COPD诊治策略2017.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病诊治策略,山西医科大学第一医院老年病科,流行病学,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）居全球死亡原因的第,4,位,慢阻肺的疾病负担在未来几十年里还将逐渐增加，其原因是其危险因素的持续暴露和人口的老龄化,高致残率和死亡率、经济负担重,定义,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以,持续呼吸症状和气流受限,为特征，通常是,由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和,/,或肺泡异常,所导致,慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同,导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因、病理生物学和病理学,诊断,肺功能检查,是诊断慢阻肺的必备条件，如,支气管扩张剂后,FEV1/FVC70%,，可确定存在持续气流受限。,如果有相应的,症状,（呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰）和明显的,危险因素,接触，则可诊断慢阻肺。,慢阻肺的诊断路径,评估,慢阻肺评估的,目的,在于决定患者气流受限的水平及其对患者健康状况的影响，以及未来发生不良事件的风险（如急性加重、住院或者死亡），以最终指导治疗。,评估,气流受限严重程度的分级,评估,症状评估：慢阻肺评估测试（,CAT,TM,）,评估,急性加重风险的评估,慢阻肺急性加重定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗,分为：,轻度（仅需要短效支气管扩张剂治疗）,中度（需要短效支气管扩张剂、抗生素和,/,或口服糖皮质激素治疗）,重度（患者需要住院或急诊就医），重度急性加重也可导致急性呼吸衰竭,综合评估,GOLD 14,代表了气流受限的严重程度（肺功能分级），字母,ABCD,组,包含了患者的症状负荷和急性加重史，用于指导治疗方案的选择。,FEV1,是预测重要临床结果（如死亡率和住院），以及指导非药物治疗（如肺减容或肺移植手术）的重要因素,对于个体用药指导，临床医生不需要肺功能数据，只根据症状和急性加重史，就可以按照改进后的,ABCD,分组启动治疗计划,这种评估系统既承认,FEV1,在指导个体化治疗方案的局限性，又强调了患者的症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性,鉴别诊断,预防,-,戒烟,关键措施,药物戒烟 尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲替林等,五步戒烟法“,5A,”,：询问、建议、评估、协助、制定计划,疫苗,流感疫苗：所有,COPD,患者,肺炎球菌疫苗：,65,岁，,PCV13,、,PPSV23,。,65,岁，明显合并慢性心肺疾病，,PPSV23,。,治疗,稳定期,COPD,治疗目标,阻,止疾病进程,防治急性加重,降低死亡率,减少,症状,缓解症状,提高运动耐力,改善健康状态,降低风险,稳定期慢阻肺患者的药物治疗方案,副作用：窦性心动过速，躯体震颤等,稳定期慢阻肺患者的药物治疗方案,副作用：口干、偶有前列腺症状、青光眼等,稳定期慢阻肺患者的药物治疗方案,50,茶碱副作用：恶心、心律失常等，存在过量风险。,糖皮质激素副作用：口腔念珠菌病、声音嘶哑和肺炎发生率增加。,罗氟司特副作用：腹泻、腹痛、恶心、体重减轻、睡眠障碍及头痛。,稳定期,COPD,治疗,-,支气管扩张剂,吸入用支气管扩张剂是控制,COPD,症状的核心，通常规律用药（,A,类证据）,规律和按需使用,SABA,或,SAMA,缓解症状，改善肺功能（,A,类证据）,在缓解症状或改善肺功能方面，,SABA,与,SAMA,联合优于其中一种单一药物（,A,类证据）,LABA,和,LAMA,联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健康状况，减少急性加重（,A,类证据）,同,LABA,相比，,LAMA,能更好地减少急性加重（,A,类证据）、减少住院（,B,类证据）,稳定期,COPD,治疗,-,支气管扩张剂,在缓解症状或改善肺功能方面，,LABA,和,LAMA,联合优于其中单一一种药物（,A,类证据）,在减少急性加重方面，,LABA,和,LAMA,联合优于其中单一一种药物或,ICS/LABA,（,B,类证据）,噻托溴铵增强肺康复效果，增加运动耐力（,B,类证据）,茶碱有轻度支气管扩张作用（,A,类证据），可轻度改善症状（,B,类证据）,稳定期,COPD,治疗,-,激素,吸入激素,在改善肺功能和健康状况、减少中重度,COPD,急性加重,方面，,ICS/LABA,优于,ICS,或,LABA,（,A,类证据）,规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人（,A,类证据）,同,ICS/LABA,或,LAMA,相比，,ICS/LABA/LAMA,三联药物,更好地缓解症状、改善肺功能和健康状况（,A,类证据）、减少急性加重（,B,类证据）。,口服激素,长期口服激素存在,多种副作用,（,A,类证据），患者不获益（,C,类证据）,稳定期,COPD,治疗,-PDE4,抑制剂,存在慢性支气管炎、重度或极重度,COPD,和急性加重病史的,COPD,患者,PDE4,抑制剂改善肺功能，减少中重度急性加重,（,A,类证据）,采用固定剂量,ICS/LABA,的患者，,PDE4,抑制剂改善肺功能，减少急性加重,（,B,类证据）,稳定期,COPD,治疗,-,其它抗炎治疗,抗生素,一年中，长期服用阿奇霉素、红霉素减少急性加重（,A,类证据）,阿奇霉素治疗增加细菌耐药（,A,类证据）、听力损害（,B,类证据）,化痰,/,抗氧化,规律服用,NAC,或羧甲司坦减少特定人群急性加重风险（,B,类证据）,其它,辛伐他汀不能防止,COPD,急性加重（,A,类证据）,白三烯调节剂在,COPD,治疗方面未进行充分验证。