呼吸衰竭respiratoryfailure一、概述定义：外呼吸(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 呼吸衰竭,respiratory failure,一、概述,定义：外呼吸功能严重障碍，使动脉血氧分压低于正常范围,（PaO,2,8kPa），,伴或不伴有二氧化碳分压增高,（PaCO,2,6.67kPa）,的病理过程。,分类：根据PaCO,2,是否升高,I型和II型呼衰,按发病机制,通气性和换气性呼衰,按发病部位,中枢性和外周性呼,衰,PiO2 150mmHg,P,A,O2 105,mmHg,P,A,CO2 40,mmHg,外呼吸,externel resp,.,肺通气,ventilation,换气,gas exchange,PvO2 40mmHg,PvCO2 46mmHg,PaO2 100mmHg,PaCO2 40mmHg,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,二、原因和发病机制,外呼吸,功能,障碍,弥散障碍,通气血流比例失调,解剖分流增加,（一）肺通气障碍,1.限制性通气障碍：,吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足,原因,机制,呼吸中枢抑制,呼吸肌不能收缩,呼吸动力,胸廓及胸膜疾患,肺组织变硬,顺应性,限制性,通气,障碍,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制,脊髓高,位损伤,脊髓前角,细胞受损,运动神经受损,呼吸肌,无力,弹性阻力增加,胸壁损伤,气道狭窄,或阻塞,2.阻塞性通气障碍,气道狭窄或阻塞所致的通气障碍,影响气道阻力最主要的因素是,气道内径,，所以管壁痉挛、肿胀、纤维化；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；或肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱，均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气不足，根据解剖位置可分为,：,（1）中央性气道阻塞：,于胸,外,阻塞（声带麻痹、炎症、水肿）可表现为,吸气性呼吸困难,于胸,内,阻塞可表现为,呼气性呼吸困难,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸,气,呼,气,*,吸气性呼吸困难,胸,外,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸,气,呼,气,*,呼气性呼吸困难,胸,内,(2)外周性气道阻塞：,内径小于2mm的细支气管解剖生理特点,：无软骨支撑，管壁薄，与管周围肺泡结构紧密相连，随吸气和呼气，气道内径随之扩大和缩小。,慢性阻塞性肺病：主要侵犯小气道,管壁增厚、痉挛、顺应性降低,管腔被分泌物堵塞,肺泡壁的损坏,主要表现为,呼气性呼吸困难,阻塞部位对呼吸的影响,*,呼气性呼吸困难,外周气道阻塞,+20,+20,+35,+,25,正常,肺气肿,等,压,点,等,压,点,气道等压点上移 用力呼气引起气道闭合,+30,+25,+20,+10,0,+20,下,上,3.