感染创面的处理及个案分析.ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性创面的处理及个案分享,伤口的定义,伤口（创面）是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电源、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。,常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。,伤口的类型,伤口感染,伤口感染是伤口愈合过程中最严重的干扰因素，有侵入伤口的不同微生物引起、增殖并产生有害的毒性物质。,感染通常被局限，但严重时可导致组织受损，从而阻碍伤口愈合。,每种伤口感染都有可能发展为全身感染，甚至败血症而危及生命。,伤口感染的局部表现,典型特征：,疼痛、红肿、水肿、发热、化脓,伤口感染的局部表现,慢性伤口感染特征：,渗液增加，脓性分泌物，有臭味或异味,肉芽组织脆弱，易出血或停止生长,伤口异常疼痛,伤口裂开,皮肤周围可有湿疹,伤口延迟愈合或不愈合，伤口扩大,伤口边缘皮肤或组织颜色改变,伤口细菌培养：,10,5,/,高倍镜,伤口感染的全身表现,全身症状,：,发热、寒战、不适、乏力、白细胞升高及淋巴结肿大,病原体,可以是病毒、真菌和细菌，,其中以细菌感染最多见。,细菌种类：,需氧菌,厌氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌的出现预示严重感染,引起伤口感染的局部因素,伤口污染的程度,异物,血凝块,不吸收缝线,引流不畅,局部血供差,失活组织的数量,坏死范围,伤口感染导致的问题,伤口延迟愈合或不愈合,增加病人痛苦，心理负担加重，住院时间延长，治疗费用增加，影响后续治疗或影响疾病康复。,导致全身感染，甚至危及生命。,因此，要及时发现伤口感染，给予适当的处理，避免感染扩散，消除致病菌，促进组织新生。,感染伤口的治疗,评估：,感染的评估、全身性因素评估、局部性因素评估,全身性治疗：,原发,/,基础病治疗、并发症治疗、全身应用抗菌素,伤口局部处理：,伤口的清洗，清创、引流，抗菌敷料的应用，伤口湿性平衡,伤口评估,完整的伤口评估包括全身因素评估、伤口局部评估、患者的照顾系统及对伤口处理的预期目标。,MEASURE,代表内容（中文）,M,：,准确测量伤口的长度、宽度和范围,E:,渗液量（无、少量、重量、大量）、性质（浆液性、血性、脓性）,A,：,外观、基底的类型及组成,S,：,主观感受（疼痛）,U,：,潜行、窦道,R,：,重新评估,E,：,边缘情况（角化、浸渍、正常）,伤口清洗,消毒剂可能对保持伤口洁净有帮助，但所有表面消毒剂，都具有细胞毒性作用。,生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液,可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗液如碘剂。,维持性伤口及难愈性伤口则可适当以控制臭味及减少细菌负荷。,常用的伤口清洗方法,棉球擦洗：,优点：,操作方便,缺点：,擦洗易损伤新生肉芽组织；,可能棉纤维残留，影响伤口愈合；,不适用于外口小而深腔的伤口。,常用的伤口清洗方法,冲洗：,3050ml,注射器连接,1820,号针头冲洗，产生,815PSI/,平方英寸的压力；,外口小而深腔大的伤口，建议使用吸痰管或去针头的头皮针软管冲洗。,伤口清洗,伤口冲洗,/,灌洗如下情况不建议使用：,当冲洗液的流向不能确定；,无法确保冲洗液能完全排除；,伤口的基底部不可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口。,感染的预防,传统的观点,：,伤口感染是因为有细菌。因此，必须去除细菌。,新的观点：,如果伤口中没有异物或坏死组织，伤口就很难感染。因此，异物或坏死组织必须被清除。,扩创伤口,若发现伤口有感染征兆，应及时在渗液、红肿或波动最明显处拆除部分或全部缝线，或穿刺抽液，证实抽出脓液后及时切开引流，排除积液积脓。,充分引流,引流物的放置原则,引流条放置位置：,松紧适宜：,过松：伤口外口变小,过紧：引流不畅，伤口组织受压、血流受阻,引流条的尾端应留在伤口外,记录放置引流条的数量,充分引流,引流物的选择,传统引流物：碘仿纱；胶片；胶管,新型敷料引流物：,感染期：银离子敷料、美盐、优拓等。