最多关节依次为,:,足跗跖关节（,11.7,）,掌指、指间关节,8.9%,踝（,8.7,）,膝（,3.9,）,腕（,2.8,）等；,很少累及中轴关节及髋、肩关节,DECT,双能量,CT,痛风,关节炎发作原因,晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶,被蛋白包裹,附着于细胞表面,(,巨噬细胞,血小板等,),蛋白介质的直接激活,细胞吞噬作用,释放趋化因子和酶类,引起急性炎症反应,尿酸水平突然 或,临床表现,-,痛风石,是尿酸钠结晶被包被后形成的慢性异物性肉芽肿,典型痛风石在耳轮,最常见部位在第,1,跖趾关节周围,为黄白色赘生物,可破溃排出白色糊状物,难愈合,痛风石,特点,病程较长者易出现,(,多,10,年,),，提示疾病转慢性；,除,中枢外,其他部位均可沉积,多数在肢端和末梢,(,体温低,),典型性在耳轮,最多位于第一跖趾关节附近；,广泛的不对称和不规则分布；,为阴性结石,X,线下不显影,B,超检查才能发现,痛风石,微观结构,抽内容物,查尿酸盐结晶,必要时活检,(,无水乙醇脱水,),尿酸盐结晶呈细针或钝棒状,长,5-20 m,主要为细胞外的游离态,呈针状,有折光现象,(,见,A,图,),关节炎急性期则常被吞噬在细胞内,(,见,B,图,),A,B,临床表现,-,痛风肾损害,长期痛风者,1/3,有肾损害,而尸检几乎,100%,损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例,有,3,种主要形式,痛风性肾病,(,常见,),尿酸性肾结石,(,常见,),急性梗阻性肾病,(,少,),痛风,性肾病,主要原因,:,尿酸盐结晶先沉于肾髓质,引起慢性间质性肾炎,肾小管萎缩,纤维化和硬化,后期进一步累及肾小球,右图,:,肾小管和肾间质中大量尿酸盐沉积,髓质,皮质,痛风,性肾病,常见于中年以上男性,起病隐袭,临床表现,早期,:,腰痛,轻度浮肿,水肿,血压中度高,夜尿多,尿比重低和轻度蛋白尿,(47.6-100,),晚期,:,肾功能衰竭,右图,:,充满晶体的部分,为炎性肉芽肿包绕,肾,小管肥大,间质炎和纤,维化,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。,原发性痛风的诊断需要排除继发性因素,痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,痛风,关节炎的诊断,根据典型症状和化验易确诊,临床症状不典型或化验不完全支持时,可抽取受累关节的关节液查尿酸盐结晶,约,85%,的急性期患者可查到,间歇期和慢性痛风者阳性率仅,50%,阳性可确诊痛风,但阴性不能否,定痛风诊断,鉴别,诊断,急性痛风性关节炎,急性蜂窝织炎,化脓性关节炎,反应性关节炎,创伤性关节炎,回纹型性,风湿症,其它晶体性关节炎,慢性痛风性关节炎,骨关节炎,类风湿关节炎,银屑病关节炎,骨肿瘤,痛风预后,不佳的因素,病程长,血尿酸长期高水平,降尿酸药效差,发病年龄早,有家族史,饮食控制差,较早出现痛风石,数量多,体积大,伴肾病,如多发肾结石,肾功减退等,急性发作次数频繁,一年内,5,次,主要,死因,肾功受损导致,慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不全者,(20%-30%),皮肤的痛风石破溃并发感染或引起,菌血症和败血症,与痛风,伴发的疾病,如高血压、动脉硬化和糖尿病等,泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其是肾盂肾炎引起的,坏死性肾乳头炎,等,治疗目的,原发性痛风目前不能根治,防治目的,1.,迅速控制痛风急性发作,2.预防急性关节炎复发,3.纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积,，,保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病,，,促使已沉积的晶体溶解，逆转痛风,痛风的治疗措施,一般治疗,非药物治疗,急性痛风关节炎,的治疗,1、,非甾体抗炎药；,2、,糖皮质激素；,3、,秋水仙碱,间歇期降尿酸,治疗,1、,苯溴马隆；,2、,别嘌呤醇；,3、,非布索坦；,痛风合并症,的治疗,1、,高血压：科素亚；,2、,高甘油三脂：非诺贝特；,痛风的治疗,患者教育，,饮食指导，提倡良好的生活方式,处理,可导致高尿酸血症的合并疾病,避免“非必需”会导致高尿酸药物的应用,上述事项适用于所有痛风患者。,痛风的非药物治疗,肥胖者减肥，尽量恢复正常的体重指数（,BMI,）。,健康饮食,戒烟,适当运动,保证充足的水分摄入,控制诱发因素,大陆分析,:,疲劳过度,(45.7%),进高嘌呤食物,(43.2%),饮酒过量,(25.9%),受凉感冒,(18.5%),关节外伤,(15.5%),及剧烈运动,(9.6%),台湾研究,:,约,50%,患者与饮食有关,其中啤酒最重要,(60%),其次海产品,(18%),内脏食物,(14%),而豆制品很少诱发,(2%),饮食控制,禁食,少食,多食,高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏,（,B,级）,牛、羊、猪肉,高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类,（,B,级）,低脂或者脱脂奶制品,（,B,级）,高,果糖,、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物,（,C,级）,天然甜味的果汁,糖、甜饮料、甜点,（,C,级）,蔬菜,(,芹菜,),（,C,级）,过度饮酒（男性每天,2,份，女性每天,1,份）,（,B,级）,任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）,（,C,级）,饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）,（,B,级）,急性痛风发作时的治疗,治疗药物,急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗。,最好在发病之初的,24h,内,开始药物治疗。,如果,ULT,过程中出现急性痛风性关节炎发作，,不须暂停降尿酸药物,。,急性痛风的治疗,秋水仙碱,推荐发作后,36h,内服用。,鉴于其不良反应明显，目前更倾向于,小剂量治疗,，即起始剂量为,1.2mg,，,1h,后再服用,0.6mg,，,12h,后按,预防性抗炎治疗剂量,（,0.6mg qd,或,0.6mg bid,）直至症状完全缓解。,中、重度肾功能不全患者须减量。,主要目的是预防痛风的复发,与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用（不主张单独使用秋水仙碱）,秋水仙碱的不良反应,毒副作用与剂量相关,口服较静脉注射安全性高,胃肠道症状,：,腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等（最初体征，,80%,）,骨髓抑制,：,血小板减少、中性粒下降、再生障碍性贫血等,肾脏,：,少尿、蛋白尿、血尿、酮体尿、肾脂肪变性,肌肉、周围神经病变,：,近侧肌无力、血清肌酸磷酸激酶增高,。,周围神经轴突性多神经病变表现为麻木、刺痛、肌无力,(,长期服用及肾功不全,),、横纹肌溶解,致畸,：,影响精子生成，抑制细胞正常分裂,其他,：,脱发、心悸、皮疹、发热、胰腺炎及肝损害等。,马丁代尔药物大典,37,版：,p528,5/20,急性痛风的治疗,NSAID,服用,NSAID,应遵循,FDA,或,EMA,批准的剂量,足量服用,。,在传统,NSAID,不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶,2,（,COX-2,）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，患者须,坚持使用,NSAID,直至急性关节炎发作,完全缓解,。,同时患者有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应,酌情减量,。,1-2,个大关节受累者可予关节腔内注射。,多关节受累可口服,泼尼松,：,开始,0.5mg/kg,用药,5,10,天，停药,/,用药,2,5,天，,7,10,天内逐渐减量，停药。,不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射,甲泼尼龙,。,急性痛风的治疗,糖皮质激素,伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应。,急性痛风的治疗,联合治疗,严重、多关节发作建议联合治疗。,秋水仙碱,+NSAIDs,；,口服激素,/,关节腔内激素治疗,+,秋水仙碱。,不建议激素,+NSAIDs,。,高尿酸血症,痛风复发或有 痛风结节者,痛风初次发作,无痛风发作但有家族史或伴发病,痛风发作、家族史、伴发病皆无,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,降尿酸的治疗流程,痛风的药物治疗,In further discussion by the TFP,again without a specific vote,the,TFP viewed this degree of serum urate level lowering as beneficial,for all case scenarios,but insufficient to achieve an effective serum,urate target in those with sustained hyperuricemia substantially above,7 mg/dl.,非药物治疗适用于所有痛风患者，,经非药物治疗血尿酸（,SUA,）仍,7 mg/dl,者，应予药物。,降尿酸治疗（,ULT,）,推荐抑制尿酸生成的,黄嘌呤氧化酶抑制剂,（,XOI,）为首选药，,推荐,别嘌醇,或,非布司他,单药治疗。,对,XOI,有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（,CCr,）,50ml/min,者不宜使用。,在,有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。,痛风患者,ULT,目标 为,SUA6mg/dl,。,对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，,SUA,应,2000ml,尿结石病史为此类药物禁忌症,促尿酸排泄药方案,丙磺舒,促进尿酸排泄药物,单药治疗的首选。,CCr50ml/min,时，则不作为首选。,非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。,尿结石病史为此类药物禁忌症。,用药前及用药中需监测尿液中尿酸浓度。,通过增加液体摄入、碱化尿酸及监测尿液,pH,值预防尿结石形成。,新药,尿酸降解药物,拉布立酶，培戈洛酶,抑制痛风炎症反应药物（,IL-1,抑制剂）,阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗,