手术风险评估.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-4-11,#,手术风险评估,株洲北雅医院,刘元德,手术风险评估,手术病人及家属最关心的问题是什仫？,Economic/Money?environment?Beatiful man/woman doctor/nurse?safety?others?,-,手术安全,（包括麻醉安全、手术风险、手术结果,-,成功率、手术后康复问题）,影响病人选择医院的最主要因素是什仫？,-,医院品牌,-,全国人民心向协和、宣武，湖南,-,湘雅，株洲,-,市一,-,科室品牌,-,心外,-,附二，,ERCP-,省人医,-,医生品牌,-,名医效应,-,吴金术、董承琅,品牌,-,服务能力的综合表现,手术风险评估,上述问题要求我院外科要发展必须做好如下工作：,-,树立品牌医院,-,在座的每一位都应当做贡献，服务好,-,树立品牌科室,-,在座的每一位都应当做贡献，服务好,-,树立名医,-,学习、实践、提高。,上述品牌的,基础是,-Safety,手术成功,-,而且只能成功,-long time succsee,手术风险评估,如何确保手术成功，避免不应该发生的事件发生？,-,安全意识、风险意识,、,纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，,树立法制观念,、,预防为主意识,预防为主意识必须做到：知道如何做？那些能做？那些不能做,全员参与、互相监督、互相配合（医医，医护、护护、科科、管理与被管理者）。,手术风险评估,今天从以下三个方面讲述（穿插一起讲述）,1.,麻醉风险评估,2,.,手术风险评估,3.,特别要求注意的及个核心问题,-,希望达到抛砖引玉的作用，共同学习，共同提高，为我院手术安全起一定的作用,手术风险评估,如何做好麻醉风险评估,-,医务人员互相督促、科室之间互相监督,-,临床医生及麻醉师具备相关的知识,-,要求认真开展以下工作,外科学,-,里程碑,科学进步,-,麻醉器械麻醉机准备,麻醉,急救,吸氧,人工呼吸,致死,记住几个基本概念,麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,麻醉危险性,麻醉药治疗指数,（半数致死量,/,半数有效量）,对循环、呼吸、肝、肾功能影响,无痛 术中生理机能监测与调控,几乎无手术禁忌证,麻醉风险增加,Off Pump CABG,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“,只有小手术，没有小麻醉,”,美国从法律上将手术室内,“,船长,”,的位置由外科医生,交给麻醉医生,麻醉前准备目的,确保病人麻醉和手术中的安全,减少围手术期并发症的发生率和病死率,麻醉前访视流程,外科疾病和手术方式,术前,1-3,天访视病人,复习病历,并存内科疾病,各项检查、化验,询问病史、,体格检查,风险判断,麻醉风险评估,-,术,前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。,目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。,2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问,题，解决焦虑心理，取得信任。,3 与患者及手术医师取得一致意见。,4 签署麻醉知情同意书。,5 为以后实施麻醉创造条件。,6 降低围术期并发症发生率及死亡率,。,7.,还有督促科室完成相关的手术前检查准备,麻醉风险评估,-,术,前访视,重要性：,1 是麻醉前准备的最基本环节。,2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽,造成意外占20%）。,3 提前预防，将事故消灭在萌芽。,4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不,必要的冒险。,5 尽量降低医疗纠纷发生。,6 为外科手术把关。,麻醉风险评估,-,术,前访视,内容：,1 全面了解全身健康状况和特殊病情。,2,明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做,哪些准备。,3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发,症，需采取的防范措施。,4 估计和评定接受麻醉的耐受力。,5 选择麻醉方案。,6 是否存在麻醉的禁忌症。,7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）,8 指导术前禁食水。,9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）,麻醉风险评估,-,检查,及评估,Examination and Evaluation,检查：评估：,1 病史 1 全般状况,2 查体 2 心功能,3 化验 3 肺功能,4 辅助检查 4 其他,5 测试,6 对不同器官系统各有侧重,麻醉风险评估,-,检,查,病史：,1 全身状况 6 既往史,2 精神状态 7 手术麻醉史,3 现病史 8 治疗用药史,4 家族史 9 药物过敏史,5 个人史,麻醉风险评估,-,检,查,1 全身状况：,a,发育、营养状况。,b,贫血。,c,脱水。,d,浮肿。,e,发绀。,f,发热。,g,消瘦、肥胖。,2,精神状态：,神志 紧张 焦虑 害怕,麻醉风险评估,-,检,查,3 现病史：,a,所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。,b,合并症及其治疗的情况。,4 家族史：,a,遗传病史。,b,家族中是否有对麻醉异常反应史。