,肉芽生长但渗液多：条状藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料等。,外口狭小：爱银康、美盐、优拓等。,外口宽：藻酸盐、亲水性纤维敷料等,清创，去除坏死组织,清创的目的,移除脆弱、不健康的组织,降低伤口床菌落数目,利于伤口血运循环的恢复,阻断干扰伤口愈合的因素,清创,有研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈合，而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。,提示我们在处理伤口时，黑痂或痂皮应该除去。,清创方法的选择,可愈性伤口：,锐性或保守外科,/,自溶性,/,机械性,/,酶性,/,生物性清创,难愈性,/,维持性伤口：,保守外科或其它方法去除失活的组织,需充分考虑的因素：,患者的情况：病情、意愿、是否耐受疼痛，经济负担,伤口特点：可愈性,/,难愈性,/,维持性,知识及技能水平,其它可利用的资源,外科清创,目的：,使慢性创面变成急性创面；,将病理性愈合变成生理性愈合。,外科清创的方式和优点,手术方式清创：在手术室有医生执行，彻底、迅速，但损伤大。,保守锐性清创：在换药室进行，损伤小，需多次。,外科清创的注意事项,并不是所有的坏死组织都适合外科清创。糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍。外科手术清创往往导致微循环障碍加重，引发新的组织坏死，甚至是不可避免的截肢。因此，须在充分的整体评估下谨慎选择。,出血倾向、服用抗凝药物、组织灌注不足、免疫功能低下及全身情况差的病人不宜进行外科清创！,外科清创注意事项,风险评估,清创的禁忌症、病人情况,做好解释、宣教,知情同意,操作的要求,操作者的把握性，熟悉生理解剖,提倡,自溶性清创,+,外科清创,自溶性清创,应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。,干性坏死组织的自溶性清创,方法一：,水凝胶,+,拧干的生理盐水纱布,+,透明敷料,方法二：,水凝胶,+,水胶体,方法三：,水凝胶,+,泡沫敷料,方法四：,水胶体敷料,。,黑痂或干性坏死组织的溶性清创,目标：,创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创,选用敷料：,水凝胶,方法：,生理盐水清洗,-,方纱抹干,-,用刀片在焦痂上划,v,形或+字形痕迹,-,水凝胶,-,稍湿的生理盐水方纱,-,透明薄膜,更换时间：,每天一次,伤口腐烂组织的清创,目标：,尽快清除腐烂组织,选用敷料：,藻酸盐类、亲水性纤维、美盐等,方法：,生理盐水清洗,-,搔刮,/,剪除软化的坏死组织,-,生理盐水清洗,-,方纱抹干,-,藻酸盐类,/,亲水性纤维,/,美盐,泡沫敷料或棉垫,更换时间：,视渗液多少决定；每天,12,天一次,抗菌敷料的应用,银离子敷料,美盐,抑菌,聚维酮碘溶液,聚维酮碘软膏,磺胺嘧啶银,银离子的作用,银在潮湿的环境下释放银离子,使,DNA,凝固和变性,已证实可以有效对抗,150,多种病原体和真菌,低毒,组织不易产生耐药性,可加速伤口愈合,抗菌敷料应用注意事项,注意不能长期使用，炎症控制后改用其它湿性愈合敷料,不适用于肉芽生长阶段,会有轻微伤口着色现象。,伤口湿性平衡,保持伤口恒定的温湿度,有利于创面愈合,伤口的湿性愈合,=,适度湿润的环境,+,密闭的环境,没有渗出,伤口太干：上皮组织再生受阻,/,上皮受损,渗液太多,伤口太湿：皮肤,浸渍,/,伤口扩大,正确选择敷料非常重要！,肉芽生长期创面的处理,渗液多创面处理：,方法一：,藻酸盐,/,亲水性纤维,+,方纱,/,棉垫,方法二：,泡沫敷料,方法二：,藻酸盐,/,亲水性纤维,+,泡沫敷料,方法四：,负压疗法,肉芽生长期创面的处理,渗液少创面处理：,凹陷伤口：,水胶体糊剂,水胶体或泡沫敷料,平面伤口：,水胶体或泡沫敷料或美皮康薄片,更换时间：,视渗液多少决定：,57,天更换一次,感染伤口的换药原则,伤口有脓液或大量渗出液时，以畅通引流为主；,伤口无脓液或少量分泌物时，以促进肉芽生长为主；,伤口肉芽生长，以防止肉芽水肿时间过长，促进上皮生长为主。,感染伤口的全身治疗,一般轻度伤口感染无须全身应用抗菌素；,当伤口出现临床感染症状时，根据伤口细菌培养,+,药敏结果应用抗菌素。