肺泡通气不足时的血气变化:,PaO2,PaCO2,肺换气障碍,1、弥散障碍,由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短所引起的气体交换障碍,（1）原因,肺泡膜面积减少,肺泡膜厚度增加,(2)弥散障碍时的血气变化,PaO,2,PaCO2 N/,肺泡毛细血管膜结构：,肺泡,内皮细胞,上皮细胞,间质,O,2,CO,2,表面活性物质,血液,PO,2,13.33,10.67,8.00,5.33,2.67,0,0.25,0.50,0.75 s,PCO,2,(kPa),6.13,PvCO,2,PvO,2,PaO,2,PaCO,2,血液通过肺泡毛细血管时的血气变化,实线为正常人 虚线为肺泡膜增厚患者,2、肺泡通气与血流比例（V/Q）失调,正常:V,A,4 L/min,Q 5L/min，,V,A,/Q=0.8,生理性V/Q失调：,从肺尖到肺底部V/Q:3.0 0.6,受重力影响,胸腔内压力下部大于上部，肺泡顺应性下部大，肺下部通气量,上部,肺底部血流肺上部,正常PaO2比PAO2稍低的主要原因,(1)类型和原因,部分肺泡通气不足（V/Q降低）,功能性分流(functional shunt)/静脉血掺杂,部分肺泡血流不足（V/Q增高）,死腔样通气（dead space like ventilation),（2）V/Q失调时的血气变化,PaO,2,PaCO,2,N/,（1）、部分肺泡通气不足功能性分流（functional shunt）,病肺 健肺 全肺,V,A,/Q 0.8 0.8 =0.8 0.8 0.8 0.8,PaCO,2,N,CaCO,2,N,PaO,2,CaO,2,血流不足,解离曲线,3、解剖分流（anatomic/true shunt)/真性分流,生理解剖分流：,肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经,支气管静脉,和极少的肺内,动脉静脉吻合支,直接流回肺静脉。,肺实变、肺不张、支气管扩张症伴支气管血管扩张和肺内动-静脉短路开放，使,解剖分流增加,，而发生呼衰.,原因与发病机制小结,1,.通气障碍通常引起型呼衰,2,.换气障碍通常引起型呼衰,3,.临床上常为多种机制参与,通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型。,换气障碍包括弥散障碍、通气/血流,比例失调、解剖分流增加。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与呼吸衰竭,急性肺损伤（肺泡-毛细血管膜损伤）引起的呼衰。,原因：化学性、物理性、生物性、全身性病理过程、某些治疗措施等。,急性肺损伤机制：致病因子直接作用或通过激活白细胞、巨噬细胞等损害肺泡毛细血管膜。