呼吸衰竭-2-5.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,第二章,呼吸系统疾病病人护理,第五节 呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭,呼吸衰竭,指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,概 述,慢性呼吸衰竭,评估病人,病例导入,病人，女，,68,岁，咳、痰、喘,15,年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：,T38,，,P116,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP150/85mmHg,，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：,WBC14.510,9,/L,，动脉血,PaO,2,43mmHg,，,PaCO,2,70mmHg,。初步诊断：,COPD,、,型呼吸衰竭、肺性脑病。,见案例视频,3,病例导入,结合上述病例请思考：,1,.,为什么诊断为,型呼吸衰竭、肺性脑病？,2,.,它们之间有关系吗？,3.,导致,II,型呼吸衰竭主要病因是什么？,4.,呼吸衰竭分几型？,慢性呼吸衰竭,是在肺部疾病基础上发生的；,早期可表现为,型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（,PaO,2,）低于,60mmHg,；,随着病情逐渐加重，往往表现为,II,型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，,PaCO,2,高于,50mmHg,，同时有,PaO,2,低于,60mmHg,。,概 述,慢性呼吸衰竭分哪两型？,一、病因与发病机制,（一）病因,1.COPD,：,我国最常见病因,2,支气管哮喘,3,各种慢性肺部感染,4,其他：,胸廓畸形、大量胸腔积液等。,（二）诱因,1.,呼吸系统急性感染（最常见）,2.,镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制,3.CO,2,潴留病人给氧浓度过高,4.,耗氧量增加：如寒战、高热、手术、,合并甲亢等,（三）发病机制,1,肺泡通气不足,可引起缺氧和二氧化碳潴留,2,通气与血流比例失调,是低氧血症最常见原因,3,弥散障碍,导致单纯性缺氧,1,对中枢神经系统的影响,（,1,）轻度缺,O,2,可引起注意力不集中、智力减退等。严重缺,O,2,可导致烦躁、谵妄、昏迷,（,2,）,CO,2,潴留可引起精神神经症状,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,2,对呼吸的影响,（,1,）缺,O,2,可反射刺激通气，若缺,O,2,缓慢加重，,则这种反射迟钝,（,2,）,CO,2,过高反而抑制呼吸中枢,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,3,对心脏、循环的影响,缺,O,2,和,CO,2,潴留均可刺激心脏，使心率加快，心搏量增加，血压上升；,缺氧使右心负荷加重；,长期缺,O,2,可使心肌发生变性、坏死和心肌收缩力降低，导致心力衰竭；,缺,O,2,、,CO,2,潴留还可引起严重心律失常。,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,4,对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响,严重缺,O,2,时，机体产生能量少，无氧酵解,增加，乳酸堆积导致代谢性酸中毒,5,对肝、肾功能的影响,缺,O,2,可直接或间接引起谷丙转氨酶上升,缺,O,2,使肾血管痉挛，引起肾功能障碍,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,6,对血液系统的影响,慢性缺氧时，红细胞增多，使血液粘稠度,增加，易引起,DIC,等并发症。,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,二、临床表现,临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关,1,、呼吸困难：,最早，最突出的症状,2,、发绀：,紫绀是缺氧的典型表现,3,、精神神经症状：,肺性脑病又称二氧化碳麻醉,4,、心血管系统症状,血压升高、脉压增加、心动过速,严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、,心律失常、心脏停搏,二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，,球结膜充血、水肿,5,、其他,谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等,三、检查及诊断,1.,血气分析,动脉血气分析可作为诊断的重要依据,2.,电解质,可出现各种电解质紊乱,3.,痰液检查,痰液涂片与细菌培养,（一）检查,1,病程呈缓慢经过，结合病史、诱因、临床,表现判断、,2,海平面平静呼吸时,PaO,2,60mmHg,和（或）,PaCO,2,50mmHg,（二）诊断,制定计划,四、治疗要点,（一）通畅气道、氧疗,1,清除呼吸道分泌物,2,缓解支气管痉挛,3,建立人工气道（必要时）,为什么气道通畅是纠正缺,O,2,和,CO,2,潴留的先决条件？,1,呼吸中枢兴奋剂：,尼可刹米、洛贝林、,吗乙苯吡酮,2,机械通气,（二）增加通气,（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱,1,呼吸性酸中毒：,最常见,治疗关键是积极改善通气，促使,CO,2,排出,2,代谢性酸中毒：,通过改善缺氧来纠正，若,pH,7.20,再给予碱性药。