儿童脓毒症与感染性休克讲诉.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,潮州市人民医院,儿童,脓毒症与感染性休克,基本概念和定义,定植：,有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应,感染：,有病原（细菌、病毒、真菌等）存在 并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了,定义：感染,存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或,PCR,）的感染或与感染高度相关的临床综合征。,感染的证据包括临床体检、,X,线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。,定义,全身炎症反应综合征（,SIRS,）机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，,炎症介质大量释放引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。,并至少具有以下临床表现中的2项,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：,中心温度,38.5,或,36.0,。,心动过速，平均心率,同年龄组正常值,2,个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过,0.5,4 h,；,或,1,岁出现心动过缓，平均心率,各年龄组正常值,2,个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。,白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞,10%,。,定义,脓毒症（,Sepsis,）,是指感染引起的全身炎症反应综合征（,SIRS,）。,脓,毒症,=,感染性,SIRS,（病毒、细菌、真菌、原虫）,定义,严重脓毒症（Server,Sepsis,）,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的（,Sepsis,）,定义,感染性休克(,Sepsis,Shock),虽然进行了液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,定义,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,并不是所有的接触都会定植,定植可以侵入,感染可以潜伏,严重脓毒症与脓毒症休克,Severe sepsis,Septic Shock,感染性,SIRS,其他器官,肺或,2,个器官,可有可无,心,或,-,低氧血症和低血压或毛细血管充盈不良,经扩容后,1,小时内能恢复,扩容后不能恢复,Bone et al.,Chest,1992;101:1644,感染,SIRS,脓毒症 严重败血征和脓毒症休克的关系及原因,SIRS,感染,胰腺炎,烧伤,外伤,其他,脓毒症,严重,脓毒症,脓毒症,休克,菌血症？,败血症？,脓毒症？,、发病率高,、死亡率高,、治疗难,为什么死亡率高,？,早期诊断难：诊断延误,治疗时机的掌握：,争分夺秒,“,golden hour,”,发病机理复杂,从微循环和细胞线粒体功能水平理解,Sepsis,-,“,细胞水平的呼吸功能障碍,”,组织灌注不足,氧供不足,细胞营养不足,临床早期认识：,炎症,SIRS:,发热,心率,呼吸快,血糖波动,组织灌注不足,烦躁,神志,恍惚,大理石花纹,、,皮肤毛细血管充盈时间,尿量,脉差大,实验室指标,感染灶及病原体：,炎症指标：,CRP PCT,代谢指标；缺氧指标 酸中毒,儿童血压,收缩压：,0,1个月 60,mmHg,112,个月,70 mmHg,1,岁,70 mmHg+2,年龄（岁）,血压在儿童脓毒症休克中的意义,不同于成人,血压低常为晚期表现,心输出量（,CO,）,=,心率（,HR,）,每搏出量（,SV,）,儿童有较快的心率可以维持血压,感染性休克早期诊断,意识改变,皮肤改变,心率与脉搏,毛细血管再充盈时间,尿量,代谢性酸中毒,临床符合,3,项即可诊断,儿科重症脓毒症的治疗,治疗原则,早期液体复苏,早期恰当应用抗生素,早期维持机体氧供,早期目标指导性治疗(,Early goal directed therapy,),A,抗生素治疗,诊断严重感染后,1,小时内立即给予静脉抗生素治疗，同时做病原体培养,经验性抗生素应用,覆盖 广谱,药代学 药效学,经验性治疗向 目标性治疗转换,不断追踪病原体变化,考虑的因素,:,-,组织的穿透性和毒性,-,感染的部位（如肺部、脑）,-,病人常规应用抗生素的情况,-,抗生素药物的潜在副作用,B,机械通气,婴幼儿 新生儿重症脓毒症 需要尽早气管插管机械通气,儿科病人 适合 肺保护策略通气,C,液体复苏,首剂 晶体液,20ml/kg,5-10min,输注完毕,严重血容量不足，进行液体复苏常需要,40-60ml/kg,，甚至更多液体,注射完毕重新评估心输出量,心率、尿量、毛细血管再充盈时间和意识水平,容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降，故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点,但是，一旦发生低血压，心血管功能可能很快出现衰竭,肝大可能是液体超负荷的一个表现,血液动力学改善时，应大幅减慢输液速度,恢复组织灌注：,强调早期（,6,小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧,最初的治疗,是纠正和预防全身组织的低氧的关键。,随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。,抓时间,及时治疗,(30,分钟内：超过,60,分钟,),死亡率减少,40%,影响治疗成功的因素为,:,早期认识,静脉通道的建立,复苏液体量对死亡率的影响,死亡率,D,血管活性药物,液体复苏无效的休克病人,复苏早期即使低血容量尚未纠正，也可应用收缩血管药物以维持灌注压,血管活性药物,首先 多巴胺,多巴胺难治性休克 应用肾上腺素或者去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,低心排量,全身血管阻路,四肢冷 毛细血管再充盈时间长 尿量少，但血压正常,E,处理感染源,清除病灶,F,激素的应用：理论上,有下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴功能减退,糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应，中断炎症反应链,儿童激素应用研究证据：,高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害,.,原因,:,继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率,Markovitz:PCCM 2005,Annane D JAMA 2002；,Corticus Trial,NEJM 2008：,推荐：,液体复苏无反应,肾上腺素的绝对缺乏（,25%,）,应用血管活性药物效果不佳,氢化可的松,H,人类活性蛋白,C,不建议儿科使用,I,深静脉血栓预防,儿科深静脉血栓的发生大多与中心静脉导管有关,J,应激性溃疡的预防,机械通气的患儿,H2,受体阻滞剂 OR PPI,疗效不确切,K,肾脏代替疗法,连续性静脉,-,静脉血液滤过（,CVVH,）,用于无尿,/,严重少尿和液体超负荷的病人,无尿,/,严重少尿应在未出现明显液体超负 荷前进行,严重液体超负荷之前进行 更高生存率,L,血糖控制,PICU,患儿发生高血糖、低血糖及血糖异常持续时间与死亡率相关,补糖速度为,4-6mg/kgmin,以,10%,葡萄糖,/,氯化钠液输注维持,血糖,10mmol/L,胰岛素,目标血糖,8.3mmol/L,M,镇静 镇痛,适当镇静、镇痛 是管理机械通气患儿的标准,没有特定的药物或方案,儿科病人不应长时间使用异丙酚镇静,致死性 代谢性酸中毒,N,血液制品,严重脓毒症患儿 最佳,Hb,？,Hb=70g/L VS Hb=95g/L,血浆（,FFP,）紫癜,DIC,血小板,510,9,/L,5-3010,9,/L,有出血的重大风险,外科手术或侵入性检查,O,静脉注射免疫球蛋白,严重脓毒症 使用,显著降低死亡率,减少住院时间,减少并发症,特别是,DIC,体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation）,ECMO,碳酸氢钠,PH 7.25,心血管系统、血管活性药物的发挥无不利影响,PH,大于,7.15,无须补碱,液体复苏 纠正酸中毒关键,少量分次 宁酸勿碱,休克复苏的终点,心率正常,CRT,2,秒,脉搏正常 周围 中央动脉搏动,四肢温暖,尿量,1ml/kgH,神智清醒,血压并不是一个可靠的复苏终点,休克复苏的终点,成人标准 理论上也是适用于儿科病人,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,