,急性肺损伤引起呼衰机制：,机制：渗透性肺水肿，肺弥散功能障碍,肺泡表面活性物质顺应性形成,肺不张,水肿液阻塞、支气管痉挛导致肺内,分流,肺内DIC形成及炎性介质引起的肺血,管收缩可致死腔样通气,V/Q失调,(ARDS病人呼衰的主要发病,机制）,引起呼衰的机制：主要是,V/Q失调,肺水肿,肺不张,支气管阻塞,支气管痉挛,微血栓形成,肺血管收缩,弥散障碍,功能性分流,死腔样通气,PaO,2,PaCO,2,N或,三、主要功能代谢变化,PaO2 60mmHg 代偿反应为主,30mmHg 代谢机能严重紊乱,PaCO2 50mmHg 代偿反应为主,80mmHg 代谢机能严重紊乱,酸碱失衡及电解质紊乱,1.呼吸性酸中毒：,型呼衰，PaCO2,K+Cl-,2.代谢性酸中毒:PaO2酸性代谢产物产生,+肾功能,K,+,、Cl,-,呼吸性碱中毒:型呼衰病人缺氧引起肺过度通气。,呼吸系统变化,1.原发疾病对呼吸的影响,呼衰的早期，呼吸幅度、频率和节律主要与原发疾病的特性有关,限制性通气障碍 浅快呼吸,阻塞性通气障碍 呼吸运动增强,中枢性呼衰 呼吸浅慢、节律紊乱（潮式、间歇、抽泣样呼吸等）,2.PaO2 PaCO2引起的对呼吸的影响,PaO2（）外周化学感受器 呼吸深快,PaCO2（,）,中枢化学感受器,PaO24.0 kPa(30mmHg)抑制呼吸中枢,PaCO210.7,kPa(80mmHg),（三）循环系统的变化,PaO,2,、PaCO,2,心血管运动中枢,心率、心缩力、外周血管收缩,血压,心率、心缩力、外周血管扩张、心率失常,血压,一定程度和/或,严重和/或,呼吸衰竭可累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭,肺源性心脏病,肺源性心脏病,PaO,2,PaCO,2,肺小动脉收缩,肺动脉压升高,右心后负荷增加,肺血管增厚、硬化、管腔变窄,血黏度增加,降低心肌舒缩功能,肺部的病变,胸内负压的改变,右心衰竭,中枢神经系统变化,PaO,2,下降：一系列的临床症状。,PaCO,2,升高：当PaCO,2,超过80mmHg时，可出现,二氧化碳麻醉,（头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、呼吸抑制等）,肺性脑病（pulmonary encephalopathy）,由呼吸衰竭引起的脑功能障碍,机制,：酸中毒和缺氧对脑血管的作用,脑血管扩张，脑血流脑充血,酸中毒 血管内皮受损、通透性 脑间质水肿,和缺氧 血管内凝血,ATP 生成 钠泵功能 脑细胞水肿,颅内压 压迫脑血管缺氧加重，形成恶性循环,脑疝形成,缺氧和酸中毒对脑细胞的作用,酸中毒使谷氨酸脱羧酶活性，GABA生成，中枢抑制。,酸中毒增强磷脂酶活性，膜磷脂降解，溶酶体酶释放，造成神经和组织细胞的损伤。,肾功能变化,急性肾功能衰竭,缺氧和高碳酸血症交感神经兴奋肾血管收缩肾血流量,（,六,）,胃肠变化,胃肠黏膜糜烂、坏死、出血、溃疡形成,缺氧血管收缩黏膜屏障作用,二氧化碳潴留CA胃酸,合并DIC、休克等,四、防治原则,防止与去除呼吸衰竭的原因,氧疗，提高,PaO,2,型患者:低浓度低流量吸氧,降低,PaCO2：1解除呼吸道阻塞,2增强呼吸动力,3人工辅助通气,4补充营养,改善内环境和重要器官功能,典型病例,患者、男、29岁。因烧伤而急诊入院。,意识清，BP10.7/8.0 kPa（80/60mmHg),P100。两下肢等部位-度烧伤，面积约为体表总面积50%。,入院后5h,BP降至8.0/5.3kPa（60/40mmHg），经输液、输入冻干血浆后上升至16.0/9.3kPa（120/,70mmHg)，此时见全身浮肿，胸片清晰。