血流动力学监测-陈友英.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-8-11,#,血流动力学监测,自贡市第一人民医院,ICU,陈友英,故事是这样的。,休克定义：指南定义,危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍,休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸增高,休克表现,低血容量性、心源性、梗阻性为低动力休克,分布性休克为高动力型休克,低血压和休克,低血压（,MAP,65mmhg,）并非诊断休克必备条件,(1B),-,机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。,休克诊断,类型：根据病史（创伤、感染、胸疼）,临床评估（皮肤灌注、颈静脉充盈）,但是病情复杂的患者需要其他血流动力学指标,目前对以下,3,个器官能较为容易的进行组织灌注的评价,-,皮肤（表皮灌注情况）,-,肾脏（尿量）,-,脑（意识状态）,-,推荐对高危患者行常规筛查（,1C,）,血流动力学概念,是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量、容积三方面因素的分析，观察及研究血液在循环系统中的运动情况,监测：根据物理学的定律，结合生理病理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态的测量和分析，并将数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗指导,目的,维持最佳氧输送，保证组织灌注,血流动力学监测,MAP=COSVR,SV,前负荷,后负荷,HR,心肌收缩力,方法与工具,方法,MAP,CO,PAWP,PAP,PICCO,CVP,SVI,CI,SVRI,LAC,ultrasonic,基本内容,前负荷,Preload,灌注压,Perfusion Presure,组织灌注,Tissue Perfusion,前负荷,容量状态评价,静态指标,脱水表现,皮肤充盈下降,口干,腋窝干燥,高钠、高蛋白血症，高血红蛋白,低容量表现,心动过速,低血压（严重者）,高乳酸（严重者）,指端温度低,肾脏灌注减少,浓缩尿,BUN,升高（与肌酐比例）,持续性,代谢性酸中毒,动态指标,体位性低血压,动脉血压或,SVI,的呼吸波动,下肢被动抬高,/,容量负荷试验,结果阳性,前负荷,当休克患者常用前负荷指标处于非常低的水平，推荐立即液体复苏,不单独依靠某一常用前负荷指标（,CVP PAOP,全心舒末容积）指导液体复苏（,1B,）,有条件时，应用动态而非静态指标评价输液反应性,Starling,曲线,CO,CVP,前负荷的维持,:,建议,CVP 8-12mmhg,平均动脉压,65mmhg,尿量,0.5ml/kg/h,ScvO2,70%,或者,MVO2,65%,前负荷,当决定进行液体治疗的患者，推荐行液体负荷试验，除非有明确的低血容量证据,即使对有输液反应性的患者，仍推荐谨慎调整液体量，尤其血管外肺水增加时。,PLR,：被动抬腿试验,PLR:150ml-300ml 1min,评估,30-90s,腹内压,16mmhg,尽量避免髋部过屈,前负荷,CVP,、,PAOP,与容量反应性相关度差*,进行容量负荷试验时，心输出量及心功能的评价有助于评价。,心输出量增加,10%-15%,，提示患者对输液有反应,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699,前负荷,多种动态监测指标如,SVV,，有助于鉴别前负荷对于血流动力学的影响,优化液体治疗可改善患者的预后；低血容量和高血容量均有害,血流动力学监测：前负荷不足,危重病人中非常普遍,临床表现缺乏特异性,可能需要试验性治疗,不同液体有差异,MAP,推荐起始血压目标,65mmhg,（,1C,）,对于未能控制的出血且无严重颅脑损失的患者，建议选择较低的目标。,对有高血压的感染性休克患者，建议选择相对较高的,MAP,休克对初始治疗无反应或需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管,平均动脉压应当多少,MAP,没有固定数值,排除低血容量时应用升压药,无创血压不准确,-,高血压时读数低,-,低血压时读数高,有创血压与无创血压经常不一致,循环支持治疗：指南建议,心肌功能障碍（心脏充盈压力升高及心输出量降低）时使用多巴酚丁胺,不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平（,CI4.5L/min/m,2,）,血流动力学监测：技巧,确认患者的平均动脉压,-,家属,-,病历资料,检查患者平均动脉压的测定方式,-,有创,vs,无创,确实无创血压计有创血压的差值,组织灌注不足的表现,皮肤花斑,四肢冰冷,毛细血管再充盈时间延长,尿量减少,意识障碍,代谢性酸中毒,ScvO21.5mmol/l,及伴随病死率显著增加，乳酸指导治疗（在,8,小时内，每,2,小时下降,20%,）可显著降低病死率,SvO2/ScvO2,：可提供氧输送和氧供需平衡的重要信息,PCO2,间隙：即使,ScvO2,70%,，若,PCO2,间隙,6mmhg,，仍提示血流量不足,组织灌注,对所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平（,1C,）,推荐连续监测血乳酸水平，用来指导、监测和评价休克（,1C,）,-,休克时，乳酸水平通常,2mmol/l,对留置中心静脉导管的患者，推荐测定,ScvO2,和静脉动脉二氧化碳分压差，用来协助评价休克类型、心输出量是否充分（,2B,）,改善灌注的措施,通常需要使用血管活性药联合液体复苏维持血压,当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍组织低灌注，建议加强强心药物（,2C,）,仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物（,1B,）,组织灌注：监测心功能和心输出量,床旁超声是床旁心功能评价的最佳方法,心脏超声检查可以通过测量主动脉根部的,VTI,及相应横切面积估计每搏量,肺动脉导管（,PAC,）可评价肺动脉压及右房压，并可测定,CO,-,建议难治性休克或右室功能障碍患者留置,PAC(2C),监测心功能和心输出量,对初始治疗有反应的休克患者，不推荐测定心输出量（,1C,）,如对初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏量,组织灌注,多种指标用于评估组织灌注,各种指标间的优劣缺乏评估,往往需要进行整体评价,-,急性肾功能衰竭：,BE,尿量,-,急性肝功能衰竭：乳酸,-,原发性神经系统疾病：意识状态,血流动力学监测：总结,前负荷,Preload,中心静脉压（,CVP,）,肺动脉楔呀,(PAWP),输液治疗,灌注压,Perfusion Presure,MAP,升压药物,组织灌注,Tissue Perfusion,尿量，,CI,ScvO2,混合静脉血氧饱和度（,MVO2,）,Lac,强心药物,谢谢！,