心脏标志物的分类及应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏标志物的分类及临床应用,一、概述,（一）常见的心血管系统疾病,1,、冠心病,心绞痛：冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征,.,心肌梗死（,myocardial infarction,，,MI,）：是某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死,急性冠状动脉综合症,(acute coronary syndrome,，,ACS),：各种原因所致的冠状动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死。,2,、心肌疾病,心肌炎：轻重差别大，无金标准，临床不易确诊,心肌病：心肌的扩张，纤维化等,3,、心力衰竭,急性左心衰：肺水肿,慢性充血性心力衰竭,二、心脏标志物及临床应用,（一）反应心肌组织损伤的标志物,、传统心肌酶谱的评价,AST,（门冬氨酸转移酶）,:,特异性差：广泛存在于各种器官组织的胞浆和线粒体中，其中肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，红细胞中也含量丰富。,AST,诊断,AMI,的特异性仅,53%,。,出现时间迟：,AST,分子较大，,AMI,发生,612 h,后血清,AST,水平才出现升高，,24 h,左右才达峰值。结论：现在建议不再使用,AST,作为心肌损伤标志。,LD,（乳酸脱氢酶）：,按含量依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞等。,LD,及,LD1,作为心肌标志存在以下不足：,血中升高出现时间较迟，,LD1,同工酶谱检测周期较长。不能满足,AMI,早期诊断需要。,特异性低。,LD,广泛分布，即便其具有相对心肌特异性的同工酶,LD1,，在其他多种组织也有分布；任何原因所致溶血均可引起,LD,、,LD1,升高。血清,LD,活性升高诊断,AMI,的特异性仅,53%,，,血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用作再灌注标志。,结论：现已不提倡以,LD,及其同工酶作为心肌损伤标志。,CK,及,CKMB,（肌酸激酶及同工酶,MB,）,CK:,心肌含量丰富，心肌缺血或损伤时，可大量外漏至血中，心肌中,CK-MB,比例可有,23,倍增加。,AMI,后,38h,血清,CK,可高于参考范围上限，约,1024h,达峰值。,CK,半寿期约,1012h,，若无再梗死或其他损伤，,23,天恢复至正常水平。,CK-MB,具有与,CK,相似的动态变化过程，因在心肌中相对含量最高，,AMI,时其在总,CK,中比值显著升高。,在诊断,AMI,上，,CK,及,CK-MB,广泛应用，诊断性能优于,AST,和,LD,及其同工酶测定。为避免漏诊现推荐入院时、,3,、,6,、,9h,各测定一次。,AMI,发生后,612h,，,CK-MB,的敏感性可达,92%96%,。,在没有其他更好的标志物的情况下，传统心肌酶谱中的,CK,及,CKMB,仍被推荐使用。,CK,及,CK-MB,作为心肌损伤标志，仍有下列不足：,不能满足早期诊断要求；,AMI,患者入院后,6h,内，总,CK,活性仅能达到,58%,的敏感性和,62%,的特异性，以,CK-MB,活性或质量为指标，虽有所提高，仍不令人满意。,特异性不高。,AMI,患者入院后,1318h,内,(,峰值期,),，即便以,CK-MB,质量为指标，诊断,AMI,虽可达到,97%,的敏感性，但特异性仅,90%,。,不能满意的反映微小心肌损伤，诊断心肌炎的敏感性和特异性均不高。对于进行性恶化的,ACS,患者，不能检测到,CK,及,CK-MB,水平升高，影响对,AMI,及发生心性骤死的预测和早期干预。,、肌红蛋白,肌红蛋白,(,myoglobin,Mb),为存在于横纹肌,(,骨骼肌和心肌,),胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的,2%,，分子量仅,17,kD,。,在,AMI,发生,1h,后，血中,Mb,水平即可高于参考范围上限；,412 h,达峰值，可达参考范围上限的,8,倍以上。因其分子量小，可迅速从肾小球滤过排泄，如无再梗死发生约,2436 h,内即降至正常。,Mb,作为心肌损伤标志的主要缺点是：,特异性易受干扰。