石家庄中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.ppt

自动,*,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆菌为,G,-,球杆菌，单个或成对排列，需氧、触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵菌鉴别,不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天,在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。,大多为医院感染,定植远大于感染,不动杆菌,Bouvet,和,Grimont,通过,DNA,杂交技术将不动杆菌分为,16个基因种：,鲍曼不动杆菌（,A,baumanii,）,醋酸钙不动杆菌（,A,calcoacelicus,）,溶血性不动杆菌（,A,haemolyticus,）,约翰逊不动杆菌（,A,johnonii,）,洛菲不动杆菌（,A,lwoffii,）,琼氏不动杆菌（,A,junii,）,耐放射性不动杆菌（,A,radioresistens,）,在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为,鲍曼不动杆菌，,其它菌种引起的感染比较少见,不动杆菌分类,呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，,其病死率高，为,30%-75%，,呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。,血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、,肺炎,、尿路感染等,泌尿系统感染：仅次于呼吸系统,中枢神经系统感染：预后较差，,脑膜炎病死率达80,腹膜感染,皮肤软组织感染,不动杆菌感染,临床上选用下列五种抗菌药物治疗,抗假单胞菌头孢霉素,抗假单胞菌碳青霉烯类,含内酰胺酶抑制剂的复合制剂,氟喹诺酮,氨基糖苷类,鲍曼不动杆菌具有强大地获得耐药性和克隆传播能力，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一,不动杆菌感染,目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考,为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在,2011,制定,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识推出千锤百炼,32,位国内知名专家共同发起，邀请全国,323,位专家参与,历时,7,个多月，召开了,12,场专题讨论会,中华医学杂志,权威出版,卫生部行业基金,临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用,支持,荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,共识主要内容,概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,感染病原学诊断,感染治疗,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,不动杆菌感染的抗菌药物选择,联合抗菌治疗,共识主要内容,(2),主要感染类型与诊治,肺炎,血流感染,颅内感染,腹腔感染,泌尿系感染,皮肤软组织感染,其他,鲍曼不动杆菌感染防控,概述：共识目的和意义,MDR,Multi Drug Resistant,（多重耐药）,XDR,Extensively Drug Resistant,(,广泛耐药,),PDR,Pan Drug Resistant,(,全耐药,),XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物,当时所能得到的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.,Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,2005-2010,年,CHINET,细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.,汪复等,.2005,中国,CHINET,细菌耐药性监测结果,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295,2.,汪复等,.2006,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9,3.,汪复等,.2007,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333,检出率,(%),菌株,(,株,),22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.,汪复等,.2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,5.,汪复等,.2009,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334,6.,汪复等,.2010,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,(,未发表,),鲍曼不动杆菌感染死亡率高,鲍曼不动杆菌血流感染,ICU,患者,死亡率,35%,颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎,死亡率可达,70%,湿热地区酗酒患者不动杆菌引起,CAP,死亡率约,50%,1.CID 2005;41:848-54.2.JAC 2007;60:197-9.3.Chest 2006;129:102-9.4.CID 2007;45:409-15.,5.,Braz,J Infect,Dis,2010;14:437-440,合适的起始治疗能够降低死亡率！,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院,入住监护室,接受机械通气,侵入性操作,抗菌药物暴露,严重基础疾病,常见于危重患者，常伴有其它细菌和,/,或真菌的感染,Munoz-Price LS,Robert AW.,Acinetobacter,Infection.N,Engl,J Med.2008,358:1271-81,2010,年,14,家医院,5523,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.6%),细菌的耐药率（,%,）,除头孢哌酮,/,舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均,50%,亚胺培南和美罗培南的耐药率接近,60%,耐药状况,头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率为,30.7%,米诺环素次之为,31.2%,亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在,50%,以上,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,OMPs,(22,、,22.5,、,29,、,33,、,35,、,36,、,37,、,43,、,44,、,47KD,）,外排泵激活和过度表达,AdeABC,系统,beta-,内酰胺酶,ESBL,AmpC,MBLs,CHDLs,氨基糖苷类修饰酶,喹诺酮：,parC,、,gyrA,beta-,内酰胺：,PBP2,氨基糖苷类：,16S,rRNA,甲基化酶,酶,膜,靶位点,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是,产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos,DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant,Acinetobacter,baumannii,infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62,碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染,肠杆菌科细菌极少,(,除非为耐药株,),碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌,(,尤其是不动杆菌,),明显增加,碳青霉烯类的使用是,IR-MDRAB,出现的唯一独立的高危因子,应策略性地选用碳青霉烯类,Ye JJ,et al.,PLoS,One.2010 Apr 1;5(4):e9947,不动杆菌天然携带的,-,内酰胺酶,AmpC,酶,：基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小,OXA-51,型,酶,：处于基础低水平表达的菌株对所有,-,内酰胺类药物仍然敏感,IS(IS,Aba1,，,IS,1135,等,),：增加染色体介导,-,内酰胺酶基因表达，,介导,AmpC,酶对头孢他啶、,OXA-51,为对碳青霉烯类抗生素耐药,天然携带,ISAba1,、,OXA-51,基因,鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件,碳青霉烯类抗生素暴露后,碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌,Emergence and Rapid Spread of,Carbapenem,Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of,Multiresistant,Acinetobacter,baumannii,.,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2000,p.40864095,不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达,57%,，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究,75,例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al.R Multidrug resistant,Acinetobacter,baumannii,:a descriptive study in a city,hospital.BMC,Infectious Diseases.2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75,例,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；,MSSA,：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,病原学诊断,采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染,临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量,呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值,对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：,浅表、开放性脓庖和创口感染,:,清创后，使用拭子在创口涂抹,蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低,复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养,感染病原学诊断,将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌,因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱,对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要,目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统,(,如，,API 20NE,、,Vitek,2,、,Phoenix,和,MicroScan,WalkAway,等,),鉴定不动杆菌,其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测,blaOXA-51,基因鉴定鲍曼不动杆菌、,PCR-,质谱联用、,gyrB,测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组,13TU,型,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,草案,感染治疗原则,根据药敏试验结果,联合用药,通常需用较大剂量,疗程常需较长,根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据,PK/PD,理论制定合适的给药方案,肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；,常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类抗生素的复合制剂,舒巴坦剂量：,4g/d,，耐药,6,8g/d,，分,3,4,次,/,日,碳青霉烯类抗生素,多粘菌素,2.5,5mg/kg or 200,400,万,U,分,2,4,次,/,日,替加环素 首剂,100mg,，,50mg q12h,四环素类抗菌药物,氨基糖苷类抗生素,其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等,常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,药物种类,药物特点,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺酶抑制剂合剂,舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，,目前国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦,2010,年,CHINET,细菌耐药显示，,目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率最低,碳青霉烯类,对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强,但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯,类的耐药性上升迅速，全球范围内,(,包括中国,),的耐药率在,50,以上,氨基糖苷类,这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染,目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过,50,多粘菌素类,临床应用的多为多粘菌素,E,，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生,替加环素,近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,草案,根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类，,可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类,多重耐药,(MDR),敏感的,内酰胺类或其他抗菌药,非多重耐药,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,两联：含,舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素,为基础的联合治疗,三联：,含,舒巴坦合剂或舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯类,碳青霉烯类,+,利福平,+,多粘菌素或妥布霉素,XDR/PDRAB,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦,米诺环素,/,多西环素,/,多粘菌素,/,利福平,/,氨基糖苷类,/,碳青霉烯类,多粘菌素,+,含舒巴坦合剂或舒巴坦,/,碳青霉烯类,替加环素,+,含舒巴坦合剂或舒巴坦,/,碳青霉烯类,/,多粘菌素,/,喹诺酮,/,氨基糖苷类,三种抗菌药物联合,含,舒巴坦合剂或舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯类,碳青霉烯类,+,利福平,+,多粘菌素或妥布霉素,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,草案,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等,.,临床抗感染药物治疗学,.,人民卫生出版社,.2006,版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,呼吸道感染,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,不动杆菌肺炎,最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的,29,左右,2010,年,CHINET,提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的,19.4%,、其中鲍曼不动杆菌占,17.5%,高危因素：机械通气,鲍曼不动杆菌感染死亡率高,Respirology,(2007)12,787791.,VAP,病死率,(%),P0.05,不动杆菌或假单胞菌所致,VAP,其他病原体所致,VAP,鲍曼不动,CAP,特点,病原体通常在口咽部有定植,肺炎进展迅速，死亡率高,与酗酒和肿瘤的病史相关,多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关,定植,or,感染,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变,宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等,先期抗菌药物使用,从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义,2,次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长,鲍曼不动杆菌肺炎治疗,鲍曼不动杆菌,HAP,或,VAP,治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于,2,周,应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除,病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸,鲍曼不动杆菌血流感染,国外：鲍曼不动杆菌成为,5,种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）,2010,年,CHINET,监测显示血流感染病原菌不动杆菌占,3.9%,，其中鲍曼不动杆菌占,3.4%,高危因素：常继发于肺部、导管留置、腹腔感染,鲍曼不动杆菌血流感染,疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性,无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后,1014,天,若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎,46,周，骨髓炎,68,周，感染性血栓性静脉炎,46,周,祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节,导管相关性感染，应尽可能拔除导管,对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎,外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗,鲍曼不动杆菌颅内感染,高危因素：外伤手术破坏血脑屏障、留置引流管等,需根据药敏结果选择敏感、易透过血,-,脑脊液屏障的抗菌药物,如为,MDRAB,、,XDRAB,、,PDRAB,感染，推荐联合治疗，疗程往往需要,4,6,周,脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染,混合感染,中枢感染,西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎,51,例同时合并感染,17,例,(33.3%),铜绿假单胞菌,5,例,表皮葡萄球菌,5,例,金黄色葡萄球菌,5,例,粪肠球菌,2,例,阴沟肠杆菌,2,例,JAC(2008)61,908913,混合感染,术后感染,57,鲍曼不动杆菌伴有混合感染,最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科,BMC Infectious Diseases 2010,10:196,腹腔感染,通过血流或淋巴管、腹腔侵入操作,(,引流管、腹膜透析、器官移植等）,腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌,患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗,腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔,泌尿系统感染,尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。,如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管,如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用,7,天,如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐,1014,天，甚至需要,21,天；,如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症,皮肤软组织感染,皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因,在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染,鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等,其他少见感染,坏死,性筋膜炎,化脓性关节炎,纵隔炎,骨髓炎,颈部深部脓肿,怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎,策略性选择抗菌药物的条件,广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌,对主要,(,被干预,),耐药细菌有效：如产,ESBL,菌、,VRE,等,不应诱导出其他耐药菌,(,结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异,),已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性,临床干预有效的依据,符合药物经济学原则,