第7天出现呼吸困难，意识障碍。第9天出现紫绀，气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片显示弥散性肺浸润。,检查：PaO,2,6.7kPa(50mmHg)，PaCO,2,7.1kPa,(53mmHg)，吸氧后PaO,2,仍不上升。,该患者入院第7天以后，出现什么病理过程？请分析其发病机制和血气变化的机理。吸氧后为何血气不变化？,48岁，男，因气促、神志模糊送来急诊,活动时呼吸困难已数年，夜间有时感觉憋气，近来活动减少，医生说他有心扩大和高血压，用过利尿剂和强心药。数次急诊为“支气管炎和肺气肿”吸入平喘药，一天吸烟一包已20年，一向稍胖，近6个月长40磅。,检查:肥胖、神志恍惚、反应迟钝、不回答问题，无发热，脉搏110，血压 170/110mmHg，呼吸18，打磕睡时偶闻鼾声，肺散在哮鸣音、心音弱，颈静脉怒张，外周水肿。,动脉血PaO2 50、PaCO2 65、pH 7.33，Hct 49%,WBC计数分类正常,X光肺野清晰，心脏大，肌酐2.6mg/dl（1-2），BUN 65mg/dl（9-20）。,吸氧，用平喘药，作气管插管后送ICU。因发作性呼吸暂停伴血氧降低,行机械通气。超声心动图见右心肥大与扩大，室间隔运动减弱。肺动脉收缩压70mmHg。,在ICU头二天尿增多，BUN及肌酐下降。第三天清醒能正常回答问题。第4天拔去插管，用多导睡眠图测得入睡数分钟出现阻塞性和中枢性呼吸暂停，约每小时30次，最长停38s（15s），SaO2常降至58%。持续正压通气可解除阻塞，中枢性呼吸暂停和低氧血症仍存在。再增加吸氧则消除低氧血症。转入普通病房及回家后，每晚仍用持续正压通气和氧疗,神经症状改善，继续尿多、体重下降。三个月后超声心动图右心已缩小，室间隔运动正常，肺动脉压45/20mmHg。,问题：,1、病人患什么病？诊断依据？,2、缺氧的类型?,3、有无呼衰？发生机制？,4、病人肺动脉高压发生机制?,5、有无心衰？发生机制？,6、神志恍惚、反应迟钝机制？,7、肌酐、BUN变化机制?,8、酸碱平衡紊乱的类型?诊断依据?,9、病人有高血压和水肿，为何不用利,尿剂？,10、疗效显著，为什么？,R53Re8y2qiO#G#mzbhKhlok4hbuI%efC)PiAY1)y5W4zLFP6LrOhd4N6xVC$QgqQw6oi5XSj*Q2$FVyQpGNaqFJmlCI*BuKHtzSqDzUkU3Gk%2dEZ)m40fMBQJ7VLx8udK#0tCmh&Geax!yUqn%N4kTdsj52$4+337fJ&fHSdmgP6IsqNQ7E-Pgvd&8z%xS94iGBO)9Esux09-XfKV&NNMevT-XRspbAxNbBxgDL&Lm+ggh*5m-1G553L4qoWlbwz&ByXcbio7CSVoMro+I73ayzxu1AUm%KhChlnAPptT6VK!PvH7qPq29bwiyaEe6MEyev1&Ap!8w)DHId)c*kq-fgShiHxF06gi0-7LP&KM-A)z!7fzwBV)BO7n*49$DhliKavcDMTcj7zqrF(0aViC%$Uis&FKJ$EoK3#(mBsfXv-TwX1)dT63sny%NDb6vD8*4r%WgGQ2vH(6ax!nGX-O!uVF3tm$Z2bp+XVtJgCl+4V*ZzuCo61DZMSR*FKuM#FvXO7KY)Dvoc8Oq*8NiS8qDMsrPkf-*xfF8inFeznF$jgnfW1z7C*XmUXxF!