母儿血型不和原理---Rh1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,母儿血型不合,潍坊市人民医院产二科 付锦华,1/20/2026,1,母儿血型不合,母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病,发生在,胎儿期和新生儿早期,是新生儿溶血性疾病中重要的病因,围生儿溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状。由于胎儿红细胞携带来自,父体,的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体,。,1/20/2026,2,当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。机体产生免疫反应往往需要二次以上抗原的接触。第一次机体接触抗原,发生原发免疫反应，发展缓慢，历时,2,6,个月,;,所产生的抗体常较弱,多为,IgM,不通过胎盘,此时发生的新生儿溶血较轻,或不发生溶血。,母儿血型不合,1/20/2026,3,当机体再次接触抗原时,发生次发免疫反应,产生抗体的速度快,;,所产生的抗体较强,均为,IgG,抗体,滴度很高,且能通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。人类红细胞血型有,26,种,但能引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以,Rh,血型和,ABO,血型为最常见,其他血型抗体有抗,M,、抗,Lew,、抗,Kell,和抗,Fya,等抗体。,母儿血型不合,1/20/2026,4,1,Rh,血型不合溶血病,母儿血型不合,Rh,血型抗原是由第,1,对染色体上,3,对紧密连锁的等位基因决定的,共有,6,种抗原,即,C,和,c,D,和,d,E,和,e,。由于,D,抗原最早被发现,抗原性最强,故临床上凡是,D,抗原阳性者称为,Rh,阳性,无,D,抗原者称为,Rh,阴性。,Rh,阴性率在不同人群和种族中存在差别,:,美国白人约,15%,黑人约,5%;,我国汉族则为,0.134%,而有些少数民族却在,5%,以上,(,如塔塔尔族、乌兹别克族等,),1/20/2026,5,Rh,血型抗原的抗原性决定了溶血病的严重程度,以,D,抗原的抗原性最强,其次为,E,抗原,再次为,C,、,c,和,e,抗原,;d,抗原的抗原性最弱,目前尚无抗,d,抗体发现。另外,尚有二种抗原同时作用,产生二种抗体,共同导致围生儿溶血的情况。,母儿血型不合,1/20/2026,6,由于机体初次被抗原致敏的时间较长,产生的抗体以,IgM,为主,;,且自然界中极少存在,Rh,抗原,因此,Rh,血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有,1%,的,Rh,溶血发生在第一胎,可能的原因有,:,孕妇在妊娠前曾输注,Rh,血型不合的血液或血制品,;,当孕妇在胎儿期,接触过,Rh,血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿时期就已经致敏,即“外祖母学说”,母儿血型不合,1/20/2026,7,外祖母学说,Rh,-,孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是,Rh,+,，因此存在血型不合。若此时母亲（孕妇）的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第,1,次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的,IgG,抗体引起发病，这就是“,外祖母学说”。,1/20/2026,8,Rh,+,外祖母,Rh,-,孕妇,外祖母学说,第一次致敏,Rh,+,胎儿,Rh,溶血病发生在第,1,胎,第二次致敏,IgG,1/20/2026,9,Rh,血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。