因其没有器官组织特异性，骨骼肌中同样存在,Mb,，任何原因所致的骨骼肌损伤，甚至剧烈运动、肌肉注射，均可致血清,Mb,升高。文献报告,Mb,诊断,AMI,的特异性为,60%95%,不等。,诊断窗口期短。因其达峰值后迅速下降，,AMI,发生,16h,后测定,Mb,，易致假阴性。,、肌钙蛋白,T,和,I,亚单位,CTn,由,3,种亚单位蛋白组成，分别为：,Ca2+,结合亚单位,C(cTnC,),，抑制亚单位,I(cTnI,),，,与细肌丝原肌球蛋白联结的亚单位,T(,cTnT,),。,cTnI,、,cTnT,的优点：,1,、由于,cTnI,、,cTnT,的高度心肌特异性，二者为目前公认的,AMI,最佳确诊性标志。,2,、根据,冲洗峰,的有无，可判断溶栓疗法成功否。,3,、二者血中浓度与心肌梗死的范围及预后存在良好的相关性，可协助判断预后。,4,、二者的诊断窗口期长，,cTnT,约,7,天，,cTnI,长达,10,天以上，故有利于诊断未及时就诊的,AMI,。,cTnI,、,cTnT,的缺点：,1,、不宜于作早期诊断。但由于前述血中浓度动态变化的特点，在,AMI,发生后,6h,内其敏感性远低于,Mb,，也不及,CK-MB,，,6h,后其敏感性达,80%,以上，,24h,左右可达到,99%,。,2,、由于其血中升高持续时间长，不易发现间隔较短的再梗死。,、研究中的新标志物,脂肪酸结合蛋白,(FABP,，,fatty acid binding protein),FABP,是至少,6,种功能相同的小分子,(1415,kD,),蛋白家族。,FABP,为敏感的早期心肌损伤标志。在,AMI,发生后,l3h,，敏感性,(91%),略优于,Mb,。,ROC,曲线进行的诊断性能评价表明，,FABP,优于,Mb,和,CK-MB,，但不及,cTnI,。,为提髙诊断特异性，可同时测定,Mb,和,FABP,，计算,Mb/FABP,比值。由于心肌中,FABP,含量远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于,4.5(10),，而来源于骨骼肌则比值远远髙于,10,，趋近于,47,。,糖原磷酸化酶同工酶,BB(glycogen,phosphorylase,BB,GPBB),糖原磷酸化酶,(GP),为糖原分解限速酶，催化糖原分解的第一步反应，生成,1-,磷酸,-,葡萄糖。人,GP,是相同亚基组成的二聚体，包括,BB,、,LL,和,MM,三种同工酶。,GPBB,主要存在于脑和心肌。,GPBB,因分子量大,(188kD),，脑组织逸出的不能透过血脑屏障，血,GPBB,主要来自心肌。,生理条件下，,GPBB,在心肌细胞内主要以,GPBB-,糖原复合物形式结合。心肌细胞缺血,(,氧,),状况下糖原分解活跃，结合的,GPBB,变为游离型，扩散进入胞浆，一旦细胞膜因缺氧导致通透性增加即大量逸出。因此分子量较大的,GPBB,在心肌损伤早期即可升高。,临床研究证实，,AMI,发作,0.5h,后，即可能检测到血浆有诊断价值的,GPBB,升高，约,68h,达峰值，,2448h,恢复正常。尤其是,AMI,发作后,2,3h,内，,GPBB,的敏感性略高于,Mb,。,、研究中的其它新标志物,缺血修饰白蛋白（,ischemia modified albumin,IMA,）：是心肌缺血的较好标志物，检出急性冠状动脉综合症,(ACS),的灵敏度高，但临床特异性还需要进一步证实。,髓过氧化物酶、,CD40,配体、妊娠相关血浆蛋白,A,等在评价心肌缺血和,ACS,危险性分类方面有一定价值，但特异性仍需证实。,（二）了解心脏功能的标志物,主要是了解心力衰竭患者的心脏功能,近年发现，,B,型钠尿肽,(brain,natriuretic,peptide,BNP),又称脑钠肽检测可作为心功能评估客观指标，已获美国,FDA,批准和全球广泛认可，从而改变了长期以来仅靠临床表现、影像学检查以及经验来诊断心功能不全的局面。,钠尿肽类是一类参与心血管系统和肾功能调节的活性多肽，现已确定至少包括,BNP,、,A,钠尿肽,(,atrial,natriuretic,peptide,ANP),又称心钠肽,(,素,),、,C,钠尿肽和,D,钠尿肽,钠尿肽类在水盐平衡、血压和心功能调节上，发挥重要作用，亦是,HF,时体内主要代偿调节机制。在已知的钠尿肽类中，,BNP,活性最强。,BNP,前体,(,proBNP,),含,108,个,aa,，释放至血中后，在血中肽酶作用下，,proBNP,进一步水解为,32,和,76,个,aa,的,BNP,和,BNP,前体,N,端肽,(N-terminal,proBNP,NT-,proBNP,),。