血流动力学监测分解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血流动力学监测,PPT,模板下载：,PPT,素材下载：,PPT,图表下载：,PPT,教程：,Excel,教程：,PPT,课件下载：,”。,循环压力的监测,一：动脉压（,arterial blood pressure，BP）,即血压是最基本的心血管监测项目。,血压可以反映,心排出量,和,外周血管总阻力,，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。,血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法和有创伤性测量方法。,一、无创伤性测量法,无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为两大类：,1.手动测压法：听诊法；触诊法。,2.自动测压法：,ICU,最常用。,（一）手动测压法,为经典的血压测量方法，即袖套测压法。,1、优点：,1）所用的设备简单；,2）费用低；,3）便于携带。,2、适用范围：一般手术病人的监测。,3、缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,手动测压法导致误差的因素有,袖套,听诊间歇,肥胖,校对,（二）自动测压法,1、自动测压法，是当今临床麻醉和,ICU,中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。,2、自动测压法分为：,1.自动间断测压法,2.自动连续测压法,自动间断测压法,1、自动无创伤性测压法（,automated noninvasive bloodpressure,ANIBP,或,NIBP）。,2,、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。,NIBP,的优点是：,无创伤性，重复性好；,操作简单，易于掌握；,适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；,自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；,能够自动检出袖套的大小，确定充气量；,血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,二,、,有创伤性测量法,1.有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。,2.,优点是：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。,3.,缺点是：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,（一）适应证,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；,体外循环心内直视手术；,需行低温和控制性降压的手术；,严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；,需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；,需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；,呼吸心跳停止后复苏的病人。,（二）测压途径,测压途径有：,桡动脉,肱动脉,尺动脉,足背动脉,股动脉,（三）测压方法,1.器材与仪器,1）成人与小儿应选用相应的套管针。,2）测压装置包括：,配套的测压管道系统、肝素稀释液等；,压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；,用换能器测压时还需有感应装置和显示器。,桡动穿刺测压法,Allen,试验：,加压解除后观察手部由白变红的时间，判定如下：,正常,15,秒系血供不足；,10,秒为,Allen,试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管。,桡动脉穿刺法,注意事项,直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法略高出5 20,mmHg。,不同部位的动脉压差,(,仰卧位时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低,),。,肝素稀释液冲冼测压管道，防止凝血的发生。,校对零点。,采用换能器测压，应定期对测压仪校验。,并发症,血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等,动脉插管后血栓形成与下列因素有关：,（,1,）置管时间,（,2,）导管粗细和材料,（,3,）病情和用药,（,4,）测压部位,（,5,）其他,并发症的防治,动脉栓：无菌操作；减少动脉损伤；连续或经常用稀肝素水冲管；套管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，应及时拔出导管。,感染：不宜超过,7,天。,病人体位对直接动脉压（,ART,）和间接无创血压（,NIBP,）之间关系的影响,A,在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。,B,在右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测,ART,维持不变，只要各自的压力传感器仍放置在心脏水平。但右上肢所测,NIBP,较高，而左上肢所测,NIBP,较低。,NIBP,的差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差,20cm,可产生,15mmHg,的压差。,中心静脉压,central venous pressure,（,cvp,）组成,：,1.,右心室充盈压,2.,静脉内壁压即静脉内血容量,3.,作用于静脉外壁的压力,4.,静脉毛细血管压,CVP,的正常值为,5,l0cmH,2,O,。,意义：,如果,CVP,25cmH,2,O,，,提示右心房充盈欠佳或血容量不足。,CVP,15,20,cmH,2,O,，,提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP,结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和,ICU,中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,适应证,严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病人。,各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术。,需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人,需接受大量、快速输血补液的病人。,测压途径,右颈内静脉（常用）,锁骨下静脉,股静脉,CVP,BP,原因,措施,血容量不足,快速补液,N,血容量轻度不足,适当补液,+,心功能不全,强心，扩血管,+,N,容量血管收缩,扩血管,N,心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩,强心，扩血管，适当补液,CVP,导向的容量负荷试验,2,5,cmH,2,O,原则,CVP,改变幅度,意 义,2 cmH,2,O,可重复补液实验或有指征大量补液,5 cmH,2,O,不能继续补液,2,5 cmH,2,O,等待,10,分钟，再次测定,CVP,，再与基础值比较,增加幅度,2 cmH,2,O,，可重复液体负荷实验,增加幅度,2,5cmH,2,O,，可输液，但应减慢输液速度,测定,CVP,基础水平,根据患者情况，,10min,内快速滴注,50-200ml,生理盐水,观察症状与体征的改变,Bafaqech F,Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A344,体位改变对预测液体反应性的重要性,Passive Leg Raising(PLR),自体容量负荷试验,相当于,150-300ml,容量,简单，可逆性，对病人无伤害,如果,PLR,试验阳性（,SV,或,CI,），则患者有容量反应性,PEEP,对压力的影响,a,b,a,由于,PEEP,，呼气末测量的压力较真实的压力高,PEEP,增加,时,胸內,压,，,静脉,回流,减,少,导致：,Cardiac output,，,BP,，,PAWP,呼吸,机暂时撤离或减,PEEP,时,胸內,压,静脉,回流,增加,导致：,Cardiac output,BP,，,PAWP,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（,PAP,）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（,PAWP,或,PCWP,）,两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在左心功能不全时，进行监测很有必要,0-8mmhg,25/0-5mmhg,25/12mmhg,6-8mmhg,平均,PAWP(mmHg),心源性肺淤血,30,明显肺水肿,肺淤血,（一）适应证,1,ARDS,患者的诊治；,2 低血容量性休克患者的扩容监测；,3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；,4 急性心肌梗死；,5 区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）监测方法,1.,器材与仪器,常用四腔管,Swan-Ganz,导管。