,5 个人史：,生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、,量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,麻醉风险评估,-,检,查,6 既往史：,a,以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。,如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动,后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等,b,以往疾病的治疗用药情况。,7 手术麻醉史：,8 过敏史：,麻醉风险评估,-,检,查,查体：,根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。,对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理,生理。,辅助检查：,a,血、尿、便常规，特殊化验检查、,ECG,、,x,光、,B,超、彩超、,CT、MRI,b,有创检查,c,各种器官功能检查。,评,估,-,全身,根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，,对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：,ASA,全般状况分级,分 级 标 准 死亡率,第 1 级 无全身疾病 1/万,第 2 级 轻度其他疾病 1/万,第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万,第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万,第 5 级 不超过24,h,的频死病人 155/万,全身评,估,我国对全身状况分级,类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受,1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好,2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好,1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差,2 很差 严重影响 严重病变，失代偿，劣,需经常内科支持治疗,评,估,-,心功能评估,一、心功能评估：,1、体力活动,试验（,6,分钟不行试验,-,后述）,2、屏气试验,3、起立试验,(,BP,改变20,mmHg,HR,改变20),4、病史,(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等),5、体检,(同上),6、化验检查,(,Hb,BUN,Cr,Hct),7、辅助检查,(,X,线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),评 估,一、心功能评估：,心功能分级及意义,-,心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受,-,1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好,受限(代偿期),2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确,(1度,轻度心衰)尚可,3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要,(2度,中度心衰)纠正,4级 70岁 (10),2、6个月内曾有心梗病史 （5）,3、,S,3,奔马律和颈静脉怒张 （11）,4、重度主动脉狭窄 （3）,5、,ECG,显示非窦性心律或房性期前收缩 （7）,6、室性期前收缩5次/分 （7）,7、全身差（,PaO,2,6.7kPa,K,+,36mmol/L,或,Cr265,mol/L,慢肝或,ALT,升高）（3）,8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3）,9、急症手术 （3）,-,1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%，,4级（26）死亡率56%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,评,估,-,肺功能,二、肺功能评估：,肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：,肺容量、通气功能、换气功能、,小气道功能、呼吸动力学等。,（一）肺容量：,1、潮气量（,V,T,）2、,补吸气量（,IRV）,3、补呼气量（,ERV）4、,余气量（,RV）,5、,深吸气量（,IC）6、,肺活量（,VC）,7、,功能余气量（,FRC）8、,肺总量（,TLC）,评,估肺功能,（二）肺通气功能：,1、分钟静吸通气量（,V）,2、,分钟静吸肺泡通气量（,VA）,3、,最大通气量（,MVV）,4、,用力肺活量（,FVC）,或：时间肺活量（,TVC）,1,秒率（,FEV,1.0,%、FEV,2.0,%、FEV,3.0,%）,5、,闭合容量（,CC）,与闭合气量（,CV）,6、,通气分布,7、内源性呼气末正压（,PEEPi）,评,估,-,肺功能,（三）肺换气功能：,受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、,肺血流、血液成分等。,1、肺弥散功能：,影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、,气体分子量、溶解量。