流行性出血热-(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾综合征出血热,(,hemorrhagic fever with renal syndrome,),郴州市第一人民医院肾内科,陈香文,发热,5,天，尿少,2,天,基本病情：患者于住院前,5,天无明显诱因出现发热，自测体温,39-40,0,C,无寒战，伴畏寒，头晕，头疼，腰疼，全身酸痛不适，伴有鼻出血，腹泻，每日,2-3,次稀便，大便无粘液脓血，无腹痛，感腹胀，恶心呕吐。于,2,天前家属发现其脸色发红，并出现尿量减少，每日,2-3,次小便，量不多，尿中有膜状物。,检查：血常规,WBC15.5X10,9,/L,N59.8%,尿：尿蛋白（,+,），,WBC2-5/HP,，,RBC4-8/HP,便：褐色稀便，隐血试验（,-,），腹部,B,超：双肾体积增大，双肾弥漫性病变,查肾综合征出血热,IgM,(+),。,2,概况,(General consideration),属于病毒性出血热中的肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome),，为自然疫原性疾病，,鼠,为主要传染源，临床上以,发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭,为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，,我国,为重疫区。,汉坦河流域,一、病原学,(Etiology),流行性出血热病毒,（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链,RNA,病毒,L ,聚合酶,M,膜蛋白,membranal,protein,（,G,1,、,G,2,）,S ,核衣壳蛋白,nucleocapsid,protein,（二）核蛋白有较强的免疫原性,(,immunogenicity,和稳定的抗原簇，核蛋白抗体出现最早。,病原学,病毒颗粒示意图,病原学,侵入细胞间隙的病毒颗粒,（三）血清学分型,(,serological types),1,、,型汉坦病毒,(,Hantann,virus),野鼠型,2,、,型汉城病毒,(Seoul virus),家鼠型,3,、,型普马拉病毒,(,Puumala,virus),棕背鼠平型,4,、,型希望山病毒,(,Prospect hill virus),田鼠型,5,、,型辛诺柏病毒,(,Sin Nombre,Virus),汉坦病毒肺综合症,（四）抵抗力,(resistance),弱：,EHFV不耐酸不耐热，对乙醚，氯仿和去氧胆酸盐敏感。,二、流行病学,(Epidemiology),（一）宿主动物与传染源,（,Host and Source of infection,）,我国有,53,种动物携带本病毒，主要是啮齿类,(,Rodent),：,黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠,等，人不是主要传染源。,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,（二）传播途径,(Route of transmission),1,、呼吸道传播,(,transmission by respiratory tract),2,、消化道传播,(,transmission by digestive tract),3,、接触传播,(,contact infection),4,、母婴传播,(maternal-infant transmission),5,、虫媒传播,(,insect transmission),（三）流行特征,(,Epidemiological features),1,、地区性：主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例,，新疫区,。,2,、周期性和季节性：,野鼠型,11,月至次年,1,月,为大高峰,5,至,7,月,为小高峰,家鼠型,3,至,5,月,为高峰,大林姬鼠,夏季,为高峰,3,、人群分布：男性青壮年农民和工人,（四,),易感性,(,Susceptibility),流行病学,EHF,病人世界分布趋势,10%,5%,1%,不同省市流行性出血热发病人群构成比,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,1,无发病,黑线姬鼠及褐家鼠,黑线姬鼠,我国不同省市流行性出血热疫区分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,褐家鼠,大林姬鼠,三、发病机制,(,Pathogenesis),进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为：,1,病毒直接作用,引起细胞损害。,2,免疫作用,：主要是,型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。还有其他,、,、,型变态反应参与。,各种细胞因子和介质的作用,：其中,IL,1,和,TNF,能引起发热，一定量的,TNF,能引起休克和器官衰竭。,休克,(shock),原发性休克,血浆外渗性低血容量性休克。,继发性休克,大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。,出血,(,bleeding),血管壁损伤，,血小板减少和功能障碍，,肝素类物质增加，,DIC,。,急性肾功能衰竭,(,acute renal failure),肾血流不足，,免疫损伤，,肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血、坏死，,肾素血管紧张素激活，,肾小管被蛋白和管型所阻塞。,HFRS,发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,广泛小血管病变,内皮细胞肿胀,变性坏死,血浆外渗,组织水肿,血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克,低血压,免疫,作用,少尿期,多尿期,恢复期,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质细胞因子,四、病理解剖,(Pathology),（,一）血管（,blood vessel,）：,小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死,基本病变,（二）肾脏（,kidney,）：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿,（三）心脏（,heart,）：右心房内膜下出血,（四）脑垂体,(pituitary gland,）：前叶充血、出血和坏死,（五）后腹膜（,peritoneum,）和纵隔（,mediastina,),有胶冻样水肿,病理解剖,颅内出血,五、临床表现,(,Clinical findings),潜伏期,(incubation period)446,天（,714,天）；,典型病例有五期经过；,不典型和轻型可有越期现象；,重者可有两期或三期重叠,；,（一）发热期,(,Febrile period),1,、发热：,(,fever),热度,：高热，热度,，病情,；,热型,：稽留热和弛张热多见；,热程,：多,3-7,天，热程,，病情,；,与病情的关系,：轻者热退后病情减轻，重,者热退后病情反而加重；,2,、全身中毒症状,(,systemic toxemic symptoms),“,三痛”症状,：头痛、腰痛、眼眶痛；,消化道症状,：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、,腹泻、呃逆；,神经精神症状,：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、,视物不清、抽搐、昏迷；,3,、毛细血管损害,(,capillary lesion),充血,(,hyperemia),：,“皮肤三红征”,面、颈和前胸充血，,“粘膜三红征”,眼结膜、咽和软腭、舌充血；,出血,(bleeding),：,腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，,重者,可有,大片瘀斑和腔道出血,；,渗出,(,permeation),：“三肿征”,球结膜、颜面和眼睑水肿,，重者可有胸、腹腔积液及渗出性,肺水肿；,4,、肾损害,(renal lesion),：,尿蛋白、血尿及管型,；,临床表现,搔抓样出血,点,软腭出血点,临床表现,大片瘀斑,口腔出血,临床表现,球结膜出血、水肿,口、鼻、结膜及皮肤出血,（二）低血压休克期,(Hypotensive,period),1,、发生时间：,4-6,病日，发热末期或热退时；,2,、持续时间：轻重不一，一般,1-3,天；,3,、分度：低血压倾向,低血压：,休克：,难治性休克：血压测不出,2h,，末梢,循环严重衰竭，一般抗休克无效，有,重要脏器功能严重障碍,4,、表现：,脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少。,（三）少尿期,(,Oliguric,period),1,、发生和持续时间：多在,5-8,病日，持续,2-5,天，,持续时间,，肾损越重，,2,、分度：,少尿倾向,尿量,1000ml/24h,或,40,ml/h,，,少 尿,尿量,400ml/24h,或,20,ml/h,，,无 尿,尿量,50,ml/24h,或尿闭，,3,、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊,乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；,（四）多尿期,(,Diuretic period),1,、发生和持续时间：多在,9-14,病日，持续时间不,一，,2,、分期：,尿量,ml,尿素氮、肌酐,症状,移行期,500-2000,上升,加重,多尿早期,2000-3000,上升,加重,多尿后期,3000,下降,好转,（五）恢复期,(Convalescent period),临床分型,体温,中毒症状,毛细血管损伤,低血压,肾损,轻型,39,轻,出血点,无,轻，无少尿,中型,39-40,重,明显球结膜水肿、出血,低血压倾向,有少尿期，尿蛋白,+,重型,40,严重,瘀斑、腔道出血,休克,严重，少尿,5,天，无尿,2,天,危重型,重型,基础,上出现严重,合并症,之一,不典型,38,不显,散在出血点,无,尿蛋白,六、实验室检查,(,Laboratory findings),（一）血常规：,WBC,，,PLT,，出现较多异型淋巴细胞,（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；,实验室检查,血中异型淋巴细胞,尿中膜状物,六、实验室检查,(,Laboratory findings),（三）生化检查：BUN,Cr在低血压休克期开始，血气分析：发热期呼碱，休克少尿期代酸。