其特点具体表现为以下几方面,:,由于,母体产生大量抗胎儿红细胞的,IgG,抗体,进入胎儿体内,破坏大量胎儿红细胞,使胎儿贫血,严重者胎儿血红蛋白少于,80g/L,。,严重贫血使心脏负荷增加,易发生心衰,;,使肝脏缺氧损伤,出现低蛋白血症,结合贫血、心衰等因素,导致胎儿水肿,表现为胎儿全身水肿、胸水、腹水等。,1/20/2026,10,在新生儿时期,由于溶血产生的大量胆红素不能及时从肝脏排除,新生儿黄疸加重,;,与,ABO,血型不合比较,Rh,血型不合性溶血出现黄疸时间早,程度深,由于胆红素以未结合胆红素为主,可发生核黄疸。,1/20/2026,11,另外,新生儿期贫血可能继续加重,称为“晚期贫血”,其原因可能是,:,由于抗体在新生儿体内时间较长,(,甚至超过,6,个月,);,虽然新生儿换血治疗可以减少新生儿体内的抗原含量,但不能完全消除,;,换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变,氧离曲线右移,使红细胞在组织中易释放,但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素,抑制红细胞增殖,加重贫血。新生儿晚期贫血易发生在产后,2,6,周,1/20/2026,12,IgM,RH+,RH,-,需,2,到,6,个月,以后才产生抗体,IgG,6,个月后,IgM,变成,IgG,(,总计要接触,12,个月）,IgG,孕妇第一胎，第一次接触,Rh,+,血,未被致敏的孕妇,1/20/2026,13,孕妇第二胎，或第二次以上接触,RH,+,血。,RH,-,RH+,IgG,次发免疫反应：,即刻产生大量,IgG,加原来血液中的,IgG,IgG,1/20/2026,14,胎儿,Rh,基因分型,目前对,Rh,血型的血清学定型只能检测是,Rh,阳性还是阴性,却无法得知,Rh,阳性者是纯合子还是杂合子。若,Rh,阴性孕妇的丈夫是,Rh,阳性纯合子,则胎儿必为,Rh,阳性,若丈夫是,Rh,阳性杂合子,则胎儿为,Rh,阳性的可能性为,50%,1/20/2026,15,一个人的每一对染色体是来自父亲和母亲两条组成，决定,RH,血型的基因位于第一对染色体上，同样有来自父母的两种抗原：,D,和,d,。一个人可能的抗原为,D,d,，,DD,dd,。因,D,的抗原性强，所以与,d,结合时，其表现的是,RH,+,即，,D,为显性基因，,d,为隐性基因。所以，,D,d,，,DD,表现为,RH+,，而只有,dd,时才能表再为,RH,-,。也就是说，,RH,-,血型的人，一定是含有,dd,的纯合子。而,RH+,血型的人，可能为,D,D,纯合子；或者是,D,d,杂合子。,所以：,1.RH,-,血的母亲，一定是纯合子（,dd,),2.RH+,血的父亲，可能为纯合子,(DD),，也可能为杂合子（,Dd,),。,1/20/2026,16,RH+,纯合子,D.D,RH+,杂合子,D.d,RH,+,D.d,杂合子,RH,-,d.d,纯合子,RH,-,d.d,纯合子,50%,50%,胎儿,Rh,基因分型,1/20/2026,17,ABO,血型不合,ABO,血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因,占,96%,也是高胆红素血症常见的原因,占,28.16%,。国外资料显示,ABO,血型不合约占总分娩数的,15%,有临床症状者仅,3%;,我国血型不合占总分娩数的,27.17%,其中,20%,发病,5%,有临床症状。理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体,O,型胎儿,A,型或,B,型,母体,A,型或,B,型,而胎儿为,B,型或,A,型。,但实际上,母体为,O,型者占,ABO,新生儿溶血病的,95%,以上。,黄德民等报道,O,型母体异型妊娠占,27%,其中新生儿溶血病的发病率高达,75.19%,。,1/20/2026,18,ABO,血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。因为,O,型血孕妇在妊娠前就有机会接触,ABO,血型的抗原。,ABO,血型抗原接触的来源主要有,:,肠道寄生菌中有血型抗原,;,某些免疫疫苗含有,ABO,血型的抗原,如伤寒疫苗、破伤风疫苗或白喉疫苗等,;,自然界中的植物或动物有,ABO,血型抗原存在。