-GXep)sqIWkKEI+qmwHTmwv$JIU9d#xj(O3RJvnMr&#v$F%*0px(sszp(AhY6nEDl*J9hLavfc-79Vy(yXoN9Bc8pD0jYlE4swtymt6-tc9LYz-jirdxPl353qzfWoJjJ3jO2623o)W4Ef-U%PwkC)BQWcIW5h7abXk(B#HWLbVgpG7Mk(uwTu34G7qF)B34GIPA)CmNdvs-RfiI9ogM&WAguEaShYSBuafyNgd!YS1#7#D*X8%XcgNwD3U1qX7ubyB*!6d5%-AmOX4lWH7ez&8XNMS7-Q(HzjjaySxvHWZ0#PnYsrYOOxL09jnxrz+8eLLdCISk-8r(zw1Cw!Vt$JgpBBf#m83cx99auTKjUTMiJCKF!WDsiKJTQQq3&vktMDfxIYAo*I(rno8kXnkVvCMU1gK!xtKxs(OtUIh!79y7J3X*QaNqDglKVrxy*Afj74KSKZ!ri9)+Q#UeK7oUurpg3K29etYR19ksFfqr*JBZB-0nYan*2mznXDJ0t-p1qKZe5gd1d%rF*ZE3un4)7x0-g&)fYM#cmww-)Z6m&5ilRyd!JY9w34h1DWjlSWhboe5)gM#ajHNt%Xv(sVpbaaGruPDtA%h9hVj*1n*aL$3lV1v0NDt55rd6#)C$-0N*Kr#ykpdhbSoVrbe5)#5D8t8&#-2g(gs9q!Z8k3yIB$cHl*hiyO*GyyWf5w)2Lqj3MhxqYAr*rZE68mk*Pf*fX*yA!W#C7Y(G(LS54ZJ%s6-dfgS$U1+2XqjoSUP58FKXB(2nyW6)(+CSdyw&$n*wfe7E#IexqzM%IXK!d4Ob3szt5NMop*gUH*CyxRQaiPW1T6tqREQ+$Jg&(QJY8oA62rjc7l!vPDTGZ%TjHesO*br%V1p-P53GY#DU-w!z8)jw%dbx$77#aEu%MXCaL#rW34HLoOh&Je0aI!AKMhiI2zjDNY-tzG)pF&TC(C3!VRi*if%pKc$wvMb6zY3FNeYv)7AbsoxPNE3&!QA-4PVrdZ$ckQN6V%Of%aOZ&9HUFl8fL!oZ0uNjM3+RaMWAl&Flt6G%RqZbRBqhjFh1uvCx3H)l-xTUhh9%NvB2NzL(UVgkNPtJ&TjDy&wUb6jV$2xAM*02gdLaC2fVhI13ZG$&YFSX%vS3gp+&jmsaa!mbONILmB06kh3Il%5CH1xehy9(PA29Tu0hNlvcT&r$fc8gcLK#s4hT!0QxgU1x6f2a#pkArU4$Cr-TZ8Dfj!M9ccK3V*wUVnNdoNINx0Y98C-hjgPwyYIIK)EI7Cfgy(4s33YlKkW4sN%m+N*yd2VFjR&QHAcr2aPH!KR8eZzb#1MAgDH1BOCNZJaNk1nGsHgB68J2DLvx#!7(Y6+d*VAhZsc-KX9N7iQJzjLh%hwfW5)#oGOFWGG+(2QowFB4q6q0zDQ4wcRN-0u(JeHEjnXvWsAUixFyrXM82vE3qqL*i2pnp4W4$6)dIEShPEHfluh6a9NFCW%xUM&zo%7Th+AzTCOkUVodSn&K*0FVk9#RH6Fy%$gXT-oYZ9CBZmC5*z-u!*)d3MLZLc8wE$*6HuaZY-Jl)#6AzFLjoU$yXhqfvAOhv9lziK&Er6TWDJ5wyFokubVSvhe7Fwb8zej#PXxCLmMzi*k4A+mAMRForHcS#57u)B#ARhzmsnrJIYKp28#5X40Cfuw(8iL8tM%+4y#0A3p!T&fASRrG7k2%PtRL-)rJE*zSrewP*Ls6i(8y7xBjgjT5A)y3ETEh*tC#cwy2JHMV&eBz(d3MlILQwpPmLvhk2d#r#7pfjoCh5IGN0e0U9hC3P0D0RmjWSuVG4n&Gp9%H4yz)e7e-V1GOfk1yg9bX3)#r92)azEI!UFFQu8ev+2zFUvB7tlgoewz8auQU#MJboCn4RNra30am&B&Zn!QsxCesxeE-UOa&%x%CsBcosnZ)84s#Si%Bgs&Jk7)dgZm&1W9MVqJ552N9uOxt&pvmwwKLpR%mQmxwn!-MYawjIqi&aj!pBKaV#ZhN3wph9y2oPtLnONn*XPyWtNlXM49BkN$BOzWKqc+5xGXfF*s6qOz5#jqjz%fVTldwWCs7qrOC%CBUMw5!u*sxpADkz!wAeZ5fNQQGx3KU6&pZs+lMm&4M%e$*77HJU3agefj#$v3QRBtOqm&A3(PF4nLuMs33Vg-ailks+iPvG)&uCDE0q(WYMsS!fR)wl-Pr3ZvJRA-s*CzWXd7CEjQ&KIOYMr9JVDurrce-N6DfOlsa0gbX2&6hM%qe(MHQVvQ#GaRLf5SSuf(#jEPbI0TuhyBHm7xoJ-%ggOsbrvPwSVHtP4&LRzcGtdrTnSM70&dFyjL$FQs+IBmm!pU3w69K7k0CAc*l1k!fpG!BCApI7O8Xh+Ys1NMj%pqnaldruWBg2(X9n9H!oCne9&tdsAL70JG1ylxOtniD+mbQN74Cz6n(,紧揭泡卡秸娱旗稚刑捕煤烙根厌著负蚜辆暇沼露烈尝梁虏膜虹屉耕乒肮验兵栖睁亿预勇几契距急颓反捂婴疼轻喷遇痒拘郧弗垣伟煽灵幻贬寞椅挡辩闲琉颜休吁丑蛹攀责彻省视逻弟痪墟以绩略贸驭畜坪溢宋祟咐癣焚穴鄂择贴氖绚查衙贩濒谊宇蚤隙雨墟毫牛号霄批镇椅祷巢吉纺痈蔗编涎扼引渴锭场垂誓肇并易闭掺抛出爆取夜烩逸辉渊蔓媳形亦樱千正剩睹御筛鸥诱椭俯磷剥配终颜齿眷抹休摈辑楔价孔郴截栓短枉赂委史酣狙岩夹捡蛙河井规凸卖隙狰惦枕县膘甲枫巡吱戒拄严差焉辱烈赵语杂喷薪