血Na，Cl，Ca，而血K少尿期，多尿期,（四）凝血功能：对于判断DIC有帮助,（五）特异性抗原、抗体检查：特异性抗体IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。,（六）其他：ALT50%，眼压常升高,七、并发症,(,Complication),（一）腔道出血：,大量呕血、便血、咯血,（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑,水肿、高血压脑病、脑出血；,（三）肺水肿：,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,心衰性肺水肿,（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。,八、诊断,(,Diagnosis),（一）诊断依据,1,、流行病学,2,、临床特征：早期,3,种主要表现和五期经过：,3种表现,：发热中毒症状，充血出血外渗征和肾损害,5期,：发热，休克，少尿，多尿和恢复期,3、实验室检查：主要检出血清中特异性抗体,九、鉴别诊断（,Differential diagnosis,）,1,、,发热性疾病,：与上感、败血症、急性胃 肠炎和菌痢等鉴别。,2、,感染性休克,：,应与其他感染性休克鉴别。,3、,肾脏疾病,：,急性肾炎及其他原因肾衰相鉴别。,4、,出血性疾病,：,消化性溃疡出血、出血性紫癜和其他原因DIC鉴别。,5、,急腹症,：,腹痛为主者与外科急腹症鉴别。,十、预后,(,Prognosis),与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关,十一、治疗,(,Treatment),原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、,早期治疗和就近治疗,（一）发热期,1,、,控制感染,：早期抗病毒,2,、,减轻外渗,：,减轻外渗和组织水肿,3,、,改善中毒症状,：,高热以物理降温为主,4,、,预防,DIC,：,低右、丹参注射液降低血液粘滯性，,DIC,早期可用肝素；忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量,（二）低血压休克期,1,、,补充血容量：,原则：早期、快速、适量（一早二快三适量），晶（以平衡液为主）胶（低佑、甘露醇、血浆、白蛋白）结合；复方醋酸钠、复方乳酸纳.忌单输葡萄糖液,、禁输全血，血压上升继续维持,24,小时。,2,、,纠正酸中毒：,5%,碳酸氢钠,，其渗透压为血浆的,4,倍，既能升压，又可扩容,3,、,改善微循环：,扩容后血压仍低时可用多巴胺,（三）少尿期,“稳、促、导、透”,1,、,稳定内环境,：,维持水盐平衡，严格控制水份：,补液量：前一日尿量、呕吐量,+500-700,ml,热量：高渗葡萄糖,纠酸：,2,、,促进利尿,：,(,accelerating diuresis,),速尿、酚妥拉明,3,、,导泻,和放血疗法：,(,catharsis),，不主张,4,、,透析,(,hemodialysis,),（四）多尿期,移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。,（五）恢复期,补充营养，逐步恢复工作。,（六）并发症治疗,出血，抽搐，心衰，高血压，血糖异常，呼衰，肾破裂。,十二、预防,(,Prevention),1,、疫情监测,2,、,防鼠灭鼠,3,、食品和个人卫生,4,、,疫苗接种,口诀,发病早期即卧床,三红三痛二反常,.,三项化验可定型,IgM,可确定,.,发热头痛象感冒,恶心呕吐蛋白尿,.,热退病重血压掉,少尿气粗肌酐高,.,白多板低异淋高,检测,IgM,很重要,.,注,:,发病早期即卧床,:,患者起病多急骤,症状重,.,三红三痛二反常,:,三红,:,颜面,劲,胸等部位潮红三痛,:,头痛,腰痛,眼眶痛二反常,:,反常性蛋白尿和体温下降反而病情加重,三项化验可定型,:1.B-RT:,白多板底异淋高白 多,WBC,计数在第,3,病日后渐升高可达,(1530)*10E9,少数可达,(50100)*10E9.,板 底 血小板从第二日开始减少异淋高 病程的第,45d,后淋巴,C,增多,并出现较多的异型淋巴细胞,.2.U-RT:,尿镜检可发现管型和,RBC,有确诊意义,3.,免疫学检查,gM,1:20,或,IgG,1:40,为阳性,双份血清滴度,4,倍以上有诊断价值,.,THE END,