急性肺水肿--(恢复).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心源性肺水肿,临床,13,班何丽娟,概述,急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，,其主要原因：,心肌收缩力严重受损：主要原因为急性心肌梗死或爆,发性病毒性心肌炎,末梢血管阻力增高：主要因重度高血压引起,左心室舒张期容量负荷过重：如急性二尖瓣关闭不全、,主动瓣关闭不全、过快或过量大量输血、输液,快速性心律失常：如快速心房颤动、室性或室上性心,律失常,二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭,一、病理生理,肺水肿的发生是以上各种原因突然引起左,心室排血不足左心房排血受阻，引起肺静,脉及肺毛细血管压力急剧升高。当肺毛细,血管、压力升高超过血浆胶体渗透压时，,液体即从毛细血管漏出肺间质，继之渗入,肺泡内，临床表现为肺水肿。,缺氧、呼吸困难,肺动脉压增高,左心室舒张,末压增高,收缩力增强,RAAS,激活,末梢血管阻力增加,交感神经,张力增高,心脏排血量,减少,心肌缺血、,心功能不全,急性左心衰竭 病理生理,二、发生、发展过程,间质性肺水肿期：,1、烦躁不安、呼吸频率增快、心率加快,2、心尖部第3心音,3、平卧位干咳,4、两肺呼吸音粗糙、或两肺底部细湿罗音,肺泡性肺水肿：,1、呼吸困难，平卧时加重,2、端坐呼吸，紫绀,3、血性泡沫状痰,4、血压先升高，后降低,5、心源性休克,*,警示：,对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病,人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊,断、早期治疗可明显减少死亡率。,三、诊断顺序,确诊存在肺水肿,临床病史、体征、,X,线胸片,是否有心力衰竭 无 非心源性肺水肿,何种左心室功能不全,无 二尖瓣狭窄和或关闭不全、,主动脉关闭不全,收缩性 舒张性,左心室功能不全机制,是否有诱发因素,（心动过速、快速房颤、发热、感染等）,肺水肿诊断中易犯的错误,1、早期肺水肿左心房压力升高，但尚未引起肺内液,体积聚时胸部,X,线摄片可无明显异常,2、突发性急性左心衰（如急性瓣膜关闭不全等疾病）,时心脏增大与肺血流向上叶转移均可明显,3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留,在正常的肺实质内，形成斑片状改变,4、使用过正压辅助通气者,X,线胸片肺水肿表现可不明,显，拔除气管插管后肺内可出现液体再积聚（反,跳现象）,5、长期采用卧侧位的病人可出现单侧性肺水肿的,X,线,表现,四、鉴别诊断,心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别,心源性肺水肿 非心源性肺水肿,急性心脏事件病史 有 一般无,体格检查,心脏排血量估计 末梢发冷 末梢温暖,S3,奔马律 +-,颈静脉怒张 +（伴右心衰竭时）-,罗音 湿性罗音 干性罗音,潜在性非心脏疾病 -+,实验室检查,EKG,心肌梗死 等 一般正常或非特异性改变,X,线胸片 血流肺门周围分布 末梢分布,肺毛细血管压力 18,mmHg 18mmHg,肺内分流量 小 大,血清,BNP +-,心源性肺水肿与支气管哮喘鉴别,两者均可出现极度呼吸困难、奇脉端坐位、,弥漫性罗音，但支气管哮喘病人常有既往,反复发作史，且发作时一般无大汗淋漓，,亦很少伴有紫绀现象，而胸廓常过度充气，,叩诊反响过强，使用辅助肌呼吸，罗音多,呈高音调且湿性罗音不明显或缺如。肺水,肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显（皮下血,流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩,诊呈浊音，听诊湿性罗音明显（早期可仅,有干性罗音）。,五、治疗,急性肺水肿诊断一旦成立，治疗必须争分夺,秒地进行，基本治疗措施应联合给予，并采,用静脉给药途径。因本类病人血液流向心、,肺、大脑分流，皮下与横纹肌血流减少且微,循环障碍，口服、皮下或肌肉给药常吸收较,差，不能保证药效发挥而贻误抢救时机，为,此常需开放12条近心端静脉，而不要反复穿,刺末梢皮下静脉，因这些血管既不易快速刺,入也很易刺破或产生液体外渗。,.体位：,患者应采用躯体直立、双腿下垂位，使下肢静脉回流减少。,2.吸氧：,高流量酒精（3070%）湿化吸氧，,最好面罩加压吸氧。,因加压吸氧不仅能纠正缺氧，还能通过增高,肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡和降,低静脉回心血量。,3.镇静：,吗啡：有解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极 度加快的作用,适应证：神志清楚但烦躁不安的病人,禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者，老年病人慎用。