乳腺癌诊治指南与规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,乳腺癌诊治指南与规范,2013版,解读,邵志敏,复旦大学附属肿瘤医院,乳腺癌严重危害全世界女性健康,Global Cancer Statistics.,CA CANCER J CLIN 2011;61:6990,Unpublished data,中国乳腺癌发病现况与年龄分层,2009,年中国,不同地区和不同年龄段,女性的乳腺癌发病情况（,in all registry area,）,乳腺癌诊治指南与规范,CACA Guideline for Breast Cancer,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平,要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），,又,符合,国情,编撰,内容,（,2007,版，,2009,版，,2011,版，,2013,版）,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南,乳腺癌新辅助化疗临床指南,乳腺,X,线检查与报告规范,共计,16,章节,产生方法：,提出草案,2006.06,专家评审,2006.09,共识会议,2006.11,意见反馈和三轮修订,2006.12-2007.03,07,版,发,布及巡讲,2007,.04-2007.12,对,07,版,修订,2008.10,对,09,版,修订,2011.04,对,11,版,修订,2013.05,乳腺癌诊治指南与规范,CACA Guideline for Breast Cancer,指南纸质版本,网络平台,指南推广,指南,全国继续教育巡回演讲（,20,多个省（直辖市）,长 沙,（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）,参加,6000,余人次,2013,版目录,一乳腺癌筛查指南,二常规乳腺,X,线检查和报告规范,三乳腺超声检查和报告规范,四常规乳腺,MRI,检查和报告规范,五影像引导下的乳腺组织学活检指南,六乳腺癌术后病理诊断报告规范,七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南,八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南,十乳腺癌全身治疗指南,十一乳腺癌患者康复治疗共识,十二乳房重建与整形临床指南,十三乳腺导管原位癌治疗指南,十四,HER2,阳性乳腺癌临床诊疗专家共识,十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南,十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南,重点,解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南,乳腺癌新辅助化疗临床指南,乳腺导管原位癌治疗指南,重点,解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南,乳腺癌新辅助化疗临床指南,乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌外科发展历程,“,Radical,”,Meyer.1891,Halsted.1894,“,Extended,”,Margottini.1949,Urban.1951,“,Modified,”,Patey.1949,Auchincloss.1951,“,Conservative,”,Veronesi.1973,Atkin&Hayward.1977,“,Sentinel node biopsy,”,DavidKrag,.1992,保乳手术临床试验,临床试验,入组年限,例数,肿块直径,随访,总生存率,%,（,cm,）,（年）,全乳切除,保乳术,NSABP B-06,1976-1984,1851,4,20,47,46,*,/47,Milan Cancer Institute,1973-1980,701,2,20,58.8,58.3,NCI,1979-1987,237,5,18.4,58,54,EORTC,1980-1986,868,5,13.4,66,65,DBCCG,1983-1989,905,5,6,82,79,Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005,*,单纯肿块切除，不加辅助放疗,开展保乳治疗的必要条件,外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作,患者主观意愿,客观条件成熟,医疗单位应该具备相关的技术和设备条件,适宜人群,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者,临床,期、,期的早期乳腺癌,期患者,(,炎性乳腺癌除外,),经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑,乳腺癌保留乳房治疗,保乳治疗的绝对禁忌证,同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者,病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形,肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者,患者拒绝行保留乳房手术,炎性乳腺癌,乳腺癌保留乳房治疗,相对禁忌证,活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差,肿瘤直径大于,5 cm,者,靠近或侵犯乳头（如乳头,Pagets,病）,广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。,但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌,手术标本的规范处理,原发灶标本标记上、下、内、外、表面、基底各面,钙化灶活检时行钼靶摄片,缝线标记,保乳标本的病理取材规范,病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。,切缘取材主要有两种方法：,垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材,腋窝处理,腋窝淋巴结清扫,或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术,T1-2N0M0,ALND,随访,SLN-,肿块切除,+SLNB,SLN+,Probe,Sentinal Lymph Node,Dissection,保乳治疗时,SLNB,结果讨论详见后面幻灯,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但,CBCS,依然认为中国保乳率仍可提高,一些中心近,5,年明显下降,合理的比例范围,?,美国单中心保乳治疗数据,保乳后放疗,保乳术后放疗近,70,的,5,年复发风险,17,的,15,年死亡风险,复发事件,/,人年,EBCTCG.Lancet,2005.,保乳后放疗适应证,原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗,70,岁以上、,期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。