因此,在第一胎出现,ABO,血型不合时,就有可能产生,IgG,抗体,发生胎儿或新生儿溶血,有报道,第一胎发生溶血的病例占所有,ABO,血型不合的溶血病的,40%,50%,1/20/2026,19,与,Rh,血型不合比较,ABO,血型不合的症状较轻,。虽然,ABO,血型不合的发生率很高,但真正发生溶血的病例不多,即使发生症状也较轻,表现为轻、中度的贫血和黄疸,极少发生核黄疸和水肿。,主要原因有,:,IgG,抗,A,或抗,B,抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效,;,胎儿红细胞,A,或,B,抗原的结合位点较少,仅为成人的,1/4,抗原性较弱,反应能力差。,1/20/2026,20,其他血型不合,P,虽然人类的血型系统很多,除了,ABO,和,Rh,系统,其他系统也会引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般较弱,发病率较低,目前仅有少数病例报道,有些只有个例报道。当孕妇血清中检测到不规则抗体,不能用,Rh,和,ABO,血型解释时,要及时检查特殊血型,达到早期诊断的目的。,1/20/2026,21,3.1 MNS,型血型不合,MN,血型系统包含,40,个血型抗原,其中,M,、,N,、,S,、,s,和,U,是最常见导致新生儿溶血症的血型抗原,其中,M,和,N,抗原存在于红细胞的血型粘多糖,A,S,、,s,和,U,抗原存在于血型粘多糖,B(pass),其他血型不合,P,1/20/2026,22,3.2,Kell,型血型不合,Kell,红细胞抗原系统有,24,个成员,至少有,8,种抗原可导致新生儿溶血,其中,Kell,(K,K1),和,cellano,(k,K2),最常见,其他引起溶血的抗原有,Penny(,Kpa,和,K3),、,Rautenbery,(,Kbp,和,K4),、,Peltz,(Ku,和,K5),、,Sutter(Jas,和,K6),、,Matthews(J,sbh,和,K7),和,Karhula,(,Uia,和,K10),。在,Kell,血型不合导致的溶血症中,抗体不仅可引起胎儿溶血,而且还有抑制红细胞生成的作用。因此,在,Kell,溶血症中,贫血的程度与黄疸的程度不成比例,羊水中的胆红素浓度相对较低,胎儿有核红细胞比例降低。超声检查发现胎儿水肿比羊水检查胆红素更有临床诊断价值。,pass,其他血型不合,P,1/20/2026,23,3.3,Duffy,血型不合,Duffy,血型包含,Eya,和,Fyb,二个抗原,其遗传是共显性的等位基因。抗,Fyb,不会引起新生儿溶血症,但抗,Fya,能导致新生儿溶血症。抗,Fya,阳性者,有,18%,的患者发生溶血,其中,1/3,需要输血治疗。抗,Fya,抗体滴度不能反映溶血程度,孕妇血清抗体滴度大于,18,以上,就有可能出现中度以上的溶血,pass,。,其他血型不合,P,1/20/2026,24,3.4,Kidd,血型不合,Kidd,血型系统包括,J ka,和,J kb,两个抗原,有极少数关于,Kidd,血型不合导致轻度新生儿溶血症的个例报道。,其他血型不合,P,1/20/2026,25,临床表现,1.,胎儿水肿，若不治疗，常于生后不久死亡。,2.,黄疸，,胎儿由溶血而产生的胆红素都由母肝代为处理，故新生儿脐血一般无黄疸,，重者可以有,0.3mg,胆红素，生后处理胆红素责任全在于胎儿自己，再加之肝功能也还不能够健全，生后,4-5,小时即见黄疸，并迅速加深，于生后,3,，,4,天达到峰值，超过,20mg/l,不少见。出现早，上升快，是,Rh,溶血症患儿黄疸的特点。,3.,贫血。,4.,胆红素脑病（核黄疸）,1/20/2026,26,胆红素脑,病（核黄疸）,完整的血脑屏障具有栅栏作用，可限制某些物质（如胆红素）进入中枢神经系统，所以，对脑组织有保护作用。,生后头几天新生儿血脑屏障通透性较大，胆红素易于透过,，因此可认为新生儿血脑屏障是未成熟而易于发生核黄疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影响，其通透性有所改变。屏障作用就受到破坏，即所谓“,血脑屏障开放,”。致脑细胞永久性受损。