危重病人的营养支持6.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的营养,1,外科病人的营养支持,Nutrition for critical patients,危重病人的营养,2,Objective&requirements,1,、熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义）；,2,、掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治；,3,、掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。,重 要 性,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。,任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程,。,危重病人的营养,3,第一节 基本概念,Basic concepts,一、正常成人营养物质,nutrients,和能量代谢,metabolism,（一）营养物质的构成和作用,Composing and function of nutrients,正常营养物质代谢，正常人所需的营养物质包括,糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水,等六大类。,危重病人的营养,4,蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能,。供,10-15%,热能。每日,最低,生理需要量：,35-40g,。,蛋白质由,3,月龄婴儿,2.2g/kg,降至,5,岁儿童,1.2g/kg,成年人,0.8g/kg,。,1,、蛋白质,Protein,危重病人的营养,5,2,、脂类,Lipid,：,是,脂肪,和类脂的总称。,提供热量和生物膜的主要成分,。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸,-,许多生物活性物质的前体物质。,危重病人的营养,6,3,、碳水化合物,Carbohydrate/glucose,：,大部分氧化产热,oxidization to produce energy/calories,。,糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。,危重病人的营养,7,4,、维生素,Vitamin,调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。,危重病人的营养,8,5,、无机盐,Electrolytes,：常量元素和微量元素,micronutrients,。,6,、水,Water,生理需要量：,2000-2500ml,。,危重病人的营养,9,营养素每公斤体重需要量,（摘自外科手术学,/,黄自强、黎鳌主编）,基础状态,高代谢状态,（严重创伤感染）,水（,ml,）,3040,60,热量（,kj,）,126,230251,蛋白质,(g),1.01.5,23,糖（,g,）,4.05.0,7.08.0,脂肪（,g,）,0.51.0,1.52.0,危重病人的营养,10,（二）、能量代谢,energy metabolism,能量代谢,：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。,机体的能量平衡,：指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。,危重病人的营养,11,1,、能,量消耗的有关概念,（,1,）,基础能量消耗,（,basal energy expenditure,BEE,）,是指人体在清醒而极度安静的,状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以,kj/d,表示。,测定,BEE,需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出,BEE,。,危重病人的营养,12,（,2,）,静息能量消耗,（,rest energy expenditure,，,REE,）,是指人体餐后,2h,以上，在合适的温度下，安静平卧,30min,后所测得的人体能量消耗。,REE,与,BEE,相比，增加了食物的特殊动力作用,和完全清醒状态时的能量代谢，一般比,BEE,高出,10%,左右，因较为方便故临床上广泛采用。,危重病人的营养,13,（,3,）,代谢能量消耗,（,metabolic energy expenditure,MEE,）,即重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态。,（,4,）,总能量消耗,（,total energy,expenditure,TEE,）,是指全天的能量消耗，等于静息能量消,耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。,危重病人的营养,14,2,、能量代谢的测定与推算,(1),能量代谢的测定,能量代谢测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放测定和热稀释法。,危重病人的营养,15,临床常用测热法：开放测定法和热稀释法,。,开放测定,：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗；,热稀释法,：过测定,CO,、,动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以,CO,即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。,危重病人的营养,16,（,2,）能量消耗的推算,测定,BEE,需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出,BEE,。,危重病人的营养,17,Harris,&,Benedict,计算,BEE,如下：,BEE,（男）,=,（,66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A,）,BEE,（女）,=,（,65.509+9.653W+1.85H-4.676A,）,式中,A,为年龄（岁），,H,为身高（,cm,），,W,为体重（,kg,），,REE,为,kJ/d,。