急诊-监护.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊危重症患者的监护技术,概 述,1,循环系统功能监护,2,呼吸系统功能监护,3,肾功能监护,4,周围循环,5,其他器官系统功能监护,6,一、概 述,危重症,监护,通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理,主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。,急诊危重症患者,EICU,的功能,半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；,“抢救性”重症监护室：,以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。,二、循环系统监测,循环系统监测,无创监测,有创监测,尿量和体温监测,血流动力学监测,血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。,急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：,心率（,heart rate,HR,）,血压（,blood pressure,BP,）,中心静脉压（,central venous pressure,CVP,）,心排出量（,cardiac output,CO,）,肺动脉压,（,pulmonary arterial pressure,PAP,）,肺动脉楔压,（,pulmonary arterial wedge pressure,PAWP,）,尿量,肢体温度等,(,一,),无创性监测,1,、,脉搏,：强度、频率、节律,脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；,脉搏细速表明有效血容量不足。,2,、,心电图监测,心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。,胸导联位置,导联,正极,负极,主要作用,常规导联,V,1,胸骨右缘第,4,肋间,无干电极,反映右心室壁改变,V,2,胸骨左缘第,4,肋间,无干电极,反映右心室壁改变,V,3,V,2,与,V,4,连线的中点,无干电极,反映左、右心室移行变化,V,4,左锁骨中线与第,5,肋间相交处,无干电极,反映左、右心室壁改变,V,5,左腋前线,V,4,水平处,无干电极,反映左心室移行变化,V,6,左腋中线,V,4,水平处,无干电极,反映左心室壁改变,选用导联,V,7,左腋后线,V,4,水平处,无干电极,反映左心室壁改变,V,8,左肩胛骨线,V,4,水平处,无干电极,诊断后壁心肌梗塞,V,9,左脊柱旁线,V,4,水平处,无干电极,诊断后壁心肌梗塞,V,3,RV,8,R,右胸部与,V,3,V,8,对称处,无干电极,诊断右心室病变,3,、心电监测：,意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能。,应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。,多个导联,单个导联,多参数心电监护仪,心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和,ST,段变化。具有报警和图象冻结功能。,中心监护系统,心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；,监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是,100%,准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。,4,、无创血压,血压：,是血流对血管壁的侧压力（即压强）。,动脉血压：,是血流对大动脉的侧压力。,临床上使用：,1,）血压计 水银血压计 电子血压计,2,）心电监护仪：,自动化间断测压,（设置间隔时间，,间断测压）,注意事项：,选用合适的袖套：成人 儿童 幼儿,袖套的气囊部分紧贴肱动脉,避免肢体活动,定时校对,血压低于,50mmHg,就难以精确测量,临床意义：,在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。,5,、脉搏血氧饱和度（,SPO2,）,SpO,2,通常由,脉搏氧饱和度指夹,经皮测得。,SpO,2,是根据血红蛋白（,Hb),具有光吸收的特性设计而成。,基本原理是：,HbO,2,与,Hb,的分子可吸收不同波长的光线：,HbO,2,吸收可见红光，波长为,660nm,，而,Hb,吸收红外线，波长为,940nm,。根据,分光光度计比色,原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为,SpO,2,百分比值。,计算公式：,SpO,2,=HbO,2,/,（,HbO,2,+Hb,）,100,具有非侵入性和连续监测的优点。,意义：,SPO2,反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值,95%,。,受影响因素：,末端血循环情况,脉搏正不正常,血红蛋白量,肤色差异,外来光线,（二）、,有创性监测,肺动脉插管,有创动脉压监测,中心静脉压,1,、中心静脉压,（,CVP,）,指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。,通过深静脉置管所测得,正常值：,6-12cmH2O,颈内静脉置管测压,锁骨下静脉置管测压,中心静脉压与血压之间的关系,中心静脉压,血压,提示意义,降低,降低,有效血容量不足,升高,降低,心功能不全,升高,正常,容量负荷过重,进行性升高,进行性降低,严重心功能不全或心包压塞,正常,降低,心功能不全或血容量不足，可予补液试验,补液试验,：取等渗盐水,250ml,，于,510,分钟内经静脉注入。,如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；,如血压不变而中心静脉压升高,35cmH,2,O,，则提示心功能不全,2,、有创动脉压监测,现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与,ECG,同步显示动脉压曲线,适应症：各种危重病人和复杂大手术,体外循环心内直视术,低温和控制性降压,严重高血压和心肌梗死,各种重症休克,心肺复苏以后,通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。