,BNP,和,NT-,proBNT,在等摩尔生成，均可反映,BNP,分泌状况,但,BNP,半寿期约,20min,，血中浓度低，血浆中亦易降解失去抗原性，导致假性降低。因此提倡检测,NT-,proBNP,。,若检测,BNP,在采集血液后应尽快完成，也可以加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂，减少,BNP,降解，延长保存时间。,临床研究和应用表明，,BNP,或,NT-,proBNP,是较好的心衰（,HF,）时的心脏标志物。对有相应的临床症状、疑为,HF,的患者，检测,BNP,或,NT-,proBNP,有助于确立,HF,的诊断。,BNP,和,NT-,proBNT,在心功能不全中的临床意义：,(1),辅助诊断,CHF,和心功能分级，以及疗效评估。,(2),心衰的风险分级和预后评估：,BNP,和,NT-,proBNT,升高对,CHF,、,ACS,、,AMI,以及非心脏疾患者的心功能风险分级价值，远高于其他任何临床体征，并对心力衰竭死亡有较高的预测价值。,(3),呼吸困难的鉴别诊断：检测,BNP,和,NT-,proBNT,有助于鉴别呼吸困难是否心衰所致。,临床应用,注意,：,目前还没有证据显示,BNP,或,NT-,proBNP,可应用于普通人群筛查，以发现是否存在心功能不全。,BNP,或,NT-,proBNP,都可以用于心脏疾病的临床诊治中，两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测,BNP,或,NT-,proBNP,。,（三）心血管炎症疾病的标志物,动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症的过程。,CRP,是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。,CRP,在动脉粥样硬化中的可能作用包括：激活补体系统；增加分子间黏附作用；增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（,LDL,）的吞噬作用；刺激,NO,的生成；增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。,CRP,对心绞痛、急性冠脉综合征和经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用；,个体的,CRP,基础水平和未来心血管病的关系密切；,CRP,水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系；,CRP,是比低密度脂蛋白,-,胆固醇,LDL-c,更有效的心血管疾病预测指标；,血脂评价加,CRP,评价可增加预测价值。,超敏,CRP(hs,CRP),：,由于健康人体内的,CRP,水平通常,3mg/L,，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（,hs,-CRP,，能检测到,0.3mg/L,的,CRP,）。,美国一些临床医师将,hs,-CRP,检测作为每年健康体检的内容。,hs,-CRP,临床应用时，应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异。,超敏,CRP(hs,CRP),：,目前一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，,hs,-CRP3.0mg/L,为高度危险性。如果,hs,-CRP10mg/L,，表明可能存在其他感染。,小结,一,、心肌损伤标志物,原心肌损伤酶谱中的,AST,、,LD,及其同工酶和,-,羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较差，不再应用或逐步停用。,将心肌损伤标志物分为早期损伤标志,(Mb,、,FABP,、,GPBB),和确诊性标志,(,cTnT,或,cTnI,),，选择性应用。,二、心脏功能的标志物,检测,BNP,和,NT-,proBNT,。两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测,BNP,或,NT-,proBNP,。,三、心血管炎症疾病的标志物,超敏,CRP(hs,CRP),谢 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