四大穿刺与换药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,新入职人员岗前培训,西安大兴医院,骨科 姚永锋,1.,胸腔穿刺,2.,腰椎穿刺,3.,腹腔穿刺,4.,骨髓穿刺,四大穿刺,1.,术前告知并签字,2.,基本理论知识,3.,严格无菌操作,胸膜腔穿刺术,胸膜：,是一层薄而光滑的浆膜。,脏胸膜,：紧贴于肺表面，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。,壁胸膜,：分为四个部分，,胸膜顶,；,肋胸膜,；纵隔胸膜；,膈胸膜,。,胸膜腔,：,胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液,20ml,），有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。,适应证和禁忌证,适应证：,1.,诊断性穿刺,:,胸膜腔积液性质的判断；,2.,治疗性穿刺,:,胸腔积液,-,抽液,以减轻对肺脏的压迫；,闭合性气胸,-,抽气以减轻对肺脏的压迫；,脓胸,-,抽吸脓液引流治疗；,恶性或结核性胸腔积液,-,胸腔内注射药物治疗；,禁忌证：,（相对）,1,病情垂危、极度衰弱不能耐受者；,2,剧烈咳嗽难以定位者；,穿刺点局部皮肤有炎症者；,凝血机制障碍或血友病患者；,操作步骤,一、术前准备,1.,医师的准备：,了解并告知患者病情，熟悉相关检查结果，检查患者生命体征；,2.,患者准备；,填写,知情同意书,；,3.,物品及器械准备；,二、术中操作,术者戴口罩、帽子，洗手。,1.,选取合适的穿刺体位：,患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背上搭放枕头，患者头伏于前臂。重症患者可在病床上取,45,仰卧位，患侧前臂置于枕部。使肋间隙增宽。,2.,确定穿刺点：,A.,气胸抽气减压,-,患侧锁骨中线第,2,肋间。,B.,胸腔积液,-,胸部叩诊实音最明显处。,积液较多时,-,肩胛下角线、腋后线,7-8,肋间、腋中线,6-7,肋间、腋前线,5-6,肋间。,小量积液或包裹性积液,-,根据超声检查所见决定穿刺部位。,仰卧位,-,腋中线,5-6,肋间。,3.,标记穿刺点：,穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。,4.,消毒：,共消毒,3,次，半打开胸穿包。,5.,戴无菌手套：,手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。,6.,铺巾、检查器械：,全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，,用血管钳夹闭与穿刺针相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无漏气。,铺盖消毒孔巾。,7.,局部麻醉：,为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须,选择穿刺部位所在,肋间隙的,下一肋骨上缘,推进。,8.,穿刺：,右手持针,经穿刺部位所在肋间隙的,下一肋骨上缘,沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔。（进针勿太深，避免肺损伤，引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。）,9.,抽液：,术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，,以防空气进入胸腔。,诊断性抽液取,50,100ml,即可；,治疗性抽液首次不超过,600ml,，以后每次不,超l000ml。,闭合性气,胸患者抽气量：每次不超过l000ml,每日或隔日抽气一次。,抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生,。,如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可以用无菌,生理盐水稀释后再行抽液。,注入药物,10.拔针：,抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。,三、术后处理,1.,询问患者感受，检查生命征。,2.,送患者回病房，继续观察。,3.,物品处理：整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。,4.,送检标本。,5.,做好穿刺记录。,腹膜腔穿刺术,腹膜：,属于浆膜，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。,壁腹膜,：,被覆于腹壁、盆壁和膈下面；,脏胸膜,：,包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构和功能方面可视为脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。,腹膜腔,：脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔内含少量浆液（正常成人腹腔液,50ml,），有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。,男性腹膜腔是完全封闭的；,女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜腔；,腹膜腔穿刺术,适应证：,1.,诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。,2.,治疗性穿刺：,A.,穿刺放液；,B.,腹腔给药治疗；,C.,行人工气腹作为手段；,适应证和禁忌证,操作步骤,一、术前准备,了解并告知患者病情，熟悉相关检查结果，检查患者生命体征,；,患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱；,3.,物品及器械准备；,二、术中操作,术者戴口罩、帽子，洗手。,1.,选取合适的穿刺体位：,根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。,对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺，取侧卧位为宜。,如需放腹水，背部先垫好腹带。,2.,确定穿刺点：,A.,通常选,脐与左侧髂前上棘连线的中、外13交点,，须在腹直肌外侧穿刺，此处不易损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。,B.如该处皮肤有炎症、肿块等，可在,脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm，偏左或偏右11.5cm,，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。,C.少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧位，在,脐水平线与腋前线交点处穿刺；,D.包裹性积液，需在B超定位指导下穿刺。