NO10.血尿03版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血尿的病因及诊治思路,重庆医科大学第一附属医院泌尿外科,唐伟 教授,血尿的概念,尿液,中,含有一定量的红细胞。,血尿分为肉眼血尿和镜下血尿,肉眼血尿,：,每升尿中含血量超过,1ml,。,镜下血尿,：,尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞,3,个。,血尿的病因,一、泌尿外科疾病相关血尿,1,、泌尿系感染（包括非特异性和特异性）,2,、泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌尿系肿瘤,、泌尿系良性肿瘤,）,3,、泌尿系损伤（包括外伤和医源性损伤如经尿道的腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管等）,4,、泌尿系结石,5,、前列腺增生,6,、先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、髓质海绵体肾、肾下垂或游走肾、膀胱子宫内膜异位症、腰痛血尿综合征）,二、内科疾病相关血尿,1,、原发性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、,LgA,肾病）,2,、继发性肾小球肾炎（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压动脉粥样硬化肾性病变、乙肝相关性肾炎）,3,、遗传性肾病（,Alport,综合征、薄基底膜肾病）,4,、血管相关病变（血管炎性肾损害、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成）,5,、血液系统病变（血小板减少、各种原因引起的凝血机制障碍、白血病等）,三、药物所致血尿,1,、抗生素（常见于氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素，近年来头孢菌素和喹诺酮类药物引起血尿有增多趋势）,2,、非甾体类抗炎镇痛药（水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类）,3,、抗肿瘤药物（环磷酰胺及异环磷酰胺，丝裂霉素,C,、阿霉素、表柔比星用于膀胱灌注时）,4,、生物制剂（近年来卡介苗用于膀胱灌注时血尿有增多趋势）,四、其他原因所致血尿,1,、放疗引起的难治性出血性膀胱炎,2,、腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或输尿管并侵袭至粘膜层,3,、腹膜后肿瘤或妇科肿瘤侵犯至泌尿系统管腔内,血尿的诊断思路,血尿的诊断与鉴别诊断,血尿的诊断思路与程序,确定真性血尿,除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响,症状性血尿者,肾炎综合征者,肾活检,尿路刺激征者,细菌学包括,TB,尿路梗阻征者,影像学检查,无症状性血尿者,过敏反应与药物史,间质性肾炎,RBC,形态,形态均一者,B,超,IVP,、,CT,、,MRI,、膀胱镜,阳性发现者,无阳性发现,找,TB,、肿瘤细胞学,形态多形性,肾功能、,B,超、肾活检,随访观察,仍不能明确诊断者,首先应鉴别假性血尿,1,、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。,2,、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。,3,、伪血尿：某种动机人为制造血尿，显微镜下可见红细胞为均一性。,红细胞,.jpg,4,、红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果,、尿,呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验 阴性,5,、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过,150,250mg/L,时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、,CO,中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。,6,、肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。,7,、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性,鉴别,.jpg,8,、紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。,详细询问病史,1,、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎）,2,、既往尿常规史、,3,、既往发作史、,4,、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）,5,、既往病史（肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。有糖尿病：应考虑糖尿病肾病）,6,、用药史（是否使用氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤药物；是否使用卡介苗等生物制剂）,详细询问相关症状,1,、发病年龄,小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。,青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、肾下垂、乳糜尿。,老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。,、性别：女性常见尿路感染等。,男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。,3,、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜尿。,4,、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。,5,、尿中含血量：含血量少时，呈镜下血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。,6,、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。,7,、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。,8,、血尿的伴随症状：,*,伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染。,*,伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。,*,伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。,*,伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾。,*,伴身体其他部位出血：见于血液病及其他 有出血倾向的全身性疾病,*,伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、前列腺增生。,*,伴间歇性钝痛：见于肾积水并感染。,*,伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂 肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部,*,伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等。,*,伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾病。,*,伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。,无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等。,体格检查,生长发育状况,有无浮肿、高血压、贫血貌,皮肤有无出血点、瘀班、皮疹,腹部有无包块、有无肾区叩痛,有无耳聋、眼疾,外生殖器检查,血尿相关的辅助检查,血尿（,A),显微镜检查（,B,）,尿三杯试验（,C),初始血尿、,终末血尿（,D),全程血尿（,E),膀胱尿道镜,对因治疗,血,Cr,、尿蛋白、尿相差显微镜检查,尿脱落细胞、尿培养（,F,）,有肾功能损害,尿蛋白,1.0g/L,尿管型和变形红细胞、高血压,及年龄,40,岁（,G,）,由泌尿外科症状和体征或尿,脱落细胞检查（,+,）或尿中,均一形态红细胞,年龄,40,岁（,H,）,内科会诊,KUB+IVU/US(I),CT/MRI(J),腔镜,+,活检,+,治疗,-,随访,*,尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯，第三杯）,*,尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。,*,前列腺液检查：诊断前列腺炎。,*,线检查：、检查、肾动脉造影等。,*,超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列腺等。,*,，磁共振：比,B,超更加准确的显示结石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤的性质、分期做出初步判断。,*,膀胱尿道镜检查：活检。,*,血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查,血尿的诊断应注意的两个问题,1,、,的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。,血尿诊断应注意的两个问题,2,、通过临床诸多检查仍有,5%,左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访。,血尿的治疗,血尿的治疗应对血尿的病因和血尿的造成的后果同时进行治疗,尽快查找病因并对因治疗,对血尿造成的贫血及泌尿系管腔梗阻进行对症治疗,