心血管病合理用药.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心血管病合理用药系列问答（,1-10,）,顼志敏,Xu,Zhimin,中国医学科学院 阜外心血管病医院,1,：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？,1,）明确诊断,科学评估：病情危险、,效,/,险和效,/,价比值，,指南指导,+,病人的意向性，,制定与施行合理的临床决策。,2,）,危险性分层,综合评估上述信息后，,高、中、低,危险性分层,，,制定个性化治疗方案。,3,）掌握有证据的心血管药物群特点,包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。,药物的种类效应、个药效应。,选择合适的药物及用法。,4,）注意将指南与经验相结合,。,要达标，多尽早用,2,种降压药；,选,RAS,拮抗剂（,ACEI/ARB,）和,/,或钙拮抗剂（,CCB,）作为主药，,利尿剂和,/,或,阻滞剂作为辅药，,顽固性高血压可试用更多药物合用。,5,）正确测量与评估血压的变化。,2,：高血压合理选药的,基本原则？,（,1,）落实指南，把握方向，具体病人具体分析：,全面评估病情及危险因素、用药等，,科学决策、制定合理用药方案，,长期坚持之。,（,2,）治疗程度与病情轻重相匹配：,越危险越应强化降血压，,如合并冠心病等危症：,160/100 mmHg,，,2,药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。,（,3,）特定人群勿将血压降至过低,（,3-4mg/dl,）和血钾较高（,5.5mg/dl,）严重肾功能不全患者。,（,b,）,ACEI,优先适应证,：,心力衰竭、左室肥厚、,左室功能异常、心肌梗死后、,糖尿病肾病、非糖尿病肾病、,颈动脉粥样硬化、蛋白尿,/,微量蛋白尿、,心房颤动和代谢综合征等。,（,c,）,ARB,优先适应证：,老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。,（,d,）,利尿剂是最佳配角,，可增加,30-50%,的降压幅度，还能加快达标。,（,e,）,Beta,阻滞剂,单独降压幅度较小，最适合用于：,高血压合并心衰、心梗、,冠心病心绞痛、心肌病、,以及各种心跳快的情况等。,（,3,）,掌握各种疾病的个性化特点：,即用于,优先（强）适应证,。,熟知降压疗效依赖于：,降压幅度、基线血压、,危险程度、并发症及合并症，,降压对象等。,5,：高危人群：,冠心病及其等危证,选药的针对性如何把握？,冠心病等危症包括：,(1),有临床表现的各种动脉粥样硬化,:,缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如,TIA,）等。,(2),糖尿病。,(3),有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的,10,年危险,20%,。,举例：,一男性，,45,岁，高血压,5,年，最高,180/120 mmHg,，忽高忽低,160-150/100-90 mmHg,；心超示左室肥厚,:IVS,及,PW,均,13 mm,，空腹血糖,6.7,mmol,/L,，尿蛋白（,+,），吸烟,20,年，,30,支,/,日，大量饮酒。,诊断：高血压,3,级、极高危。,药物治疗：,阿司匹林,100 mg,，,Qd,；替米沙坦,80 mg,，,Qd,；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,12.5 mg,，,Qd,；尼群地平,10 mg,Tid,；,2,周后、,1,年至今平稳在,130-120/80-70 mmHg,。配合生活方式改善，血糖,5.9,mmol,/L,，尿蛋白（,-,），且已戒烟，限酒。,思路分析：,（,1,）因该患者为心血管病极高危病人,，,故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，,最长效的,ARB,、维持,24,小时，,又减轻左室肥厚、保护心、肾功能,和减少蛋白尿，经肾排代谢,1%-2%,，,还激活,PPAR(30%),改善糖、脂代谢,及心梗二级预防。,（,2,）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，,对血糖、血脂影响小。,硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如,ACEI/ARB,合用利尿剂,。,前者,更加激活交感神经和,/,或,RAS,系统；,而后者,优势互补、使神经内分泌平衡。,（,3,）因该患者血压难控制，,故合用尼群地平片，三联用药。,一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。,（,4,）,另外，指南早已强调，,一般不用短效硝苯地平,，因对心血管高危者长期预后有害。,阿替洛尔,虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他,阻滞剂和,/,或,ACEI/ARB,的,疗效较差,。,更好的、价廉的药，为何不优化应用？,（,5,）合用阿司匹林,协同预防心脑血管病的发生,/,发展。,中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于,3,个危险因素。,应该重视血压与血脂同时达标治疗。,（,6,）值得强调，,降压达标（,130/80mmHg,）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。,对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,6,：中危人群：,三高、吸烟及肥胖患者,如何选药？,举例：,男，,75,岁，高血压,30,年，已戒烟,15,年,正服“复降片”,2,片,Bid,。,体检：,BP 160/60 mmHg,、,HR 92,次,/,分，血糖,5.3mmol/L,，血脂：血,LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL,(2.0mmol/L),。,诊断：高血压,3,级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。,药物：阿司匹林,100 mg,Qd,，血脂康,0.6 Bid,，氨氯地平,5 mg,Qd,，比索洛尔（康忻）,2.5mg,Qd,。,4,周后，血压,150/60 mmHg,，,HR 72,次,/,分；血,LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/,dL,(1.7mmol/L),。,思路分析：,（,1,）调药前,处方，,针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生,/,发展证据较少、效益较低。,（,2,）使血压接近达标,(150/60 mmHg),，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。