,1/20/2026,27,未结合胆红素（,UCB),，,间接胆红素，它与富有脑磷脂的神经细胞有亲和力。当,UCB,与,白蛋白结合连结成为复合物后，因分子量大，一情况下不能通过血脑屏障。但不与白蛋白连结的,UCB,可,通过，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。,胆红素脑,病（核黄疸）,1/20/2026,28,凡能使,血清游离胆红素浓度增高的因素：如,UCB,浓度过高；,白蛋白含量过低；,存在竞争夺取白蛋白上连结点的物质均可导致胆红素脑病。血与脑,游离胆红素梯度愈高，则其进入脑的量愈多，核黄疸的发率也高。,胆红素脑,病（核黄疸）,1/20/2026,29,核,黄疸临床症状分期表,Wan,praagh,分期,北京市儿童医院分期,时限,新生儿 期,警告期,1.,几张力减退,2.,嗜睡,3.,吸吮反射弱,1.,黄疸突然明显加深,2.,嗜睡,3.,吸吮反射弱,4.,发热,5.,痉挛或弛缓,6.,呼吸衰竭,同,左,约,12-24,小时,痉挛期,恢复期,4.,发热（,80,）,5.,痉挛,上述症状消退,约,12-24,小时,约,2,周,2,月,后,后遗症期,相对永久性锥体外系神经异常,同左,1/20/2026,30,症状,特点,1.,手足徐动症,100,2.,眼球运动障碍,90%,3.,听觉障碍,50,4.,牙釉质发育不全,75,有不,自主的、无目的的、不协调的、动作，或轻或重，时隐时现,眼球转动困难，特别是上转有困难，形成“娃娃眼”,耳聋、听力失常，对高频率音调失听。,有绿牙或棕褐色牙，牙釉质发育不全。,核,黄疸四联症,1/20/2026,31,核,黄疸的后遗症,症状：,手足徐动症,眼球运动障碍。,听觉障碍,牙釉质发育不全,智力落后,其它,1/20/2026,32,诊 断,1.,产前诊断,血型抗体测定：,16,周进行，可作为抗体的基础水平。,28-30,周再次测定，后,2-4,周重复,1,次，抗体效价上升都提示胎儿很可能受累，当抗体滴度达,1,：,16,时，宜做羊水检查。,1/20/2026,33,羊水检查：正常的羊水透明无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高，羊水也愈黄，羊水胆红素,17.1mol/L,者，,L/S,2.0,即,应,终止妊娠。,诊 断,1/20/2026,34,脐血,穿刺查胎儿血清,抗人球蛋白试验直接法说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可做释放试验以了解是哪种,Rh,血型抗体。检查胎儿血清中有无血型抗体存在及其类型。,B,超检查：重度胎儿水肿,诊 断,1/20/2026,35,治 疗,胎儿治疗：中药（茵陈、制大黄、黄芩、甘草），妊娠早、中末期各进行,10,天的西药综合治疗（维生素,K2mg,，,每天,1,次，维生素,C500mg,加,25,GS40mg,每天静脉注射,1,次，氧气吸入每天,2,次，每次,20min,。,维生素,E30mg,每天,3,次，需在整个孕期服用）也可减少死胎、流产、早产和减轻新生儿症状。,1/20/2026,36,2.,产前治疗,血浆置换术,:,分娩过,Rh,溶血病（重症）的产妇，再次妊娠后要监测抗体效价若抗人球蛋白测定抗体效价高于,1,：,64,，又有胎儿腹水积液肝脾肿大等症，应考虑作血浆置换术。一般在孕,20,周后进行。,治 疗,1/20/2026,37,治 疗,宫内输血：临床确诊有,Rh,血型不合，并提示胎儿受累程度重，若胎儿不足,33,孕周，为纠正胎儿的严重贫血，可作宫内输血。输入胎儿腹腔。输入的红细胞能完整地通过淋巴管进入胎儿循环。输血量视孕周而定。,20-22,周,20ml,，,24,周,40ml,，,32,周,100ml,。,一般每隔,1.5-3,周输血,1,次。当,L/S,比例,2,说明胎儿肺成熟则可让小儿提早娩出。,1/20/2026,38,提前分娩。,临产时的处理：留,5-6cm,脐带，裹上,1,：,5000,呋喃西林液，保持湿润，以备换血。并将脐血送检。,治 疗,1/20/2026,39,治 疗,新生儿光疗,在光波为,450-460,蓝光的作用下，未结合胆红素经,aZ,型转化为,aE,型，后者属水溶性，可经胆汁排到肠腔可从尿中排出，从而降低胆红素。