CRRT与尿量.ppt

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,CRRT,与尿量：一把双刃剑？,浙江省人民医院,ICU,陈敏华,病情介绍,患者盛某某，男，,39,岁，因“,冠心病,-,冠脉严重三支病变,”于,2014-07-06,入住我院心胸外科,既往有高血压病史,1,年，糖尿病病史,2,月余，血糖、血压控制可,病情演变,排除手术禁忌症，于,2014-07-13,在全麻下行,off-pumpCABG,术（,LIMA-LAD,、,A-V-D1-V-OM-V-PL-V-PDA,），,手术顺利，术后入,ICU,。,2014-07-14,成功脱机拔管后于转回心胸外科，继续予抗凝，改善心功能等对症治疗。,07-1410PM,时出现血氧饱和度下降,9093%,，血压波动在,80-90/40-50mmHg,，且尿少，予面罩吸氧、多巴胺升压，速尿针利尿后效果不佳。,急查床边心电图提示“下壁、前侧壁、高侧壁,ST-T,较前明显抬高”,病情演变,考虑心源性休克、围术期心梗可能，,7.15 1am,再入,ICU,予无创辅助通气，血压需大剂量去甲身上腺素,+,肾上腺素针维持,IABP,支持治疗，血压趋于稳定,尿量迅速减少，,9,小时尿量,198ml,，,KDIGO AKI 3,级,血肌酐,7.16 Scr 213.1umol/l,紧急,CRRT,：,CVVH,，置换液,2L/h,（前,+,后稀释），肝素抗凝，血流速,150 ml/min,，继续,IABP,，间歇无创,CPAP,尿量变化,7.15,1400ml,7.16,200ml,7.17,800ml,7.18,1550ml,7.19,2700ml,7.20,2900ml,停,CRRT,紧急,CRRT,血肌酐,病情转归,循环稳定，撤除血管活性药物,7.18,停,IABP,监测心电图,ST-T,逐渐回落，,TnI,不高,7.21,转回胸外科继续后续治疗,8.2,好转出院,清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物,纠正水电解质紊乱,确保营养支持,促进肾功能恢复,清除各种细胞因子、炎症介质,CRRT,临床作用,病例二,患者徐某，男，,23,岁，因“车祸外伤致意识不清,16,小时”于,2012.9.8,入住我院神经外科,八年前有右肾损伤病史，后多次查肾脏,B,超提示右肾萎缩，但平素血肌酐、尿量尚可,入院诊断,特重型颅脑外伤,原发性脑干损伤,弥漫性轴索损伤,右颞、双顶脑挫伤,创伤性蛛网膜下腔出血,右肾萎缩,病情演变,予气管插管，呼吸机辅助通气；,考虑有横纹肌溶解综合征，,予,CRRT,治疗,，,CVVH,，置换液,2L/h,（前稀释），无抗凝，血流速,150 ml/min,，,零超滤,患者持续昏迷，高热，呼吸偏促，咳痰能力差,监测肌酸肌酶、肝酶、血肌酐均明显升高，,2012-09-11,查生化,ALT990U/L,，,AST2795U/L,，,BUN19.48mmol/L,，,CREA 293.6mol/L,，,CK285628U/L,，,尿色呈,酱油色,，,尿量尚可,。,9.11,由神经外科转入,ICU,。,血肌酐,CVVHDF,尿量变化,2012-09-08,2500ml,2012-09-09,2900ml,2012-09-10,2780ml,2012-09-11,2550ml,2012-09-12,55,0ml,2012-09-1,3,370ml,2012-09-1,4,0ml,2012-09-15,0ml,2012-09-1,6,0ml,2012-09-1,7,0ml,2012-09-1,8,0ml,2012-09-,19,0ml,2012-09-,20,0ml,2012-09-2,2,100,ml,开始,CRRT,为什么,CRRT,做了,尿量 反而越来越少？,尿的生成,三个环节,1.,肾小球的滤过作用,-,形成原尿,2.,肾小管和集合管的重吸收作用,3.,肾小管和集合管的分泌作用,形成终尿,原尿,=,超滤液，取决于,有效滤过压,=,肾小球毛细血管血压,-,（血浆胶体渗透压,+,肾小囊内压）,总滤过面积,肾血流量，影响滤过压平衡位置,滤过膜通透性,肾小管和集合管的重吸收和分泌作用,肾脏自身调节,神经和体液调节,-,交感、,ADH,、醛固酮、,ANP,管球反馈,CRRT,滤出液,原尿,补充置换液,肾小管重吸收,CRRT,替代受损的肾功能，从理论上说不影响“残余肾功能”,如何解释,CRRT,过程中出现的少尿或少尿加重现象呢？