血透患者容量监测.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血透患者容量监测,体液,细胞内液（,ICF）,占 40%,细胞外液（,ECF）,占 20%,血浆占体重的,5%,（约,4.5%,，临床上按,5%,计算）,组织间液占体重的15%,（,IFV,）,成人体液,（占体重的60%）,如何改善透析患者的容量？,如果你不能,评估,它,你就不能,管理,好它,排除体内多余水分,如何确定干体重,血透中如何确定脱水量,干体重,Henerson Lw,认为：干体重定义为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下，患者所能耐受的最低透析后体重。,如何评估干体重,临床评估法,放射学评估法,超声下腔静脉宽度测定法,放射性同位素测定法,血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法,生物电阻抗法,在线血容量监测法,临床评估法,透析前,血压和体重，胫骨前水肿,胸部听诊查肺水肿体征,，,评估颈静脉压力,透析期间,状况和症状：食欲、呼吸困难或端坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况,透析过程中,并发症的发生率：低血压、抽搐、恶心,透析后,状况：体重、血压、体位性低血压,容量负荷过重,胸闷、颜面下肢水肿、肺部啰音、高血压等；,容量负荷不足,肌肉痉挛、乏力、低血压等,放射学评估法,根据胸部,X,光片心胸比（,CTR,）来判断干体重,Poggi,研究认为：,男性,50%,女性,55%,考虑水负荷过多,局限性,不能准确确定脱水量,滞后性,受多种因素影响,左室肥厚,心包积液,横位心,超声下腔静脉宽度测定法,1989,年,Cheriex,利用心脏彩色超声测定下腔静脉宽度（,IVC,），发现与平均右房压高度相关，右房压是判断血容量状态的良好参数，提出利用,IVC,评估干体重,特点：简单迅速、无创、良好的重复性,局限性：,主要反映血管内容积，不能反映人体全部容量状态,透析结束即刻测量,VCD,常导致干体重的低估。临床上推荐透析后至少两个小时再测定，受到一定的局限性,放射性同位素测定法,应用放射性同位素硫（,35,SO,4,）或溴化钠（,NaB,2,）测定细胞外液容量（,EFV,），用重水测定总体水量，应用,示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞外液容积（,EFV,）和总体水（,TBW,）容积，对比透析前后体液量，评估是否达到干体重。,特点：结果准确，被用作检验其它测定方法可信度的金标准,局限性：价格昂贵、耗时长久、不易重复、放射性损伤,目前，只适于实验研究，不适于临床动态常规评价,血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法,许多研究表明,血液透析患者血浆,ANP,水平和透析间期体重增长量以及透析中体重的降低呈相关性，因此提出,ANP,可反映透析患者的容量状态。,局限性,由于,ANP,呈脉冲式分泌，常温下易降解，血浆半衰期短等因素的影响，使,ANP,的准确测定受到限制,cGMP,较,ANP,对高容量状态更敏感，且室温下较稳定，可用放免法测定，所以比,ANP,更为准确,生物电阻抗法,原理,研究表明血液透析时患者细胞内、外液的变化与人体阻抗值的变化有高度相关性，因此可以用阻抗值作为评估干体重的指标。,低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量（,ECV,）,高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量,由此判定患者的干体重,特点,安全简便、结果准确、重复性好、费用低、可床边应用，无创的容量测定方法,在线血容量监测法,在线血容量监测是指透析过程中监测相对血容量的变化，相对血容量是指当前血容量与透析起始血容量之比,原理,血容量测定仪（,BVM,）运用超声波测量原理，可在线自动记录透析患者血容量的变化，并根据相对血容量（,RBV,）制定相应的超滤率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化，防止血透过程中出现低血压和高血压,特点,无创、安全、简便，有利于调整干体重，对于防治透析过程中的低血压和高血压具有重要的临床价值,临床体征,生命体征：血压，心率,物理诊查：,浮肿,颈静脉,肝颈静脉回流征,皮肤,心、肺听诊,辅助检查,心,/,胸比例,动态心,/,胸比例,中心静脉超声,心脏超声,生物电阻抗,如,何确定脱水量,血液透析脱水方式,血液透析脱水方式就如同从水井中抽水,抽水速度过快可将水井中水抽干,抽水速度适中可保持水井水位稳定,容量过多的分类,全身性（分布均匀）,中心性（有效循环量）,浆膜腔积液（尤其是腹腔积液）,重度低蛋白血症（尤其是肾病综合症）,全身性容量过多,最常见于尿毒症血透患者,多是由于干体重评估偏差,其次为患者饮水量控制差,脱水注意,提高评估干体重的认识,定期评估干体重,对患者的宣教是至关重要的,缓慢、多次降低干体重,中心性容量过多,多数表现为急性心衰,同时多伴有高血压,四肢浮肿不明显,多数无浆膜腔积液,本质上就是有效循环容量过多,脱水,容量其实不是十分多,脱水后心衰及血压改善明显,注意：脱水同时降血压要小心（降血压要静脉使用短效制剂）,浆膜腔积液,脱水困难易出现低血压,积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决,多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间期体重增长较多,水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）较干,脱水,寻找原发病灶及治疗,严格限制水盐摄入,少量、多次,重度低蛋白血症,常见肾病综合症,常常伴低血压或血压偏低,全身高度浮肿,浆膜腔积液,容量过多,有效循环容量较低（中心静脉压、腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）,重度低蛋白血症,高凝,脱水易致血压下降，甚至低血压休克,透析中脱水难,脱水注意,补充胶体,注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，但脱水后反而出现心衰）,最好选择,CRRT,（脱水后并不影响尿量）,考虑其它因素,年龄,原发病,新、老病人,心血管功能,贫血程度,脱水量,单次血透治疗脱水量原则上不超过患者体重的,5%,单位时间脱水量小于,1kg/h,选择脱水方式,单超,连续性血液净化,总结,容量控制是决定心血管并发症、长期生存率的最主要因素,容量控制是完全可以做到的,脱水量一定要依据患者病情及容量负荷的特征,谢谢！,