,通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。,也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。,常用穿刺部位：,桡动脉,肱动脉,股动脉,足背动脉,有创动脉压监测示意图,3,、肺动脉插管,（肺动脉压监测）,肺动脉楔压（,PCWP,）,:,通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部分，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即为肺动脉楔压,。,PCWP,反映左房充盈压,可用作判断左心房功能,。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。,失血性休克的,病人如果,PCWP,降低，则提示应补充血容量。,漂浮导管,适应症：,ARDS,心肌梗塞病人,循环不稳定病人,并发症：,心律失常,导管打折扭曲,感染、细菌性心内膜炎,肺栓塞、肺出血。,（三）、其他循环功能监测,1,、,尿量,衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一,通常记,24,小时尿量或出入水量,尿量,30ml/h,，提示血容量不足或心功能不全；,尿量极少或无尿，提示血压,60mmHg,，肾血管极度,痉挛。,2,、,体温,皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。,四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；,四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。,34,3,、化验检查,血糖,K,+,、,NA,+,、,CL,-,、,MG,+,血常规,血气,血小板,35,（,1,）血糖,正常值：,3.96.1mmol/L,高：对病人有危害,低：对病人的危害更直接、严重,36,(2),钾,细胞内钾浓度：,150mmol/L,细胞外钾浓度：平均含钾,5mmol/L,正常范围：,3.55.5 mmol/L,37,低钾血症,临床表现,肌无力：,四肢软弱无力,躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息,软瘫、腱反射减弱或消失,肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等,心肌受累：传导阻滞和节律异常,38,低钾血症,临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、腱反射消失、头晕、淡漠,神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克。,39,高钾血症,临床表现,无特异性,心血管表现,常有心动过缓或心律不齐,严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期,典型心电图表现：,早期,T,波高尖，,QT,间期延长,QRS,波增宽，,PR,间期延长,血钾,7.0mmol/L,时，心电图有异常变化,40,（,3,）血小板,5010,9,/L,：会有出血危险,2010,9,/L,：出血危险加大,1010,9,/L,：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,三、呼吸系统功能监测,呼吸功能监测的作用,1,、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。,2,、对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,呼吸功能监测内容,呼吸基本参数,血气分析,肺功能,（一）呼吸基本参数,1,、呼吸状态,频率,正常成人,10-18 bpm,；,新生儿,40 bpm,；,1,岁儿童,25 bpm,；,8,岁儿童,18 bpm,。,呼吸运功方式：,男性和儿童以腹式呼吸为主，,女性以胸式呼吸为主。,（但两种呼吸运动很少单独存在）,*,上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙向内凹陷）,*,下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。,（二）影像学检查,胸部,X,线：现在一般都有床旁,X,线机器。,（三）血气分析,1,、酸碱度（,pH,）,正常参考值：,7.35 7.45,或,(35,45mmol/L),异常结果分析,pH,7,45,为失代偿碱中毒,pH,39,，物理降温，以降低细胞代谢及氧耗量,脑电图 了解大脑的功能和状态。以前主要用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及“脑死亡”等方面的判断。,颅内压监测：,是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。,正常成人颅内压：,1015mmHg,（,1.332kPa,）,轻度增高：,1520mmHg(22.7kPa),中度增高：,2040mmHg(2.75.3kPa),重度增高：,40mmHg(,5.3kPa),适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后,（二）肝功能监护,1,、血清胆红素,评价肝脏排泄功能。,2,、谷丙转氨酶（,ALT,）、谷草转氨酶（,AST,）,评价肝实质细胞有无损害，,ALT,比,AST,特异性更强,3,、血清白蛋白,评价肝脏合成功能。其减低程度与肝功能损害,的严重程度是平行的。,4,、凝血酶原时间（,PT,）,评价肝脏合成功能。,（三）胃肠功能监护,1,、临床症状体征,（,1,）有无恶心、呕吐、呕血、呕吐量的多少；胃液的颜色和量；大便次数和性状；,（,2,）腹部症状和体征，包括腹痛、压痛、反跳痛，肝脾有无肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。,2,、胃粘膜,pH,值（,pHi,）,:,反映内脏血液灌注的情况。,正常值：,7.35-7.45,可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标。,（四）凝血功能的监护,在休克、大面积烧伤、恶性肿瘤、病理产科、严重挤压综合征和革兰阴性杆菌性脓毒症导致的凝血功能障碍中，弥散性血管内凝血（,DIC,）并不少见。,临床观察：皮肤粘膜、消化道、气道、,尿路等是否有出血症状。,实验室检查：血小板进行性下降,谢谢！,