支气管哮喘(修改)-(1).pptx

,the second people,s,hospital of Yichang City,大医精诚,仁道济世,the second people,s,hospital of Yichang City,大医精诚,仁道济世,支气管哮喘,主讲人,：,张宇翔副主任医师,科室,：,宜昌市第二人民医院呼吸内科,定义,流行病学,病因和发病机制,病理,aa,临床表现,实验室检查,诊断和分期分级,鉴别诊断及并发症,哮喘药物治疗,哮喘的教育和管理,目录,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的,气道慢性炎症性疾病,，这种慢性炎症与,气道高反应性相关,。通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,。,定义,临床表现,为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南，经过长期规范化治疗和管理，,80%,以上的患者可以达到哮喘的临床控制。（,Global Initiative for Asthma),GINA,流行病学,哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有,3,亿哮喘患者。各国哮喘患病率从,1%-30%,不等，我国约为,0.5%-5%,，且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘死亡率为,1.6-36.7/10,万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为哮喘病死率最高的国家之一。,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,死于支气管哮喘,邓丽君,1995,年,病因,哮喘发病,多基因遗传,环境因素,发病机制,神经调节机制,2,气道免疫,-,炎症机制,1,临床表现,症状,体征,喘息,Wheezing,呼吸困难,Dyspnea,咳嗽,Cough,胸闷,Chest distress,成人喘息,1.MPG,发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音延长。,严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默胸。,实验室和其他检查,痰液检查,动脉血气分析,胸部,X,线,/CT,检查,肺功能检查,特异性变应原的检测,呼吸功能检查,FEV1,、,FEV1/FVC,、,MMER,、,PEF,均减低；,FVC,减低、,RV,、,FRC,、,TCL,增加。,通气功能指标：,评价气流受限及气道高反应性：,气道激发试验,支气管舒张试验,峰流速变异率,运动试验,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。,上述症状可经治疗或自行缓解。,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：,支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；,昼夜,PEF,变异率,20%,。,诊断标准,分期分级,非急性发作期,GINA 2006,急性发作期,按严重程度,按控制水平,控 制,部分控制,未控制,轻 度,中 度,重 度,危重度,临床症状,日间症状,活动受限,夜间症状,需缓解剤,肺功能,或,急性发作,控制,(,所有以下标准）,无,(,或,2,次,/,周,),无,无,无,(,或,2,次,/,周,),正常,无,部分控制,(,任意一周内出现,任一标准,),2,次以上,/,周,任一,任一,2,次以上,/,周,80%,预计值或个人的最佳值,1,次或,1,次以上,/,年*,未控制,任意一周内出现部分控制哮喘的,3,种或,3,种以上特征,任意一周内出现,1,次,非急性发作期哮喘控制水平分级,鉴别诊断,1,有心血管病史,端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。,双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。,X,线心脏扩大、肺淤血。,心源性哮喘,鉴别诊断,2,多见于中老年人。,有多年吸烟史或接触有害气体史。,咳、痰、喘常年存在。,有肺气肿体征。,1.,发病年龄较轻,2.,过敏体质,3.,发作性喘息,4.,缓解期可无任何症状,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。,有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。,X,线有相应改变。,纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。,鉴别诊断,3,上气道阻塞,鉴别诊断,4,患者常以反复哮喘为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。,痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养有曲菌。,胸部,X,线检查呈游走性或固定性浸润病灶，,CT,可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。,曲霉抗原皮肤试验呈双相反应，,曲霉抗原特异性沉淀抗体（,IgG,）测定阳性，,血清,IgE,显著升高。,变态反应性支气管肺曲菌病,并发症,气胸,纵隔气肿,肺不张,慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,治疗,脱离变应原,药物治疗,急性发作期的治疗,非急性发作期的治疗,免疫治疗,吸入糖皮质激素,白三烯受体拮抗剂,缓释茶碱,色甘酸类药物,吸入长效,2,受体激动剂,IgE,抗体,哮喘治疗药物,控制类药物,哮喘治疗药物,速效,2,受体激动剂吸入制剂,短效,2,受体激动剂口服制剂,短效茶碱类,抗胆碱能药物,全身用糖皮质激素,缓解类药物,哮喘药物各种吸入剂型,由于哮喘的病理基础是,慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前治疗哮喘,最有效,的抗炎药物。,平喘药之一糖皮质激素,多环节抑制炎症；,抑制炎症细胞的迁移和活化；,减少微血管渗漏；,抑制细胞因子的生成；,干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；,增强平滑肌细胞,2,受体的反应性。,作用机制,控制发作抗炎药糖皮质激素,主要用药,使用原则,控制发作抗炎药糖皮质激素,糖 皮 质 激 素,早期用药 长期用药,控制症状 改善肺功能,降低气道反应性,联合用药,吸入：,布地奈德气雾剂、,都保,(,干粉剂,),、令舒,(,雾化溶液,),；氟替卡松。,静脉：,甲强龙、氢化可的松、地塞米松。,口服：,甲强龙片、强的松片,平喘药,之二,-,2,受体激动剂,短效类,特布他林,喘康速,沙丁胺醇,喘乐宁、舒喘灵、万托林,长效类,福莫特罗,奥克斯都保,沙美特罗,舒利迭,班布特罗,邦备片,剂 型,平喘药,之三,茶碱类,治疗指数窄，易中毒,胃肠道症状：恶心、呕吐,心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降,呼吸中枢兴奋,严重者抽搐、死亡,注 意 事 项,使 用 方 法,主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉,口服剂量：,6-10mg/kg/d,有效血浓度：,10-20ug/ml,平喘药,之四,抗胆碱能药,短效类,-,异丙托溴胺,（爱全乐）,长效类,-,噻托溴铵,（思力华）,气雾剂,雾化溶液,酮替酚,白三烯调节剂,H,1,受体拮抗剂,色甘酸钠及尼多酸钠,其它抗炎药物,急性发作期的治疗,1,、轻度：,吸入糖皮质激素,200,500ugBDP/,日；,有症状时吸入短效,2,受体激动剂；,效果不佳可加用口服,2,受体激动剂控释片；,或小量茶碱控释片,(200mg/d),；,或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。,2,、中度,吸入糖皮质激素,500,1000ugBDP/,日；,规则吸入,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效,2,受体激动剂；,亦可加用口服,LT,拮抗,剂；,若不能缓解，可持续雾化吸入,2,受体激动剂,(,或联合用抗胆碱药吸入,),，或口服糖皮质激素,(6Omg/d),；,必要时可用氨茶碱静脉注射。,3,重度至危重度,持续雾化吸入,2,受体激动剂，或合并抗胆碱药；,或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服,LT,拮抗剂；,静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般,3,5,天缓解后改为口服；,注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；,给予氧疗；,如病情恶化进行无创或有创机械通气。,哮喘教育 环境控制,非急性发作期的治疗,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长效,2,激动剂,低剂量,吸入性糖皮质,激素,(ICS),加用一种,或多种,加用一种,或多种,选择一种,选择一种,可选择,控制药物,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用,速效,2,-,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量,ICS,加缓释茶碱,五步治疗方案,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,GINA 2006,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,免疫疗法,特异性免疫疗法，又称脱敏疗法,(,或称减敏疗法,),，,60,以上的哮喘发病与特异性变应原有关。,非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗,并达到,哮喘控制,监测,并维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,复习思考题,1.,试述支气管哮喘的临床特征及诊断标准,2.,如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。,3.,试述支气管哮喘急性发作期的治疗。,4.,试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。,