,部分乳腺短程照射？,尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗,N Engl J Med 2004;351:971-7.,与综合治疗的时间配合,需要辅助化疗,化疗后,2-4,周,内开始术后放疗,内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展,曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用,不需辅助化疗,在术后,8,周内开始放疗,术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后,4,周内放疗,监测保乳治疗后患侧乳房复发,*,真正,(confined to the original quadrant),*,其他,(involving outside the original quadrant),Freedman GM.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,重点,解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南,乳腺癌新辅助化疗临床指南,乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检（,SLNB,）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：,准确确定腋淋巴结病理学状况,对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（,ALND,）,显著降低并发症，改善生活质量。,开展,SLNB,的必要条件,多学科协作,外科、影像科、核医学科、病理科等,学习曲线,开展,SLNB,替代,ALND,的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握,SLNB,技术,完成一定数量的,SLNB,联合,ALND,，使,SLNB,的成功率达到,90%,、假阴性率低于,10%,。,知情同意,SLNB,指征,适应证,有争议的适应证,禁忌症,早期浸润性乳腺癌,预防性乳腺切除,炎性乳腺癌,临床腋淋巴结阴性,同侧腋窝手术史,临床,N,2,期腋窝淋巴结,单灶或多中心性病变,导管内癌,性别不限,临床可疑腋窝淋巴结,年龄不限,新辅助化疗,肥胖,此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检,SLNB,操作规范,示踪剂包括蓝染料和核素标记物,推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂,经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂,SLN,的术中诊断,推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为,SLN,术中诊断的检测方法。任一阳性,均行,ALND,。,有条件单位可采用经,SFDA,批准的分子诊断技术,SLN,的术后诊断,金标准是逐层切片病理检测,联合或不联合免疫组化染色,不同转移类型的腋窝处理,宏转移,ALND,是标准治疗,国外指南建议临床,T,1-2,、腋结阴性，但病理,1-2,枚,SLN,宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除,ALND,，但是中国专家仍倾向接受,ALND,微转移,单个,SLN,微转移接受保乳联合放疗时，可不行,ALND,多个,SLN,微转移，中国专家倾向施行,ALND,。,ITC,和,SLN,阴性,不再推荐施行,ALND,重点,解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南,乳腺癌新辅助化疗临床指南,乳腺导管原位癌治疗指南,辅助化疗和内分泌治疗,23,17,40,17,32,13,卵巢去势对,ER,5,年,TAM,对,ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,EBCTCG,Lancet,2005,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,需综合考虑,1,复发风险的个体化评估,2,对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）,乳腺癌术后复发风险的分组,2007 St.Gallen,会议指南,危险度,判别要点,转移淋巴结,其他,低度,阴性,同时具备以下,5,条,标本中病灶大小（,pT,）,2cm,，且,分级,1,级 且,瘤周脉管未见肿瘤侵犯 且,ER,和,/,或,PR,表达,且,Her-2/neu,基因没有过度表达或扩增,且,年龄,35,岁,中度,以下,5,条至少具备一条：,标本中病灶大小（,pT,）,2cm,，或,分级,2-3,级 或,有瘤周脉管肿瘤侵犯 或,ER,和,PR,缺失,或,Her-2,基因过度表达或扩增 或,年龄,以蒽环类为基础,CMF,2,0,2,4,6,8,CMF vs.,Anthracycline,CALGB,9344,NSABP,B28,GEICAM,9906,BCIRG 001,PACS 01,TC vs.,AC,Increase(%),DFS,OS,3.2,2.7,5,3,4,0.7,6,2,7,6,5,4,6,3,Paclitaxel,Docetaxol,4,(Excluding the two head-to-head taxoid studies),post-SABCS 2005,辅助化疗方案的建议,基于内分泌反应性和危险度,合理应用剂量密度方案,Absent,Uncertain,Certain,RISK,AC T/AC D,DAC,FEC D,Dose dense,AC T,CAF/CEFFAC/FEC,A(C)CMF,E CMF,AC T/AC D,DAC,FEC D,CMF x 6,AC x 4,CMF x 6?,AC x 4?,CMF x 6?,AC x 4?,Endocrine responsiveness,注意事项,不建议减少化疗周期数,调整剂量时一般不得低于推荐剂量的,85%,化疗结束后再行内分泌治疗,来自,TAM,而非,AIs,的经验,在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星,(THP),代替普通多柔比星也是可行的,辅助内分泌治疗,乳腺癌患者激素受体状态,100%Breast