,3.,标记穿刺点；,4.,消毒；,5.,戴无菌手套，铺消毒孔巾，检查器械；,6.,局部麻醉；,7.,穿刺：,A.,诊断性穿刺：,以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持带有,7,号针头的,20ml,或,50m,l,消毒注射器，,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以,45,斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,（腹水量较少的,诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可）,，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层进入腹膜腔，,即可抽取腹水,20,100ml,送检。,B.,治疗性穿刺：,大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的,8,号或,9,号针头，在麻醉处,刺入皮肤，在皮下组织,移行,0.5,1.0cm,，,再垂直,刺入,，徐徐推进，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已,进入腹膜腔,。,8.,放液、拔针：,放液时不宜过多过快，一次放液通常不超过3000ml，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。,放液后拔出穿刺针，穿刺点消毒后覆盖无菌纱布，用力按压数分钟。用胶布固定。,大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。,三、术后处理,1.,告之患者穿刺过程已完毕，询问其感受。,2.,术后测量患者腹围、脉搏、血压，观察病情变化。,3.,如无异常，送患者回病房。嘱其,仰卧，使穿刺孔位于上方，避免穿刺侧卧位。可防止腹水渗漏。,三天内保持穿刺部位干燥。继续观察患者有无腹 痛、头晕等不适。,4.,整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。,5.,根据临床需要填写检验单，分送标本。,6.,做好穿刺记录。,第 一 部 分,骨髓穿刺术,骨髓穿刺术,是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。,适应证,1,各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。,2,某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。,3,长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。,4,骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。,诊断性穿刺,治疗性穿刺,骨髓移植,抢救性输液,操作步骤,1.,穿刺部位选择,髂前上棘,:,常取髂前上棘后上方,1,2cm,处作为穿刺点；,髂后上棘,:,位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；,胸骨柄,:,较少选用；,腰椎棘突,:,极少选用；,2.,体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位；,3.,常规消毒；,4.,将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约,1.5cm,，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约,1.0cm,）；,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成,30,40,角斜行刺入）；,当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；,5.,用干燥的,20ml,注射器，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以,0.1,0.2ml,为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片,5,6,张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查；,6.,如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液,2,3ml,注入培养液内；,7.,抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定；,注意事项,1.,穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；,2.,胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板；,3.,抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少；,4.,骨髓液抽取后应立即涂片；,腰椎穿刺术,腰椎穿刺术,是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全。适应证,1,诊断性穿刺：测定脑脊液压力；,进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查；,可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等；,2,治疗性穿刺：,向蛛网膜下腔注入各种药物；,降低颅内压；,操作步骤,1,体位；,2,确定穿刺点；,3,常规消毒；,4,术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出；,并发症,1,低颅压综合症；,2,脑疝形成；,3,原有脊髓、脊神经根症状的突然加重；,外科换药,提纲,一、基本概念,二、换药指征,三、换药目的,四、,常用消毒剂及外用药,五、,换药前准备,六、,基本要求,一、基本概念：,换药又称交换敷料，包括检查伤口、清洁伤口、清除脓液、分泌物及坏死组织和覆盖敷料。对预防和控制伤口感染，促进伤口愈合起重要作用。,二、换药指征,1,、伤口愈合需拆线者；,2,、需要观察局部伤口情况者；,3,、需松动拔除或更换引流物者；,4,、有异物或失去活力的组织需要清除者；,5,、伤口敷料湿或松脱或被污染者；,6,、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者,；,三、换药目的,1,、观察伤口情况；,2,、清除异物及坏死组织；,3,、清洁创面；,4,、引流通畅；,5,、促进组织生长；,四、常用消毒剂及外用药,75%,酒精,碘伏,安尔碘,生理盐水,高浓度葡萄糖,高浓度盐水,过氧化氢,凡士林纱布,白糖,五、换药前准备,1,、自身准备：,着装符合要求、戴帽子、口罩，洗手；,2,、环境准备：,操作前半小时停止一切清扫工作；,3,、物品准备：,铺无菌巾的治疗盘；,4,、患者准备；,37,六、基本要求,1.,患者精神状态,2.,无菌操作,换药前后洗手,无菌空间,一把无菌镊子，一把有菌镊,内层敷料器械去掉,伤口消毒,3,、包扎,4,、换药次数,术后无菌伤口，,2,2,天换药；,感染伤口，分泌物较多，每天换药,1,次,/,随时换；,新鲜肉芽创面，隔,1,2,天换药,1,次；,引流条，,24-48h,；,引流管，,48h,内拔除，最长不超过,72h/,小于,50ml,；,5,、拆线时间,头、颈部,5,6,天,面部,4,5,天,胸部、上腹、背、臀部,9,天,下腹、会阴部,7,9,天,四肢、关节部,10,12,天,减张切口、骨科手术,2,周,切口裂开再缝合者,15,18,天,长切口可分次间断拆线,活动老，学到老,严谨求实，以理论为基础,善于察言观色,谢 谢！,