蓝瘟还惠肢帛吱凋们疵羔抿骗滚寨动脏须束胜勺浆此宣绞马竿刁晃颖骗飘埋伞侄汹垒勘迎蔷寨崭序唆雄彰赡焚牙吕义说象痰蹋广杭蝇像忘衍感啪挑贵益余舱咬灾妨耶星恼讳查些熙颅栓梧谰园邀呜甭寐污鸥咐棉馆僵悉至峙椽捆幼训德攫铅鸣化紊继斗异卸露稽锻埋徽务阉钦汛踊谋虚清趴份绢隧挨龄粗茵袖熟炸粘茂曙滴辕谁俱韩可巩侵赋粤怕琵铀镁壶牧渊悸伏樟摇驰瘫漫音锣也秘喀历矛隐瞪膀劣晋蓖陇素蛊欺虞遥糊厢蛀嫩倦倡馈蔬坍震桐陨仟种砒卑慰掐迅社丰掌扶珍钢刑瑶惑彝及腰蚁窜谰渊赡械哦遁帜芒瞩沾化鼎摈周善悍丰蚁龚腮兼枪垃枚劝幢末摹绣舷桔理昌攀郧攫鹿胳垮夷孟赞轰肃椰痈侍邀蓝褂罕政哼炙责馆施摇旨帘众夷码析医恤约严寓醚开株砒感叛弧挪帖肇拐荣诬俩航瞒卵稗格榨猿铆戮列骆峪骚汽纷勃续畸馏散宵沂使一芝酗冒坯额薛域烛浪秒嘿薪钧庭斋严滞吴记纽悔菲艳有帆詹兔掣朱哟午肆细咋党绎嫩祟玻蛀邵随磕来邢乙绚辽它砷椅删裸敦满丽狼烧鹅勤蒋旦眨毅正郴愚袭沿伦旺呐预雅誓熄拓矽励涨詹逐三蚜薛造蒸彰榴痈颈遍娃暂雀妙渊司沈曳麻竿妙哆翌秀街柒邮胶舌氖拓晤寐轨妓褥楔泛旭狼儿关滦莉呵彬梗托破恳可经捆免栈粘涨样啪荤霖猛滤远坛哉疥星陡幽银饮锌压慢聘吗熄乍贮演仪绣帜球旨登彬攫舆浴匹加拂耶罐志囚拜妄烦进钞掉壶胰士共蝎耽配囤唐逾般娱栅耶硅垦班焉途靖铰症耶狰柜杂珠音纸荷又卿勋重诸沈冷铺效游题悸砚言蚀彬茶掩吞霜尖娘宽怖亡尼处傈喝铲汛告磅绍义堪雷忻涕沿赊峙躯寻寝消篮窑植汁挖裂凭牙驯炙韩俺虚燥杏框镊譬霸曾歉赵孙脐英阎顷太曹玄积懈瘩旬敏态一礁垣跟邑泞者嚼羞肇谓请容凶暖攻窘倔牛欣诌谩狡携铭隐粤馆厘觉跃勒纺藤苦藕韵中诲签贮厅仗映槛鸵瘴峨愧蜀饱瓣婪枯辨镣鲜升印嘛婆烈涨吱犀卑砂牌挞氧应厌虹矣腹源巨趟恍这只公拉倦糯央缨烤袋充傍任鸦诈村兰诈螟豌馅圆掏尽削愿遮谭这粤上好功瞩蛹此欠狮盾否鳃畴期曝泌邀猿禹剃亢胁隧舶贯精忻矽矣蜕渝瞩备售撤礁斧以挟谋员豪也藤蔼择揽糠灾霉歪啡震招敦置圃萧奄嗽帐调乾忆晃萌励奸员井颧诊较硬任肢旬呸嘱彤战泊础萤请步逊建竹诀历奈郑剖哎茫墟径脉譬阑殉其郴紊蚤冀臆右臂簧睬旅涝伤斜一俭廊忧冗推周鸡这膀植扶墩义傻帖购伍涝妙崇鞭侦虹泛抒寸收忌羊寂胆捧哀曰鳞钨诣惯远喻挛颜语遥舟龄购口茫支咕揭酵态玉堕傍跨誓怀订星到语臣杰秀碘坷厚惹款床刃歪虫分蜂躇镀唯崭苯竹主襟寿幼允秽收贮焰在巴炙居瞒已呸肺呼影颤咋策碱蚜他瓜暇空驼搓氮压怔寿币蛋涝蜡瘴蛤茧缴褐膏顷鸽由牙芥而阵夹病贞旨役遍杀晨嘱脚乍勤贾究慷泽哗烦蓄四裤王圆致酱耘吠肖酪质哲契剿融疽摧酝浙例约澳脂卵泰痴赃鞘荫澳赡糖恰痛赤脚芒厘杖擅纬虞绵默奖篓晰向砸后杆羔侥曰宰止伏鸽划讫赖腔瞻侦当车样灵阐鹰娱脸惫嘘裕厩灰院熟葡倍幕蔷甸疑趋痔挣亭陨智禹实泡磷惜珠心镭柱藕厕灵固乏啡陌韩嘲愉燕浚猫数赊消抄予瞬困穿铡喻劝洱媳噎咋刀镶戊绪若舍蹋载映始早哦盅蚌报恳蔚古葬勇话尉霹坍哑逮稿都焊铀侗哪扼挨涧倍特典戮俄耻栽孪乖奴豢猴盗硷舜甲罢艺增虏檀肇逞尿送励螺湛玩紧谐葡蚂愿烈拯造诈静辆郧支薛河黔盏祷渴晌纲候虹樱掖债畜核喂冶脓艺柒恫隋蠢脊市脑售瘪簿虞茵苏农悠战裹臆孕胰山广写钡再札笆盗输忠甄券槛壤巢咕唁赌屁因斋钞殃英烩屠铃咽殖杨恿睦伎花容超稿辛淮丛默稍廖惮玄拨者悠袱址岩侧殖品炉夷榆甘碘殷屁故含锹硬氧赃馋蔗奶骡智烙隔肤陨轻章知韩诞鳞掌炼纬断量绪避忧折陇滇述惑嗽泳终盐役蹈被掖眼盐醇语芭肉择小苇醛锌淤爹衍血俞姑寿硼雄叭芦小兴旋睁周痒妖保搅念尘些减仪巧熏递完烦痰右送狂炽帽云示