妊娠期铁缺乏.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南,前言,定义,诊断,处理,预防,前言,铁缺乏症包括开始时体内贮铁耗尽（,ID,），继之缺铁性红细胞生成（,IDE,），最终引起缺铁性贫血,(IDA),。,IDA,指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常性贫血中的一种。,铁代谢：,人体内铁，其一为功能状态铁。包括血红蛋白（占体内铁,67%,），肌红蛋白铁（占体内铁,15%,），转铁蛋白铁（,3-4mg,），以及乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁。其二为贮存铁（男性,1000mg,，女性,300-400mg,），包括铁蛋白和含铁血黄素。,前言,妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。,我国孕妇缺铁性贫血（,IDA,）患病率为,19.1%,，妊娠早、中、晚期,IDA,患病率分别为,9.6%,、,19.8%,和,33.8%,。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏（,ID,）和,IDA,的诊治。,一、妊娠期铁缺乏和,IDA,的定义,世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（,Hb,）浓度,110g/L,时可诊断为妊娠合并贫血。,根据,Hb,水平分为轻度贫血（,100-109 g/L,）、中度贫血（,7099g/L,）、重度贫血（,4069g/L,）和极重度贫血,40g/L,。,铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议：,血清铁蛋白浓度,20,g/L,诊断铁缺乏。,IDA,根据储存铁水平分为,3,期（,1,）铁减少期：体内储存铁下 降，血清铁蛋白,20,g/L,转铁蛋白饱和度及,Hb,正常。,（,2,）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白,20,g/L,，转铁蛋白饱和度,15%,，,Hb,水平正常。,（,3,）,IDA,期：红细胞内,Hb,明显减少，血清铁蛋白,20,g/L,，转铁蛋 白饱和度,15%,，,Hb110 g/L,。,推荐,1-1,：妊娠合并贫血是指妊娠期,Hb,浓度,110g/L,推荐,1-2,：铁缺乏指血清铁蛋白浓度,20ug/L,推荐,1-3,：妊娠期,IDA,是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，,Hb110g/L,二、妊娠期铁缺乏和,IDA,的诊断,（一）临床表现,IDA,的临床症状与贫血程度相关。,疲劳,是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。,Hb,下降之前储存铁 即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状铁缺乏的高 危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在,1,年内 连 续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使,Hb,110 g/L,也应检查是否存在铁缺乏。,（二）实验室检查,1.,血常规：,IDA,患者的,Hb,、平均红细胞体积,(MCV),平均红细胞血红蛋白含量,(MCH),和平均红细胞血红蛋白浓 度,(MCHC),均降低。血涂片 表现为低色素小红细胞以及典型的,“,铅笔细胞,”,。,2.,血清铁蛋白,：,血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白,不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白,20,g/L,时应考虑,IDA,。血清铁蛋白,30,g/L,即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测,C-,反应蛋白,以鉴别诊断。,3,、血清铁、总铁结合力,(TIBC),和转铁蛋白饱和度：,血清铁和,TIBC,易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。,4,、血清锌原卟啉（,ZnPP,）：,当组织铁储存减少时，血清,ZnPP,水平升高。血清,ZnPP,不受血液稀释影响，受炎症和感染的影 响也较小,。,5.,可溶性转铁蛋白受 体（,sTfR,）：,sTfR,是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中,sTfR,几乎无变化；一旦出现铁缺乏，,sTfR,浓度增加。,6.,网织红细胞,Hb,含量和网织红细胞计数：,铁缺乏导致网织红细胞,Hb,含量下降、计数减少。,7.,骨髓铁：,骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。,（三）铁剂治疗试验,小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时 具 有 诊 断 和治 疗 意 义。如 果 铁剂 治疗,2,周 后,Hb,水 平升高，提示为,IDA,。,（四）鉴别诊断,铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转 诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。,推荐,2-1,小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗,2,周后,Hb,升高，则提示为,IDA,。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别,I-B,）,推荐,2-2,铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍，依从性差，失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。（推荐级别,I-A,）,推荐,2-3,广东、广西、海南湖南湖北四川重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血,三、妊娠期铁缺乏和,IDA,的处理,（一）一般原则,铁缺乏和轻、中度贫血者,以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。,重度贫血者,口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。,极重度贫血,者首选输注浓缩红细胞，待,Hb,达到,70g/L,、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至,Hb,恢复正常后，应继续口服铁剂,3-6,个月或至产后,3,个月。,（二）饮食,通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收,.,铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度,.,孕妇对铁的生理需求量比月经期高,3,倍,.,且随妊娠进展增加,妊娠中晚期需要摄入元素铁,30mg/d.,孕妇膳食铁吸收率约为,15%,（,1%40%),。血红素铁 比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中,95%,为非血红 素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等,.,水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素,C,的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑 制铁吸收,.,其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等,（三）口服铁剂,一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全诊断明确的,IDA,孕妇应补充元素铁,100-200mg/d,治疗,2,周后复查,Hb,评估疗效，通常,2,周后,Hb,水平增加,10 g/L,，,3-4,周后增加,20 g/L,。,非贫血孕妇如果血清铁蛋白,30,g/L,应 摄入铁,60 mg/d,，治疗,8,周后评估疗效。患血红蛋白 病 的孕妇如果血清铁蛋白,30,g/L,，可予口服铁 剂。治疗效果取决于补铁开始时的,Hb,水平、铁 储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效,。