,但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压,140/90 mmHg,，中青年,130/80mmHg.,（,3,）调脂降压要联动，,因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使,LDL-C,温和达标（,3.1,mmol,/L,），同时使,TG,和,HDL-C,达标。,（,4,）合用阿司匹林,协同预防心脑血管病的发生,/,发展。,（,5,）中低危患者，,降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。,同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。,（,6,）长期应用安全性较好的药物。,（,7,）提高用药效率，,应该一药多效、合理配伍，,使疗效协同、副作用互相抵消或减少。,7,：收缩期血压升高,为主的患者,选药时注意什么？,（,1,）,目前指南上所推荐的,五大类降压药,，都可以既降收缩压、又降舒张压，,但有些侧重。其中的,钙拮抗剂（,CCB,）和噻嗪类利尿剂，,对单纯性收缩期高血压效果更好些。,（,2,）单纯性收缩期高血压,多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，,即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。,因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，,即收缩压高估，舒张压往往低估。,（,3,）心脑肾重要器官的有效供血,，,需平均中心动脉压,60-70mmHg,以上，,若,BP140/50mmHg,时，其平均动脉压为,72 mmHg,，可满足心脑肾有效供血。,若年龄大、心律慢（,50bpm,左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。,故降压需要把握好适度，不宜过低。,（,4,）对于中老年高血压病人,，,CCB,可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和,RAS,系统活性。,如血压控制仍不理想，可再加用,RAS,系统拮抗剂,ARB/ACEI,。,8,：舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么？,（,1,）,所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。,其中,RAS,系统拮抗剂,ARB/ACEI,，对以舒张期高血压为主者效果更好些。,（,2,）以舒张期高血压为主患者,中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。,患者交感神经和,RAS,系统的活性亢进所致，故选择以,RAS,系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。,若心率过快、且有强适应证，合用,Beta,阻滞剂。仍未达标，可合用,CCB,。,（,3,）多药小剂量配用,比单药量用足更好些,可以扬长避短、优势互补。,（,4,）中青年高血压患者，,若合并代谢综合证，使用,RAS,系统拮抗剂有一定的改善作用，,不必担心小剂量利尿剂的副作用。,若无强适应证，不主张利尿剂单独合用,Beta,阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。,（,5,）,有些人经过规律治疗和,/,或改善生活方式后，,若血压偏低时,（,100/60 mmHg,）且伴有头晕不适，,可先缓慢减量配角药（利尿剂）。保留证据较好的降压主药。,9,：降血压如何,少担风险多获效益？,（,1,）高血压是,心脑血管动脉粥样硬化疾病,最重要的危险因素，,尤其在中国一个高血压等于,3,个其他危险因素，,若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生,/,死亡事件增加,5-7,倍。,只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少,30-50%,，,可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险。,（,2,）目前达标率太低，,人群达标率不足,10%,，门诊也不足,50%,，,原因必须改进：提高认识、增加顺应性、医患配合、扩大接受治疗率等措施外，,值得强调的是：规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。,（,3,）规避药物不良反应这个小风险,，,有人过分担心没必要，说明书的不良反应毕竟是小概率、不严重的，,只要规范用药、定期复查一般可以避免严重不良反应，即便如此若早期发现、及时处理后完全是安全的。,否则，药监局会让它出局的。,（,4,）规范用药，少担风险多获效益。,牢记：按公认指南办事，结合病人的具体情况，进行科学的临床决策；,对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；,必须应用者，你不能不用。,有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险，是值得的；,承担大风险获得小效益的事决不能干！,10,：降血压如何,少花钱多办事？,（,1,）国际上已经公认，越早期发现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。,所以，对于高血压防治的战线应该下放至社区、前移到预防。,有人发现，如在预防投入,1,块钱，在早期治疗需要,10,元，如防治不力待到疾病晚期可能花费,100,元也解决不了问题。,（,2,）要注意效价比，用,1,块钱解决,1,块钱的问题。,避免越便宜越好、越贵越好,误区,。,如,早期专拣便宜、短效、甚至已淘汰或毫无证据的药物,，使高血压控制不力、心脑肾未能保护、心脑血管病无法避免，小病变成大病，从健康、花费以及生产力等方面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失，这纯属,“吃大亏占小便宜”。！,（,3,）根据病情需要和承受力制定方案,。,如，,1,）既,便宜,又体现指南的高血压,处方：,卡托普利,25mg,tid,，尼群地平,10mg,tid,，氢氯噻嗪,12.5mg,qd,.,每天,1,角钱左右可使大部分高血压控制，而且这些药还未过时，比所谓的,40,年前的很古老的“复降片”还便宜许多！,2,）若病情需要、且经济条件较好者,，,最好选用,长效、保护心脑肾证据更好的降压药作为主药，如,半衰期长的,ARB,与较好的,长效,CCB,（氨氯地平）,合用，,为尽快达标，可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效。,3,）介于上述两种情况之间,，,从,RAS,系统拮抗剂或长效,CCB,中选择一个较好的主药，配合另一个便宜的国产药，费用也合理。,但注意选有循证证据的、信誉和质量好的大企业的药物，质量第一。,经过优胜劣汰，才能远离“三鹿牌降压片”的陷阱，明明白白吃放心药。,（,4,）有钢用到刀刃上，,在,危险因素阶段,就使血压、血脂、血糖等高质、高效控制在理想水平；,不要坐等到了心梗、心衰、脑梗、瘫痪等,疾病晚期,，才大把大把花冤枉钱。,须知疾病晚期，“神仙”来了也无用啦，只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生涯。,谢谢,