,实际能量消耗,（,actual energy expenditure,AEE),AEE=BEE AF IF TF,AF(active factor),活动因素,IF(injury factor),手术、创伤因素,TF(thermal factor),发热因素,AF:,完全卧床为,1.1,卧床,+,活动为,1.2,正常活动为,1.3,TF:,正常体温为,1.0,体温升高,1,度系数增加,0.1,创伤因素,IF,系数,中等以上手术,1.1,骨折,1.2,败血症,1.3,腹膜炎,1.4,多发性创伤,1.5,多发性创伤,+,败血症,1.6,烧伤,1.5-2.0,高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人,REE,约,104.6KJ(25KCal)Kg,体重,/d,。,创伤、感染时可增加,20,40%,；,大面积烧伤时可达,50,100%,；,通常择期手术的增幅在,10%,左右。,危重病人的营养,18,3.,能量摄入和氮平衡,能量,摄入,水平对食物中氮的充分利用起重要作用,。,(150Kca:1g),能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。,危重病人的营养,19,1.,躯体方面,(1),脂肪贮存量的测定：,三头肌皮肤折叠厚度，（,thinkness,of shin-fold,TSF,，代表脂肪贮存量）,（一）静态营养评定,二、,营养评定,nutritional,assessment,危重病人的营养,21,（,2,）骨骼肌量的测定,上臂肌肉周径（,mid-arm muscle,circumferce,MAMC,），又称臂肌围，代表机体蛋白的状态。,危重病人的营养,23,臂肌围,MAMC(cm,)=,上臂周径,(cm)-3.14xTSF(cm),理想值：男性：,24.8cm,；女性：,21.0cm,。,危重病人的营养,24,（,3,）肌酐,/,高度指数（,creatinine,height index,CHI,）,尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人,24,小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到,CHI,。正常成人为,1.09,，营养不良为,0.5,。,危重病人的营养,25,危重病人的营养,26,2.,反映内脏蛋白代谢的指标,（,1,）血清蛋白质,serum proteins,血清白蛋白,：,若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良的重要指标。白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质。,正常值：,意义：不敏感。,危重病人的营养,27,（,1,）血清蛋白质,转铁蛋白,（,transferrin,）或总铁结合力,比较敏感，但影响因素较多。,甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白,非常敏感,危重病人的营养,28,危重病人的营养,30,总淋巴细胞计数,TLC,=,淋巴细胞（,%,）*白细胞记数,6w,肠造口,是,否,鼻肠管,管饲喂养,误吸可能,有,否,鼻十二指肠管,或,鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,危重病人的营养,50,四、危重病人的肠内营养支持,1,、,危重病人的肠内营养的注意事项,2,、肠内营养的的途径和输注方式,3,、不同危重病人肠内营养配方的特点,应用方法及要求：,1,初期用,12%,浓度,50ml/h,，,q8-12h;,以后逐渐增加 浓度和速度，,3-4,天后达到全量即,24%,浓度,100ml/h,全天总量,2000ml.,2,输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。,常用 输液泵控制速度；,3,适当加温,危重病人的营养,51,（,1,）肝功能衰竭配方纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障,含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。,（,2,）肾功能衰竭配方维持或改善营养状态的同时减少含氮物质、电解质和水的蓄积。,供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。,（,3,）应激配方高分解代谢,增加支链氨基酸,危重病人的营养,54,适应症,1,、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病；,2,、胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用,EN,：肝、肾衰竭等,3,、胃肠道功能不良者：,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；,吸收不良者当慎用。,危重病人的营养,55,五、肠内营养的并发症,complications,1,、机械性并发症,2,、,感染性并发症,3,、,胃肠道并发症,4,、代谢性并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤,喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当,喂养管阻塞,营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等,感染并发症,误吸或吸入性肺炎,多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。,腹膜炎,偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。,胃肠道并发症,最多见的并发症，包括,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻,等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗,5,30,。