,用法：35,mg,稀释后缓慢静脉注射，必要时12,h,后重复使用,4.四肢轮流结扎：,若严重呼吸困难持续存在时，可用脉压带结扎三个肢体，每1520,min,轮流一次。束扎压力低于舒张压10,mmHg,5.利尿：,立即静脉注射速尿2040,mg，5,分钟开始起效，半小时达到高峰。此药不仅有利尿作用，同时还有在利尿作用发挥之前起到外周静脉扩张作用。,用法：4080,mg,稀释后静脉注射（10,min）。,注意事项：,a.,急性肺水肿时，肌肉注射速尿往往无效，,应直接静脉注射。,b.,出现利尿反应后,应即适当补充钾盐,并水电,平衡。,6.扩管：,1）,硝酸甘油：舌下含服或静脉注射可迅速降 低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿，其效果不亚于放血。,适用于血压增高或血压正常的急性心肌梗死或其他,原因引起的急性左心衰的病人，但不适用于血压降低,的病人。,用法：舌下含服0.5,mg，,可重复数次，对口腔唾液稀,少或不能配合的病人，应使用静脉滴注给药。5,mg,稀,释于5%,GS100ml,中滴注，并监测血压、心律。静脉,用药还可降低左心室后负荷作用，故特别适用于高血,压合并左心衰者。,2）,ACEI：,亦可降低左心前、后负荷。常用,Captopril,置 于舌下含服，有助于快速吸收。亦可用针剂,3）,硝普钠：适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的病人。,用法：0.510,ug/（kg.min,),静脉滴注。用药期间应严 密观察血压、心律，并根据临床反应调整剂量。,7.强心：,1）洋地黄类：适用于心率较快尤其快速心房颤动者。,用法：静脉注射西地兰，对一周内没使用过地高辛者，西地兰首次剂量为.；对一周内曾使用过地高辛者，西地兰应该从小剂量开始。,）,cAMP,依赖性正性肌力药：,）血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量 0.510,ug/(kg.min,),后者25,ug/(kg.min,),）磷酸二酯酶抑制剂：急性肺水肿合并低血压（心源性休克）属高危病人，应 首选。剂量：520,ug/(kg.min,),，,使收缩压维持在90100,mmHg。,.平喘：,氨茶碱0.250.5,g(5.6mg/kg),静脉缓慢注射，以缓解气管痉挛，且可促进利尿，增强心肌收缩，扩张外周静脉，降低肺动脉压和左房压。,副作用：可加速窦性或异位心动过速。,.,主动脉内气囊反搏（,IABP）,作用：增加心排量，平均动脉压与冠状动脉压。,适应症：用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关闭不全、急性室间隔缺损等手术病人，以维持循环功能（过渡性措施）,禁忌症：严重主动脉瓣关闭不全或主动脉夹层。,10.,无创性压力支持通气,1、作用：增加肺泡间隙压力、缓解肺水肿。,2、方法：以静态或动态模式使病人持续吸入正压,气流。近年双气道正压通气装置已成功,地用于急性肺水肿的治疗，即,BiPAP,。,其优点：,a.,工作模式接近正常呼吸生理功能，病人舒适,耐受。,b.,可通过面罩或鼻罩提供正压通气。,3、开始通气支持治疗前应做到：,a.,采取自封式硅胶鼻罩。,b.,熟悉,BiPAP,系统结构与基本原理。,c.,正压呼吸起始时宜用较低压力，让病人适应。,d.,如无不适可调至治疗水平。,11.治疗诱因和病因,六：急性肺水肿的护理,1.急性肺水肿的抢救配合及护理：,1）立即通知医师，安置患者于监护室，并安慰患者。,2）给患者半卧位或两下肢下垂坐位。,3）30一 50乙醇湿化吸氧（与无菌水湿化交替）。,4）及早、准确使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。,5）观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。,2.在使用血管扩张剂过程中需1530,min,测血压1次，必要时行漂浮导管进行血液动力学变化监测。,3.输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速，严格控制补液滴速，每分钟1516滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。,4.严密观察并记录24,h,出入液量。,综合以上“基本药物治疗”和“,IABP”,所述，,急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点：,高流量氧经酒精（3070%）雾化吸入，必要时机械,通气（复查动脉血气与血氧饱和度）。,舌下含服硝酸甘油或静脉注射（血压正常或升高时,使用）。,静脉注射速尿。,静脉注射硝普钠（二线用药）。,无禁忌症静脉注射吗啡。,合并快速心房颤动者应立即同步电除颤。,寻找基本病因：,A.,重复体检。,B.EKG,检查。,C.,超声心,动图检查。,D.,血生化与心肌损伤标记物测定。,谢谢大家的参与 何丽娟,