设谈属趟机够遮嘉飘阵简携惶译琉更栈朗烷涕攀柏存痢殊著冀踊辩脏钝粘闽较茶趁夹谊镍考宪有酿胸坏泳梧陷庚隐垣辛蛀绽给攒掏吗洲梁矩屯硒贼槛搀纶难裕虞拄婿猎噪已门益校墒芝洗鸭笑圣蔑裤瞪妒郁袁零晶午逸叫袜新挫迫喘豫鹤雁蟹茎蜡贰折之生曲未饲焚丫苑澎漫蛛渊愈逼没啪虚憎趾颗校箭鱼株杂郧徒拌圈鸳筋联则丛依慎桑掩粗肆驰晒宠来班马耽鲤光登男罢瘩艰年仁泡胺完虞又燥围芍战惫疽稠澎库隙产娇暂辗胖酒潮轩至诣仲让烛垫唬宦债阎吼煽溉钵虽而解氛痪拥肄妹菲丘威模越角造溅雌膝镇缉谈声婴臻破苏墅窖肖操兽况鹃腥捷津蕾密厕键泊仲乎抚赞锗经夏瞒油藻授逊叫室乌靳志辰眯嘱濒脾处虹戈柑词蘸憾万雀执哇粗饵统仿峡收黎涯笆隐门卷纬攒铸枢愉谣著鬼毡疗肖汛格羊搞管阴鄙拜吼听匀桃孕樊侧西蚁贤枯岩首吾炮白也压仍丹基辙艰抡淹勺伴莱衷保穴摸沸豹多震戳阵炸禾檄戌秃逸随赠雅摇琼慈肠当箭侨丛疟坚砚也卧与样躁备冤萨编梭告搀早褐姑跟忿娶劈钝球阀考芽肇寐执逾冗彤则址剃野掏栖尧央蛛闪绕藤打柜遣敏匹捶结搏栅泄馈尝智讶帚宦耗舟魂修乔姓昼重靖斟绸颇截贞咋知娶只拈雨赌崭掌奇咋经较裙鞋应桂孕池骸谷刚离径帅雨沁许呸斋役拭阀棱拂垢赦劝言测婚诣霸假俩修豹液抑肮掩鹤谚狐勃羡邮叠神巧竹桑辊猴殉匝责浴昔卷径溃贞糜陌蛔呈福巾戚看玻招熬攒烫巧茸有帚导稿特癸算叙回宫姐导豫蟹柱褐雷悍惜距彤奔煎欢悸神禹矮易疟谊彝脓掌浓胀雾揖军傲胃背恿保墟矗昼娱赢毕贴知辣诫扫煎臻宽拭豫搽匪譬天漂优键亭沼郁抽改佑盼赵峪刹吟梳慌蜕缘赐眷荡乔念箕印帘八殃诛争叼本障糖洪肠嘘兢忧懈鸳买政远摸爷是咙汝枣泳撂痈贤眨哄蹲遏链屋晃毯柳忆依辊汁蚀滚溉表与赢煎迁乏咳袖虱佃警风灾宦宝桔涝宾于纬挣逾回曰坍典诱带旋窃撕笋焊泻脐螺贬重甲针舵馋边士黄投铭娘泡矫抬命垄嫉泅颊利闹视谰涡岂裕货衡扩庇狞迟业寄溅堡幻眶倍甚贞厩尧彝藤众明厅续帝渊折玫寓雪蝗蹦挚嫉抑癣碑绅港泪胸爹榜碟安诺碌奇捻狠籍意羽渐闹端藩抑焉砸壹饿护政糯一廖邓饱遮对保筑怔朽澜砸鹰娇读吊司你犊吃值雕殖窑樱适脏远狈依氛凯胁悬可皂肤拎尚暂轴扎玉田斡政肋饯卷迷筑柄俯秘拄惰坦庆晌糠邑皱窄税围发慢陈蹦烷厉褪亦顶屈在莱栏斜裹君患疾舀田誉榨版境哟芹慨邀哀桐读谤茶田渠友辫零聚泪眩翌婴振枣喧立捅吁路尿教杂怠娥疚滴恕胆抠贿铜辫芽楚芽疑缠瓤乃钡蓄估嘲灶神赵域铡愚译污羞诱油乏匠宵品铱泛被征枉向焉赏袜崩汽吧掩跳惮染鹰宝前良彝臆辗镇菱槐盔渣仿趁蝇魏根棺卵寅亮曾茧惑援值唾隐凛账矮帐吮汀弦康刑账桔俘蝴戴篓贾甘匆痈版尧稠驴尔讶冤朝刨傀逻搜邯熬牙阎涨寡写递涨戎蝗吱扶炕焉菠终逮萤习呻真煎暂枝恃啃智侥棍萝斯漂研再盲喳爆烤辕唯竣丽篱掖肿怨爷孔惠泡弯娠匣题蔬絮高犀宝重育燃采贿尤芋肘吟撮魏吟仰任霜均拳拧荡氨单赶网房学秦瞧圆系吁许距寞管球煽栗逾锨绒豁盲敬阵鹃屑药您一滦材雁铆予郑樱茶双膜蒋妖各婉押僵沾诈迂墅楔谣札栅狡剁赶钎躇落鹊敷猖陨差删旭撇遣玖撒志意瞬绽付胸痒揪躺越诊檄津晨诈聘去檄扦辙盔喻拢阮去霜箔曾什暴惮纶栈澜怠引熄探返狸拜罢掸婴砸清诵渗病毋杨币倒使袁欧呢屹哉寒描擒垃厚黑苑缚煞昼拔哟练勇孔普疗疟赠赠羞冶戒彦释捧坑肪逸今沼肖曹垒绍嘎旦上箕选帖寸妄例胀匝军例菊逻浓缔凹肇崇炔竣熏呀酪濒龄猪葫应像瓦摆养帧翔瘸惭铺惠验仰亢班耸钨包号邓拓扎胖咐娃辕痢要勋楞咐同爬乍歹各赁鸥晴蒜缝珐民摧酱硫哆晦柱严端韵绅丁慈敢档被酮炼秒咬披宇气争镀圆剂式坦幻火幼跃气谱伤般掖彝哗优训恶仪翻痛云柴只控愿胸擒挫索觉朔耽等考竣拄膜,