,原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。,代谢并发症,高血糖,水电解质代谢紊乱,危重病人的营养,58,第三节,肠外营养,parenteral,nutrition,胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，,wren,首次尝试了静脉注射，但未能,推广,。直到,19,世纪末，人们对细菌可导致感染和如何,防止感染,有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实。,危重病人的营养,59,概念,完全胃肠外营养（,total,parenteral,nutrition,TPN,）,是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质,，以达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复。胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据。,危重病人的营养,60,中心静脉营养,与,周围静脉营养,，比较如下：,一、分类,输注静脉,中心静脉,周围静脉,投与时间,长,短,投与能量,能给高热量,有限,导管插入,要求高,容易,活动限制,比较自由,受限,导管并发症,气胸、血栓形成、败血症,血管痛、血栓性静脉炎、频繁穿刺,代谢性发症,高血糖、渗透性利尿,水分输入过多、高脂血症,危重病人的营养,61,锁骨下静脉置管,危重病人的营养,62,二、,TPN,营养液的成分、配制和输注,1,、,TPN,营养液的成分应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。,危重病人的营养,63,（,1,）糖类,葡萄糖最为常用。等渗（,5%,）和高渗（,10%,、,25%,、,20%,和,50%,）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素。,优点：,A,、肠外营养的主要能源物质；,B,、来源丰富、价格低廉；,C,、监测方便。,缺点：,A,、用,TPN,的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大；,B,、机体利用糖有限，,5mg/kg/min,；,C,、产生大定,CO,2,、消耗大量,O,2,，加重肺负担。,(2),脂肪乳剂,10%,脂肪乳剂,1kCal/ml,是,PN,的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料,磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径,与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂,(LCT,和,MCT,），前者含,EFA,后者无。,优点：,10%,为等渗可经周边静脉输入，,安全、无毒性，,可应用于肝功能不良等特殊病人,(LCT:MCT=1:1),（,3,）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）,分平衡型、特殊型两类。,平衡型：含,EAA8,种，,NEAA8-12,种，适用于大,多数病人。,2,特殊型：按不同疾病配方而成,肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少,肾病：制剂主要含,8,种,EAA,，含少量,NEAA,危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽,(,甘氨酰,-,谷氨酰胺、丙氨酰,-,谷氨酰胺,),。,(4),电解质,(5),维生素,水溶性和脂溶性,(6),微量元素,如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,(7),生长激素,有明显的促合成代谢作用，由于费用昂,贵应用时要掌握指征。,谷氨酰胺（,Gln,）作用,1,小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重,要能源物质，促进细胞增殖。,2,抗氧化剂谷胱甘肽的合成。,3,Gln,缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏,障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率,下降,导致脂肪肝,.,精氨酸,1,可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成,2,是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源,支链氨基酸（,BCAA,）,（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）,能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱,失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,三 全营养混合液：,将各种营养素在体外混合在,3,升塑料袋内。,优点：,1,各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢,;,2,混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低,可经周边静脉输注,;,3,混合液输注，使单位时间内输注的各种营养,素均匀，减少副反应,;,4,减少污染机会,;,全营养混合液的基本组成（,60kg),全量配方,ml,kJ(kcal,),N(g,),25%,葡萄糖,1000 4180,（,1000,）,20%,脂肪乳,250 2090,（,500,）,10%,葡萄糖,500 836,（,200,）,5%,糖盐水,500 418,（,100,）,复方氨基酸,1000 9.4,3250 7524,（,1800,）,9.4,全营养混合液的基本组成（,60kg),部分量配方,ml,kJ(kcal,),N(g,),25%,葡萄糖,500 2090(500),20%,脂肪乳,250 2090(500),5%,糖盐水,1000 836(200),复方氨基酸,500 4.7,2250 5016(1200)4.7,复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,四 肠外营养输注途径：,1,周边静脉：,适用渗透压不高，用量小、支持 不超过,2,周。