,1/20/2026,40,光疗的副作用,发热。由于荧光灯热能影响，照蓝光时体温可上升到,38-39,。,C,。,注意通风。,腹泻，光疗分解产物经肠道排出时。刺激肠壁易发和腹泻，故应补充水分。,皮诊。,核黄素下降，可给核黄素,5mg,，（,VitB1,）,每日三次。,皮肤呈表铜色。光疗停止后，可消退。,护眼。,低血钙。,应常规口服,GS,酸钙液,。,1/20/2026,41,母儿血型不合的治疗,产前监测及治疗,对于可疑母儿血型不合者,妊娠后要进行免疫抗体检查及监测,动态观察抗体效价情况。有研究报道,O,型孕妇,IgG,抗,A(B),效价,128,者,HDN,发病率可达,20%,以上,而效价为,1:64,者,发病率仅,5.12%,且孕妇抗体效价上升的时期越早,速度越快,其新生儿发病的机会也越大。,1/20/2026,42,对可能发生母儿血型不合,Rh,阴性孕妇注射抗,D,免疫球蛋白,中和进入母体血清的胎儿红细胞抗原,具有一定的预防效果,但对于,ABO,溶血病无效。最近报告的采用血浆置换加静脉注射丙种免疫球蛋白的方法,能够起到保护胎儿红细胞、延长孕周的作用,为新生儿换血创造条件,母儿血型不合的治疗,1/20/2026,43,新生儿溶血病的治疗方法,关于,IV IG,治疗新生儿溶血病的剂量目前尚未完全统一,Monpoux,等认为无论,Rh,溶血病还是,ABO,溶血病,大剂量的,IgG,治疗能减少换血次数,缩短光疗和住院时间。而,Nasseri,等认为,IV IG,治疗对,Rh,溶血病有效,可以减少换血次数,但对于,ABO,溶血病,IV IG,治疗与双面蓝光光疗的效果没有统计学差异。,1/20/2026,44,换血治疗,RH+,血球：,Rh,-,O,型,血浆：,ABO,与患儿相同,Rh,-,Rh,+,混合血,新鲜的,Rh,-,O,型,母亲,Rh,-,紧急情况下,1/20/2026,45,换血治疗,换血指征,:,患儿脐血血红蛋白,68mol/L,或胆红素每,h,增加,8.5mol/L,以上。换血量按,150,180 ml/kg,计算,换血的血源以,Rh,阴性新鲜血液最好,但在,Rh,阴性血源缺乏的情况下,为抢救患儿生命,可采用输注,患儿母亲红细胞,(,Rh,阴性,),及患儿,ABO,同型血浆,(,Rh,阳性,),的方法代替,Rh,阴性血液。,1/20/2026,46,关于换血的疑点,新生儿为,RH,+,而我们要用,RH,的血给患儿输入。因为患儿自身血液中有大量的抗,RH+,的,IgG,抗体。如果换,RH+,血，会使输入的血再次溶解，产生更多的胆红素，加重患儿的病情，而给患儿换,RH,血只是为了让患儿能顺利度过新生儿的前,5,天，当新生儿度过前五天后，血脑屏障也渐发育成熟，而通过自身的血细胞的生成，再逐渐将输入的,RH,血破坏，由自身的,RH,+,血替代，是一个逐渐的缓慢的过程。最终患儿还会是,RH,+,血。但由于这次的换血，从而也完成了患儿第一次致敏的过程。（外祖母学说）,1/20/2026,47,换血前消毒房间,调节室内温度为,22,24,备好术中所需的一切物品及药品。设无菌手术区域,建立换血通道,抽血通道选用脐静脉插管,输血通道选用大隐静脉切开或穿刺。脐静脉和大隐静脉端由专人负责,以,20 ml,注射器自大隐静脉注入新鲜血液,10,20 ml,后,脐静脉端开始抽出等量血液。以,2,3 ml/min,的速度进行同步抽出和输入,病重体弱者换血速度宜慢,换血治疗,1/20/2026,48,每换,100 ml,血液,补充,100 g/L,葡萄糖酸钙,1 ml,50 g/L NaHCO3 3 ml,并送检胆红素。,换血过程中使用的注射器,每次均用肝素生理盐水,(,每,250ml,盐水中含肝素,2 500 u),冲洗,以免输入凝血块。换血完毕,保留静脉通路备输血输液用。,换血治疗,1/20/2026,49,抽血和输血通道是否畅通是保证同步换血顺利进行的关键,。换血过程中,要严密观察患儿面色、反应、体温、心率、呼吸,注意患儿保暖,冬季可在新生儿辐射台上进行换血。术中严格执行无菌技术操作规程,注意脐静脉和大隐静脉插管部位有无肿胀渗血,针头有无脱出、扭曲,有无输血、输液反应等。专人详细记录每次输入、换出血量,保持输入与换出血液速度同步,血量相等。,换血治疗,1/20/2026,50,您听懂了吗?,谢谢,1/20/2026,51,