,稳定期,COPD,治疗,-,介入或手术治疗要点,肺减容手术延长重度肺气肿（上叶、肺康复后运动耐量低下）患者寿命（,A,类证据）,特定病人行肺大疱切除术缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量（,C,类证据）,对特定的极重度,COPD,患者，肺移植改善肺功能、增加运动耐量（,C,类证据）,对特定的晚期肺气肿患者，经支气管镜介入治疗后,6-12,月随访，可以减少呼气末肺容积、增加运动耐量、改善健康状况和肺功能。支气管内活瓣（,B,类证据），肺弹力圈（,B,类证据）,撤,ICS,问题,存在争议,部份研究显示，停用,ICS,后，患者症状加重，急性加重次数增加,也有研究显示，停用,ICS,后，,FEV1,减少（约,40ml,），可能伴有血嗜酸细胞数量增加。,稳定期,COPD,长期氧疗（,LTOT,）,PaO2 7.3 kPa（,55,mmHg），或 SaO2,88%,，伴或不伴有在三周左右两次存在高碳酸血症,PaO2 在 7.3 kPa（55 mmHg）和 8.0 kPa（60 mmHg）之间，或 SaO2 为 88%，患者出现,肺动脉高压,，,外周水肿,（有充血性心力衰竭迹象），或,真性红细胞增多症,（红细胞压积 55%）,治疗目标：,SaO2,90%,60-90,天后再复查评估：是否仍需要氧疗氧疗是否有效,呼吸支持,极重度慢阻肺稳定期患者有时会应用 NIV。对于一些特定的患者尤其是有明显的日间高碳酸 血症和近期住院的患者应用 NIV,在患有慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸 暂停的患者中，持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）使用指征明确,晚期,COPD,介入或手术治疗,肺康复和教育,被监督的模式化运动训练、戒烟、营养咨询和自我管理教育。,肺康复改善稳定期,COPD,患者呼吸困难、健康状况，增加运动耐量（,A,类证据）,对最近急性加重患者（距上次住院不,4,周），肺康复减少住院率（,A,类证据）,单纯教育未证实有效（,C,类证据）,有卫生专业人士参与的自我管理可改善健康状况、减少住院、减少看急诊（,B,类证据）,COPD,急性加重,定义：呼吸道症状加重并导致治疗改变。,分类：,轻度：只用,SABA,、,SAMA,中度：,SABA,、,SAMA,、抗生素和或口服激素,重度：需看急诊或住院。,COPD,住院标准,出现下列重症：静息性呼吸困难突然加重、呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、嗜睡,急性呼吸衰竭,出现新的体征（紫绀、外周水肿）,急性加重后初始治疗失败,出现严重并发症（如心衰、心律失常等）,家庭支持不足,入住,ICU,标准,重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳,精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等）,低氧血症持续或恶化（,PaO240mmHg,）和或酸中毒严重或恶化（,pH7.25,）,吸氧或无创通气疗效不佳。,需要有创机械通气,血流动力学不稳定,-,需要血管活性药物,无创通气适应症,存在下列之一：,呼吸性酸中毒（,PaCO2,45mmHg,，,pH,7.35,）,重度呼吸困难、存在呼吸肌疲劳的体征，呼吸做功增加，或两者都有，如使用辅助肌呼吸，腹部矛盾运动或肋间隙缩小,持续低氧血症，氧疗无效,有创通气适应症,不耐受无创通气或无创通气治疗失败,心肺复苏术后,意识不清，情绪激动，镇静疗效欠佳,大量误吸或持续呕吐,总难清除呼吸道分泌物,血流动力学严重不稳，对补液和血管活性药物无反应,严重室性或室上性心律失常,威胁生命的低氧血症，不耐受无创通气,药物治疗,慢阻肺急性加重常用的药物有三类：支气管扩张剂、激素和抗生素,支气管扩张剂：,推荐,应用定量吸入装置每小时1 次，共 2-3 剂，之后可以根据患者的反应每2-4 小时1 次,激素：,推荐应用泼尼松每天 40mg 治疗5 天,，口服激素与静脉应用激素疗效相当,抗生素：常用的初始经验性治疗可选用阿莫西林克拉维酸，大环内酯类药物，或四环素类；对于频繁急性加重、重度气流受限、和/或急性加重需机械通气的患者，需进行痰培养或其它肺部标本的培养，给药途径取决于患者的进食能力和抗生素的药代动力学情况,急性加重处理要点,推荐的初始支气管扩张剂为,SABA,和或,SAMA,吸入（,C,类证据）,全身性糖皮质激素改善肺功能、氧合，缩短康复时间和住院时间。疗程不超过,5-7,天（,A,类证据）,抗生素如有适应症，使用后可以缩短康复时间、减少近期复发风险，减少治疗失败，缩短住院时间。疗程,5-7,天（,B,类证据）,急性加重处理要点,茶碱类不推荐，副作用多（,B,类证据）。,无创通气（,NIV,）是,COPD,合并急性呼吸衰竭首选通气模式（,A,类证据）。,如果没有绝对禁忌症，,COPD,合并呼衰首选,NIV,，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（,A,类证据）。,减少,COPD,急性加重的治疗方案,COPD,的共患疾病,肺癌是,COPD,常见合并症，也是主要死因之一。,心血管疾病也是,COPD,常见、重要的合并症,骨质疏松、抑郁,/,焦虑是常见、重要的合并症，伴健康状况和预后不佳。,合并胃食管反流（,GRED,）增加急性加重风险，降低健康状况。,