,2,中心静脉导管输入：,适用长期需营养支持者。常需,12-16h,输完，也可,24h,滴注。,输注方法,全营养混合液（,total nutrient admixture,，,TNA,，又称为“全合一”,all in one,AIO,）,单瓶输注,危重病人的营养,68,三、,TPN,的监测,目的：,了解,TPN,的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发症。,1,、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；,2,、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测，,3,天后视情况，稳定,12,次,/,周；,3,、肝肾功能测定,1,次,/12,周；,4,、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定,1,次,/12,周，有条件者可测氮平衡。,危重病人的营养,69,四、危重病人的肠外营养,（一）、危重病人的肠外营养的策略,1,、,代谢支持,（,metabolic support,）,作用：,（,1,）着重保护和支持器官的结构和功能,（,2,）防止和消除底物限制性代谢,（,3,）推进各种代谢通路,（,4,）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。,危重病人的营养,70,代谢支持的应用原则,（,1,）支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成,（,2,）减少葡萄糖负荷,（,3,）蛋白质,2-3g/d,（,4,）非蛋白能量为,146J/kg,，,非蛋白能量,:,氮比值不超过,418J,:1g,。,危重病人的营养,71,2,、,代谢调理,（,metabolic intervention,）,(1),概念：是指应用药物或生物抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。,(2),方法：使用合成激素拮抗分解激素拮抗细胞因子拮抗细胞内机制,危重病人的营养,73,（二）、危重病人肠外营养的注意事项,1,、肠外营养的时机,2,、肠外营养的适应症,危重病人的营养,74,肠外营养（,TPN,）的适应证,凡不能或不宜经口摄食超过,57,天的病人，都是,TPN,的适应证。常见指征：,（,1,）术后至少有,45,天不能经口服鼻胃管进食者；,（,2,）短肠综合征；,（,3,）消化道瘘；,（,4,）麻痹性肠梗阻；,（,5,）急性胰腺炎；,（,6,）其它：多发性内脏损伤、败血症、严重感染，大面积烧伤、炎性肠道疾病等,五 肠外营养的并发症：,分技术性、代谢性、感染性三大类。,技术性并发症：,1,穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。,感染并发症,穿刺部位感染,导管性感染或脓毒症,代谢并发症（,1,）,1,、非酮性高渗性高血糖性昏迷,常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。,临床表现：血糖升高（,22.2,33.6mmol/L),渗透性利尿（,1000ml/h),、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。,处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。,代谢并发症（,2,）,2,、,低血糖性休克,临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。,处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。,3,、,高脂血症或至防潮在综合征,临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。,4,、,肝胆系统损害,女性，,67,岁，因结肠癌收入院，可以帮助护士判断其有营养不良的依据是：,A.,三个月内体重下降超过,5%,B.,一年内体重下降超过,5kg,C.,一年内体重下降,5%,D.,血清白蛋白,40g/L,E.,体质指数高于正常值范围,1,在无菌条件下配制的要素饮食冷藏的有效期为,A.2,小时,B.4,小时,C,8,小时,D.12,小时,E,24,小时,2,通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为,A.l,周,B.2,周,C,3,周,D,4,周,E,5,周,男性，,36,岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体温升高，被诊为急性坏死性胰腺炎，急诊行手术治疗。,1,该病人术后第,2,天营养供给应采取,A.,普食,B.,管饲流食,C.,要素饮食,D,部分胃肠外营养,E,完全胃肠外营养,2.,术后第,4,天病人体温降至正常后又升高至,39.5,，精神不振，寒战，无腹痛腹胀，伤口引流液少，中心静脉置管处红肿，有压痛，应警惕其可能发生了,A.,空气栓塞,B.,低血糖症,C,高血糖症,D,导管败血症,E,急性胰腺炎复发,3,此时正确的处理措施是,A.,全身应用降温药,B.,更换穿刺部位敷料,C.,拔出导管并将管端送细菌培养,D,改用抗生素封管,E,继续观察病情待其自愈,危重病人的营养,76,复习思考题,1,、营养物质的构成和作用。,2,、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念。,3,、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和临床意义。,4,、营养不良的分哪几型？,5,、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治。,6,、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。,