,2、通气血流比（,V,A,/Q）,3、,动静脉分流量（,Q,S,）,与分流率（,Q,S,/Q,T,）,评,估,-,肺功能,（四）呼吸功能其他：,1、病史 2、体检,3、化验 4、辅助检查,5、呼吸功能简易测试：,a、,屏气试验（30秒）,b、,吹火柴试验（15,cm）,c、,吹蜡烛试验（90,cm,远蜡烛）,d、,呼吸时间测定（7秒）,呼吸困难评级,-,0级 无呼吸困难症状,级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行,级 步行距离有限制，走一两条街要休息,级 短距离走动既出现呼吸困难,级 静息时也有呼吸困难,-,术后并发肺功能不全的高危指标,-,正常值 高危值,肺活量(,VC)2.443.47L 1.0L,第1秒时间肺活量(,FEV1)2.83L 0.5L,最大呼气流率(,MEFR)336288L/min 100L/min,最大通气量(,MVV)82.5104L/min 50L/min,动脉血氧分压(,PaO,2,)1012kPa(7590mmHg),6,kPa(45mmHg),-,评 估,其他,合并症,（具体后）,1、,高血压,-140,90,2、糖尿病,3、甲亢,4、,贫血以上,5、出凝血功能,障碍，必须正常,6、嗜咯细胞瘤,全身情况准备,改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱,停止吸烟,术前思想准备,增强体力活动，改善心肺储备功能,增加对手术的耐受能力,治疗药物准备,不主张术前停药,抗高血压药、抗心绞痛药（,-,阻滞药）,洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药,术前停药,单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物,抗凝药,特殊病情手术麻醉前准备呼吸系,慢性阻塞性肺病,（,COPD,）,控制呼吸道感染,清除气道分泌物,咯痰训练、祛痰药、,雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜,治疗支气管痉挛,皮质激素、支气管扩张药,（,2,-,拟交感气雾剂）,改善呼吸功能,呼吸训练,氧疗,提高病人运动能力和耐力,特殊病情手术麻醉前准备心血管系,心脏病人行非心脏手术的麻醉,先天性心脏病、心脏瓣膜病,冠心病、心肌病、大血管病,心律失常危险性、致命性,了解病生理、血流动力学改变,心功能评估与改善,特殊病情麻醉前准备肝功能不全,保肝治疗,大量腹水,麻醉药对肝脏的影响,麻醉药经肝脏降解,低白蛋白药物与蛋白结合量减少,凝血机制,特殊病情麻醉前准备内分泌,甲亢,-,控制,糖尿病,-,控制在合适的水平,嗜鉻细胞瘤,-,准备工作,手术死亡率,50%-0,危险因素和围术期死亡率,risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（,%,）,年龄,80,5.8,缺血性心脏病,2.9,心肌梗死,1,年,4.0,1,年,7.7,充血性心衰,9.0,慢性阻塞性肺疾病,5.0,肾衰,5.9,糖尿病,2.1,急诊手术,2.8,手术时间,300,分钟,4.9,大型手术,3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉方案制定,麻醉知情同意书,麻醉医生是手术室的船长,比内科医生熟悉外科手术时的,病理生理特点,熟悉麻醉药理的特殊性,有权决定推迟和停止手术,制定麻醉方案和监测项目,原则,满足手术需要,保障病人安全,risk/benefitcost/benefit,科学艺术,能力和个人熟悉的方法,手术前医疗事故的防范措施,我院规定：,1.,所有手术必须进行术前讨论。,2.,一类手术小组讨论,3.,二类手术必须科室讨论,4.,三类手术必须医务部组织讨论,5.,四类手术及年龄大于,75,岁的病人必须经业务院长组织。,6.,有器官摘除的手术必须报告业务院长，有书面申请，业务院长批准。方可进行,。,7.,所有手术均由文言广批准。,几个核心（关键性指标）,1.,全身情况第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万,2.6,分钟步行试验,Level 2,一以下,(300,374.9 m),3.,老龄化,75,岁，,60,岁，行大中型手术,4.,器官功能不全,（,1,）心脏,-,力，率、律、阻（血管及流出道）,冠心病,冠脉搭桥，不稳定性绞痛，,AM,瓣膜病,换瓣,几个核心（关键性指标）,心律失常危险性、致命性,-,多发、多形、成对室早，室速，,R onT,现象、冠,T,SSS,严重心动过缓,50,次,/,分,阿托品,(2mmg iv),试验小于,90,次,/,分、过速,100,次,/,分,EF,0.4,UAP,阿,-,斯综合症、晕厥史,宽,QRS-,室早,/,室速,几个核心（关键性指标）,几个核心（关键性指标）,（,2,）肺,肺功能 严重反应性气道疾病,严重慢性阻塞性肺疾病,脊柱侧弯、手术类型和侵入性,妊娠检查 不确定的妊娠史,病史提示目前怀孕,关键指标,-,术前及术,后并发肺功能不全的高危指标,-,正常值,高危值,肺活量(,VC)2.443.47L,1.0L,第1秒时间肺活量(,FEV1)2.83L 0.5L,最大呼气流率(,MEFR)336288L/min 100L/min,最大通气量(,MVV)82.5104L/min,50L/min,动脉血氧分压(,PaO,2,)1012kPa(7590mmHg),6,kPa(45mmHg),-,几个核心（关键性指标）,其他合并症：,1、高血压,160/100mmhg,2、糖尿病,13.ommol/l,3、甲亢,-,未控制,4、贫血,8g/l,5、出凝血功能障碍,pt 8.0,109/l INR,2.0,6、嗜咯细胞瘤,-,千万不要碰,几个核心（关键性指标）,(3),肝肾晚期,(4),脑,-1,年内脑出血、大面积梗塞、脑血管畸形,！,希望不要在手术中出现这种场面,Thank You,