,原发病未解决,其他治疗措施的影响：缩血管药等,内源性血管活性药物失衡,肾灌注不足,是少尿的重要原因,-,不恰当的容量管理,?,过多，过少？,肾血流自身调节,RBF&GFR,不变,BP 80180 mmHg,RBF&GFR,降低,BP80 mmHg,肾血流失去自身调节,有效容量不足：肾灌注压降低,肾血管舒张或收缩,肾血管收缩,肾血流量,有效容量不足：肾脏血液流变学改变,Normotensive ischemic acute renal failure.,Abuelo emphasizes altered glomerular hemodynamics and a reduced glomerular filtration rate in the pathogenesis of normotensive ischemic acute renal failure.,Abuelo JG.N Engl J Med 2007;357:797-805,.,液体过负荷对,GFR,的影响,增加肾小球囊内压力,肾间质水肿,减少,RBF,增加间质压力,GFR,下降,少尿,水钠储留,CRRT,容量管理,容量评估？,血流动力学不稳定状态下的,CRRT,时机？,上机前升压药物，输注胶体（血浆、白蛋白等）？,CRRT,时参数设置：血流速、置换液量、超滤量等？,肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,原尿排出受阻,少尿,溶血、挤压综合征,Hb,、,Mb,管腔内压升高,GFR,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,间质水肿,原尿反流至,肾,间,质,少尿,压迫管周,Cap.,肾小管供血,急性肾小管坏死,基底膜断裂,肾毒物,压迫肾小管,加重肾小管阻塞,CK,开始,CRRT,血肌酐,10.3,停,CRRT,尿量变化,2012-09-08,2500ml,2012-09-09,2900ml,2012-09-10,2780ml,2012-09-11,2550ml,2012-09-12,55,0ml,2012-09-1,3,370ml,2012-09-1,4,0ml,2012-09-15,0ml,2012-09-1,6,0ml,2012-09-1,7,0ml,2012-09-1,8,0ml,2012-09-,19,0ml,2012-09-,20,0ml,2012-09-21,5,0ml,2012-09-2,2,100,ml,2012-09-2,3,150,ml,2012-09-24,30,0ml,2012-09-2,5,350,ml,2012-09-2,6,400,ml,2012-09-27,350,ml,2012-09-27,350,ml,2012-09-2,8,300ml,2012-09-2,9,600ml,2012-09-30,50,0ml,2012-10-01,60,0ml,2012-10-02,50,0ml,2012-10-03,1,50,0ml,2012-,10,-,04,2150ml,2012-,10,-,05,2000ml,2012-10-06,295,0ml,2012-,10,-,07,1400ml,2012-,10,-,08,2600ml,2012-10-09,2,70,0ml,2012-10-,10,2,55,0ml,2012-10-,13,2000ml,2012-10-,14,1750ml,2012-10-15,2,00,0ml,2012-10-1,6,2050ml,2012-10-1,7,2200ml,2012-10-18,2,5,50ml,停,CRRT,开始,CRRT,转归,2012-09-18,行经皮气管切开术，,2012-09-29,脱机,2012-10-03,停,CRRT,治疗,2012-10-16,神志转清,2012-10-22,成功封闭气切处后转神经外科,2013-01-02,康复出院，神志清，四肢活动良好。,谢 谢 !,