,去除诱因及治疗相关疾病,如改善局部血液循环，控制血糖，纠正低蛋白血症等。,感染伤口的全身处理,只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变,治疗前必须进行细菌培养！,以下情况必须进行全身抗感染治疗：,溶血性链球菌感染,多种细菌协同感染,骨骼、肌腱暴露的开放性感染伤口（建议预防性的进行全身抗感染治疗）,病例介绍（一）,患者，男，,39,岁。因反复黑便,1,年余，腹痛伴呕吐,1,月，行胶囊内镜检查示“小肠溃疡、小肠多发息肉”，于,2013-2-18,行腹腔镜辅助下探查术,+,空肠、十二指肠侧侧吻合术。,术后病理示空肠系膜腺癌；十二指肠旁系膜中分化腺癌。,术后第,7,天发现伤口有大量粘稠黄色液体流出。,2013.2.25,请造口治疗师会诊协助处理创面,。,全身情况评估,体型肥胖，,BMI27.76,。半流饮食，胃纳差。夜间多梦、易惊醒。,心理状况：紧张、焦虑。,术后体温一直波动在,3839,之间。,血液实验室检查：,WBC 16.85,10,9,/L,Hb 87g/L,RBC 4.08,10,12,/L,总蛋白,53.2g/L,白蛋白,34.2g/L,血糖,11.12mmol,/L,血尿酸,639 umol/L,伤口评估,（,2013.2.25,）,位置：上腹部的手术切口,大小：拆开三针缝线，外露伤口约,3.5cm0.5cm,潜行：,6,点,5cm,，,12,点,3cm,基底组织：疏松，约,75%,黄色，,25%,红色。,渗液：金黄色粘稠液体，伤口敷料呈渗漏状态（小方纱、大方纱各,1,，棉垫,2,块）每天更换两次。,气味：腥臭味,周边组织正常,疼痛：,7,分（,10,分法）,伤口处理（,2013.2.25,）,消毒,拆除部分缝线,清洗,留取标本做渗出液细菌培养,排除有无肠瘘：口服美兰、腹部超声等,排除肠瘘后：伤口生理盐水冲洗后用美盐包裹多孔胃管做封闭式负压引流。,伤口评估,（,2013.3.1,）,位置：上腹部的手术切口,大小：,13.5cm3cm4cm,潜行：,6,点,5cm,，,12,点,2cm.,基底组织：分层，上层为皮下组,织，较结实,100%,红色；下层疏,松，约,50%,黄色，,50%,红色。,渗液：美盐包裹多孔胃管做封闭式负压引流，每天引出约淡黄色液体,80100ml,。需每天换药，且揭除敷料时仍见有金黄色液体涌出。,渗出液培养结果：金黄色葡萄球菌感染。,体温波动在,37.538,之间，,WBC 11.02,10,9,/L,气味：腥臭味减轻,周边组织正常,疼痛：,6,分（,10,分法）,温馨提示：可用无菌剪刀在无菌胃管上修剪侧孔,-,（长度为伤口的长度）更利于伤口渗液的引流,温馨提示：,美皮康银可提前用生理盐水浸泡,1,分钟后，可轻易撕除背面背衬,-,更利于负压渗液的吸收通过,自制负压应用材料的准备：,1,多孔胃管,2,美皮康银、美皮康等泡沫敷料,3,透明薄膜,4,无菌剪刀等,伤口处理,（,2013.3.1,）,生理盐水冲洗后用银离子泡沫敷料包裹多孔胃管做封闭式负压引流。,伤口评估与处理（,2013.3.4,）,三天后拆开敷料，未见液体积聚。,伤口大小约,13.5cm2.2cm2.5cm,6,点位潜行约,4cm,基底,50%,黄色,50%,红色。,体温波动在,36.937.5,之间,伤口清洗后仍用银离子泡沫敷料包裹多孔胃管做间歇性负压引流。,伤口评估与处理,（,2013.3.11,）,大小约,422cm,6,点潜行,3cm,基底,75%,红色,25%,黄色，渗液为粘稠黄色量中,体温波动在,36.937.2,之间,予清洗后银离子负压引流，脐上伤口予水胶体糊剂填充泡沫敷料外贴。,伤口评估,（,2013.3.14,）,大小约,4.522cm,6,点潜行,1cm,基底,100%,红色，渗液淡红色。,转介外科医生缝合。,美皮康银联合自制负压引流应用治疗过程,2,月,25,日,3,月,1,日,3,月,1,日,3,月,4,日,3,月,11,日,3,月,14,日,应用体会,准确评估，及早发现感染迹象。,及时扩创伤口，充分引流。,应用抗菌敷料控制感染。,封闭式负压引流使创面渗出物及时被清除，减少了局部细菌繁殖和有害代谢产物的回吸收，消除潜在腔隙，改善微循环，刺激肉芽生长。同时使创面与外界隔绝，暂时恢复皮肤组织完整性，防止创面受到进一步的污染和感染，利于细胞生长和组织修复，促进创面愈合。,注重宣教，争取患者主动配合。,谢谢！,