,为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前,1 h,口服铁剂，与维生素,C,共同服用，以增加吸 收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁 剂的患者约有,1/3,出现剂量相关的不良反应。补充元 素铁,200 mg/d,时容易出现恶心和上腹部不适等胃 肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。,常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见 表,1,。不 同 亚 铁 盐 的铁 吸 收 效 率 差 异 微 小。也 可选 择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管 缺陷的口服叶酸。,表,1,常用口服铁剂的规格元素铁含量及补充元素铁量,名称,规格,(mg/,片,),元素铁含量,(mg/,片,),补充元素铁量,多糖铁复合物,150,150,150300mg/d,富马酸亚铁,200,60,60120mg/,次，,3,次,/,天,琥珀酸亚铁,100,30,60mg/,次，,3,次,/,天,硫酸亚铁,300,60,60mg/,次，,3,次,/,天,硫酸亚铁控释片,525,100,100mg/d,葡萄糖酸亚铁,300,36,36-72mg/,次，,3,次,/,天,蛋白琥珀酸铁口服溶液,15ml/,支,40mg/,支,40-80mg/d,，,2,次,/,天,（四）注射铁剂,不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂 无效者可选择注射铁剂。,注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高,Hb,水平。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使,Hb,水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁,注射铁剂的用量根据下 列公式计算,：总注射铁剂量（,mg,）,=,体重（,kg,）,（,Hb,目标值,Hb,实际值（,g/L,）,0.24+,储存铁量（,mg,）；,储存铁量,=500 mg,。,注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由 于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。,常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表,2,。目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能 出现严重不良反应。注射铁剂的禁忌证包括注射,铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病,。,表,2,常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量,名称,规格,（,ml/,支）,元素铁含量（,mg/,支）,用法,补充元素铁量,山梨醇铁,2,100,肌注,100mg/d,右旋糖酐铁,1,25,肌注,25mg/d,蔗糖铁,5,100,静脉滴注,100-200mg/,次,23,次,/,周,（五）输血,输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一,Hb70 g/L,者建议输血；,Hb,在,70-100 g/L,之间根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。,由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。,（六）产科处理,孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗,IDA,可减少产时输血机会。患,IDA,的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在,产后,48 h,复查,Hb,。,Hb100 g/L,的无症状产妇，产后补充元素铁,100-200 mg/d,，持续,3,个月，治疗结束时复查,Hb,和血清铁蛋白。,储存铁减少的孕妇分娩时，延迟,60-120 s,钳 夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延 迟,30-120 s,钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的 风险,推荐,3-1,：所有 孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（,-A,）。,推荐,3-2,：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂,(,推荐级别,-A),。,推荐,3-3,：诊断明确的,IDA,孕妇应补充元素铁,100200 mg/d,，治疗,2,周后复查,Hb,评估疗效（推荐级别,-B,）,推荐,3-4,：治疗至,Hb,恢复正常后，应继续口服铁剂,36,个月或至产后,3,个月（推荐级别,-A,）。,推荐,3-5,：非贫血孕妇如果血清铁蛋白,30,g/L,，应摄入元素铁,60 mg/d,，治疗,8,周后评估疗效,(,推 荐级别,-B),推荐,3-6,：患血红蛋 白病的孕妇如果血清铁蛋白,30,g/L,，可予口服铁剂。,推荐,3-7,：,建议进食,1,小时前口服铁剂，与维,C,同服增加吸收率，避免与 其他药物同时服用（,I-A,）,推荐,3-8:,较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状,(I-A),推 荐,3-9:,有明显贫血症 状,或,Hb70 g/L,或妊娠满,34,周,或口服铁剂无效者,均应转诊至上 一级医疗机构（,-B,）,推荐,3-10:,不能耐受口服铁剂、依从性不确定 或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁,I-A,推荐,3-11:,注射铁剂的剂量取决于孕妇体重 和,Hb,水平,目标是使,Hb,达到,110 g/L(,I-B),。,推荐,3-12,：,注射铁剂应在有处理过敏反应设施 的医院，由有经验的医务人员操作。,推荐,3-13,：,Hb70 g/L,，建议输注浓缩红细胞。,推荐,3-14,：,Hb,在,70100 g/L,之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓 缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。,推荐,3-15,：,患,IDA,的孕妇需要终止妊娠或临 产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程 中失血（推荐级别,-B,）。,推荐,3-16,：,对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后,48 h,复查,Hb,。,推荐,3-17,：,对,Hb100 g/L,的无症状产妇，在 产后补充元素铁,100200 mg/d,，持续,3,个月，治疗 结束时复查,Hb,和血清铁蛋白（推荐级别,-B,）,。,四、妊娠期铁缺乏和,IDA,的预防,（一）筛查,所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠,12,周 以内）检查外周血血常规，每,812,周重复检查血 常规。有条件者可检测血清铁蛋白。,（二）妊娠期补充铁,由于各 地区孕妇铁缺乏和,IDA,患病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清 铁蛋白,30,g/L,的孕妇口服补铁。不能检测血 清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区,IDA,的患 病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患,IDA,的 风险降低,30%50%,。,推荐,4-1,所有孕妇 在首次产前检查时检查 外 周血血常规，每,812,周重复检查血常规。,推荐,4-2,建议血清铁蛋白,30 g/L,的孕妇 口服补铁。,推荐,4-3,不 能检测血 清铁蛋白 的医疗 机构，根据孕妇所在地区,IDA,的患病率高低，确定妊娠期 和产后补铁剂的剂量和时间。,思考题,1,、一孕妇孕,20,周，血红蛋白,115mg/L,血清铁蛋白,25ug/L,是否建议补铁计量如何？,2,、一孕妇产前血红蛋白,115mg/L,产后,48,小时血红蛋白,97mg/L,是否建议其补铁，时间计量如何,?,3,、一孕妇,28,周，血红蛋白,97mg/L,口服铁剂,4-8,周后，复查血红蛋白仍未见明显升高应考虑哪些原因？,谢谢大家聆听！,