主要用于测量,CO,。,所需的仪器有：压力监测仪、换能器、,CO,测量仪、,ECG,监测仪等,。,（三）并发症与防治,1、心律失常；,2、气囊破裂；,3、肺动脉破裂和出血；,4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,1.心律失常,当,PAC,进入右室时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。,2.气囊破裂,导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。,当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。,当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。,3.肺动脉破裂和出血,气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的病人。,主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短,PAWP,的测定时间。,其他并发症,应严格掌握适应证，在进行,PAC,操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。,什么是,ScvO,2,?,ScvO,2,是上腔静脉血氧饱和度,ScvO,2,代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;,ScvO,2,氧供氧耗,ScvO,2,正常值：60-80%,与,SvO,2,有很好的相关性,ScvO,2,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合状况,代谢需求,HR,SV,出血、贫血、,血液稀释,氧供需平衡,SaO,2,、,FiO,2,、,呼吸机,发烧、焦虑、,疼痛、颤抖、,肌肉运动,优化,HR,前负荷,后负荷,心肌收缩力,出血,容量变化,血管阻力,心脏疾病,麻醉影响,脉搏指示剂连续心排血量监测,PiCCO,需要监测心血管功能和循环容量状态者,脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量结合,中心静脉置管、股动脉,PiCCO,监测管,冷盐水热稀释法,CO/CI,、心脏舒张末总容积量,GEDV,、胸腔内总血容量,ITBV,、血管外肺水,EVWL,、每搏输出量,SV,、体循环阻力,SVR,、心功能指数,CFI,简便、直观、连续、准确、老少皆宜,www.,cemma,.com,灌注压,CVP/PCWP,不能正确的评估心脏前负荷,相比较,CVP,，,PCWP,并没有显示出优越性,(ARDS,Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).,压力不是容量！,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,监测前负荷,灌注压,CVP/PCWP,反映前负荷,PiCCO,的技术原理,PiCCO,技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管,:,a.,经肺热稀释技术,b.,动脉脉搏轮廓分析技术,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉稀释导管,注射液温度电缆,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力电缆,电缆接头,AUX adapter,cable,PC81200,温度测量电缆,心输出量的测定,:,经肺热稀释技术,中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用,Stewart-Hamilton,公式计算得出心输出量,(CO),T,b,注射,t,心输出量的测定,:,经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷,(2 15,C),生理盐水,中心静,脉注射,右心,左心,肺,PiCCO,导管如插在股动脉内,热稀释法测定,CO:PiCCO vs.PAC,PCCO,动脉热稀释测量位置,静脉注射,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,常规热稀释测量位置,s,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,0,0,0,2,0,4,0,6,C,-,D,T,注射,热稀释测量曲线,T,b,=,血流温度,T,i,=,注射指示剂温度,V,i,=,注射指示剂容积,T,b,.,dt=,热稀释曲线下面积,K=,校正系数,PiCCO,容量参数,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容积,ITBV,血管外肺水,EVLW,通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数,ln c(I),注射,At,再循环,MTt,t,e,-1,DSt,c(I),全心舒张末期容积,(GEDV),全心舒张末期容积,(GEDV),是心脏,4,个腔室内的血容量,胸腔内血容积,(ITBV),胸腔内血容积,(ITBV),是心脏,4,个腔室的容积,+,肺血管内的血液容量,血管外肺水,(EVLW),血管外肺水,(EVLW),是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度,www.,cemma,.com,肺水,血管外肺水（,EVLW,）,与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:,3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,正常值范围,ParameterRange,Unit,心指数（,CI）3.0 5.0l/min/m,2,每搏量指数（,SVI）40 60ml/m2,全身血管阻力（,SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-5*m,平均动脉压（,MAP）70 90mmHg,全心射血分数（,GEF）25 35%,心功能指数（,CFI）4.5 6.51/min,心率（,HR）60 901/min,舒张末期容积指数（,GEDI）680 800ml/m,2,胸腔血容积指数（,ITBI）850 1000ml/m,2,每搏量变异（,SVV）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI）3.0 7.0ml/kg,肺血管通透指数（,PVPI）1.0 3.0,PiCCO,监测指标正常值及意义,CI 3.5-5.5 L/min/m,2,CI,低于,2.50 l/min/m,2,时应考虑出现心衰,低于,1.8 l/min/m,2,并伴有微循环障碍时应考虑为心源性休克,ITBI 850-1000 ml/m,2,小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重,GEDI 680-800 ml/m,2,小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重,ELWI 3-7 ml/kg,大于高值为肺水过多，将出现肺水肿,连续心排出量局限性,禁止在进行,IABP,治疗的病人身上进行测量,对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，,CCO,测量及所有导出数值的准确度会受到影响,对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响,禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人,结论,血流动力学监测有助于改变临床决策,肺动脉漂浮导管使用日益减少,PiCCO,操作简便,持续测定,CO,评价前负荷及对扩容的反应,评价血管外肺水,谢谢！,