cancer pts,Premenopausal,26%,Postmenopausal,74%,ER negative,46%,ER positive,54%,ER negative,27%,ER positive,73%,Advanced:19%,Early:81%,Decision Resources Epidemiology Data&Primary MR,中国女性乳腺癌发病时的绝经状态,6167,例乳腺癌,（,1990-2005,）,绝经前,绝经后,56%,44%,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,绝经前患者辅助内分泌治疗,首选,TAM,治疗期间注意避孕,每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度,卵巢功能抑制（,OS,）,对,TAM,有禁忌者,高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者,可与,TAM,联合，也可与,AI,联合应用,目前尚无充分证据显示,AI+OSTAM+OS,绝经前患者辅助内分泌治疗,TAM 5,年,vs 10,年,2012,年,SABCS ATLAS,阳性结果,2013,年,ASCO aTTom,阳性结果,TAM 5,年后若患者仍处于绝经前，中国专家认为,部分患者（如高危复发）可考虑延长服用,TAM,至,10,年,但尚无证据提示应用,OS+AI,会进一步使患者受益,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,Hazard Ratio DFI,IBCSG-VIII,ZIPP,INT-0101,Zoladex better no Zoladex worse,MAM-1 GOCSI,IBCSG-VIII,LHRHa,的应用价值,After,Chemotherapy,No,Chemotherapy,推荐治疗时间是,2,3,年,绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗,0,5,Time(years),Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Sequencing trial,Tamoxifen,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Aromatase inhibitor,Randomisation,Extended adjuvant trial,Aromatase inhibitor,Placebo,5 years prior tamoxifen,Randomisation,2-3 years prior tamoxifen,Switchingtrial,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Randomisation,Initial adjuvant trial,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Randomisation,第三代芳香化酶抑制剂,所有绝经后,ER,和,/,或,PgR,阳性的患者可推荐,AIs,一开始就应用,5,年,TAM,治疗,2-3,年后再转用,3-2,年,AI,TAM,满,5,年之后继续应用,5,年,AI,中国专家认为：以上不同用法中，不同,AI,种类都可选择,起始应用何者更好？,MA27,anastrozole exemestane,FACE,letrozole vs.anastrozole,？,一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。,抗,HER-2,治疗的辅助应用,NCCTG N9831,NSABP B-31,IHC orFISH,IHC orFISH,IHC,immunohistochemistry;FISH,fluorescence in situ hybridisation,AC,P,D,DCarbo,Standard,Herceptin 1 year,BCIRG 006,FISH,HERA,IHC orFISH,1 v 2 years Herceptin,Observation,紫杉类化疗联合曲妥珠单抗,NCCTG N9831,和,NSABP B-31,联合分析,DFS,Romond et al 2005,Years from randomisation,87%,85%,67%,75%,HR=0.48;p0.0001,100,90,80,70,60,50,0,1,2,3,4,5,2-year median follow-up,Pts(%),AC,P,AC PH,n,Events,ACPH1672133,ACP1679261,常规化疗序贯曲妥珠单抗,HERA,试验,中位随访,2,年,DFS HR 0.64 P0.0001,OS HR 0.66 P=0.0115,100,80,60,40,20,0,Pts,(%),Months from randomisation,1,2,36,1 year trastuzumab,Observation,0,1,8,6,24,30,Events,HR,95%CI,p value,0.64,0.54,0.76,1.0 cm,，推荐使用,原发浸润性肿瘤,0.5 cm,但,1.0 cm,时，考虑使用,HER2,阳性,免疫组化法,(IHC)3+,，或荧光原位杂交法（,FISH,）阳性或色素原位杂交法（,CISH,）阳性,IHC2+,需,进一步,ISH,明确,Vogel CL,et al.J Clin Oncol 2002;20:71926,禁忌证,相对禁忌,治疗前左心射血分数（,LVEF,）,70,岁,有严重内科疾病,其它原因无法接受全乳切除和放疗的患者,乳腺,DCIS,治疗方式选择的参考,Van Nays,预后指数,(VNPI),大小,/,年龄,/,手术切缘,/,组织学,每项,1,分,(,最佳,)-3,分,(,最差,),VNPI 4-6,分：单纯局部切除术,VNPI 7-9,分：局部广切,+,全乳放疗,VNPI 10-12,分：全乳切除,VNPI=A+B+C,D,A=,肿瘤大小,1:15mm,2:16-40mm,3:41mm,B=,切缘情况,1:10mm,2:1-9mm,3:1mm,C=,胞核分级,1:,第,1,组,2:,第,2,组,3:,第,3,组,D,年龄,1:60,岁,2:40,60,岁,3:40,岁,2013,版,其他内容,不作特别介绍，参见发布版本,鸣谢,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范,编撰组,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会全体常委和委员,谢谢！,