,3,代谢性碱中毒：,积极补充氯化钾、精氨酸等,4,电解质紊乱：,以低钾、低氯、低钠最为常见,（四）控制感染,有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验，,选用敏感有效的抗生素,（五）并发症治疗,休克、上消化道出血、,DIC,的治疗,五、,护理诊断,/,问题,1,气体交换受损 与通气不足、肺内分流,增加、通气,/,血流失调和弥散障碍有关,2,清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识,障碍有关,实施护理,六、护理措施,（,1,）给氧浓度和给氧方法,型呼吸衰竭,:,短时间内间歇高浓度（,50,%,）,或高流量（,4,6L/min,）吸氧,型呼吸衰竭,:,持续低流量、低浓度给氧，,氧流量,1,2L/min,，浓度在,25%,29%,常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有,条件用面罩吸氧,（,2,）观察用氧效果,1,氧疗护理,2,保持气道通畅：,见本章第,1,节相应内容,3,机械通气护理：,见,急救护理学,4,观察病情：,观察生命体征、意识、瞳孔、肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音情况，了解血气分析、血尿常规、血电解质检查结果，有条件进行床旁血气分析、血氧饱和度、心电监测，注意饮食、大小便、睡眠等情况。,5,配合药物治疗,（,1,）抗生素：同“慢支”护理,（,2,）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。,（,3,）慎用抑制呼吸类药物,（,1,）安全,（,2,）病情观察,定期监测动脉血气分析，密切观察有无头痛、,烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、,嗜睡和昏迷等症状。,你怎样保障意识障碍病人的安全？,6,肺性脑病护理,（,3,）吸氧护理,（,4,）用药护理：,遵医嘱应用呼吸兴奋剂,给予多少氧浓度或氧流量？,呼吸兴奋剂的不良反应有哪些？,7,休息、活动,（,1,）稳定期：,同肺气肿护理，适当活动，,进行呼吸肌功能锻炼,（,2,）急性发作：,绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理,（,3,）生活护理,8,饮食,（,1,）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入,（,2,）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食,（,3,）少食多餐,9,健康指导,指导病人如何饮食、呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因，进行家庭氧疗，发现病情加重立即就诊。,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1,诊断分析,该病人咳嗽、咳痰伴气喘,15,年，桶状胸，符合,COPD,诊断。有,CO,2,潴留表现，动脉血气分析提示,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高，符合慢性呼吸衰竭（,型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：,COPD,、慢性呼吸衰竭（,型）、肺性脑病。,2,、护理分析,咳嗽、咳痰伴气喘,保持气道通畅、半卧位,或端坐位、吸氧,咳嗽、咳黄色、发热,应用抗生素、雾化、饮水、,湿化空气、叩背、协助排痰,发绀、球结膜水肿,氧疗护理、呼吸兴奋剂应用,护理、必要时机械通气护理,意识障碍,密切观察神志等病情变化情况,病例分析,课堂小结,慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基础上合并,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,50mmHg,临床主要表现为缺氧、,CO,2,潴留；若同时有精神,神经症状，即肺性脑病，常由,CO,2,潴留所致,I,型呼吸衰竭治疗护理关键是短时间内高浓度、,高流量吸氧；,II,型呼吸衰竭治疗护理关键是持,续低流量吸氧，增加通气量,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,指病人心肺功能正常情况下，由于肺外或肺的严重疾病而继发的急性、进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症性呼吸衰竭。,ARDS,是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。,概 述,评估病人,一、病因与发病机制,（一）病因,严重休克、严重创伤、严重感染、肺脂肪栓塞、吸入有毒气体、误吸胃内容物、溺水、氧中毒、大量输血、,DIC,、急性胰腺炎、药物中毒、妊娠高血压综合征等。,（二）发病机制,缺氧进行性加重，难以纠正,肺毛细血管内皮细胞的损伤、通透性增加和肺表面活性物质减少,肺含水量增多，肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成,肺容量减少，顺应性降低，以及气体交换和弥散功能障碍,在基础疾病救治过程中（常在发病,1,3,天内）出现进行性呼吸窘迫、气促（呼吸频率大于,35,次,/,分钟）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。,（二）体征,早期两肺多无阳性体征，中期可闻湿啰音，,晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征,（一）症状,三、检查及诊断,（一）检查,1,X,线胸片表现,早期：,ARDS,发病,24,小时内，无异常,中期：发病,l,5,天，以肺实变为主要特征,晚期：发病多在,5,天以上，两肺野密度增加，肺纹理呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。,2,血气分析：,顽固性低氧血症仍是临床常用的,诊断依据,3,呼吸功能测定：,动态测定肺容量、肺活量、,残气、功能残气随病情加重均减少，肺顺应,性降低,4,血流动力学测定：,肺动脉压增高，肺动脉压,与肺毛细血管楔压差增加。,（一）检查,急性起病，有致病的高危因素，呼吸窘迫,PaO,2,在氧疗的条件下进行性下降，氧合指数在,300,或以下,X,胸片显示两肺浸润阴影，临床排除左心衰或,PCWP18mmHg,（二）诊断要点,制定计划,四、治疗与护理,1,氧疗：,高浓度,(50%),氧疗,氧疗无效时，应辅以机械通气,2,消除肺水肿,（,1,）控制液体入量：,一般以每日不超过,1.5,2L,为宜,（,2,）使用利尿剂：,促进水肿消退,（,3,）血浆白蛋白：,在,ARDS,后期进行，以提高胶体渗透压,（一）治疗,4,肾上腺糖皮质激素：,一般主张早期、大剂量、短程治疗,5,补充营养,（一）治疗,实施护理,（,二）护理,与慢性呼吸衰竭护理相似,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,课堂小结,ARDS,指病人心肺功能正常情况下，由于严重疾病导致的急性、难以纠正的呼吸衰竭。,表现为呼吸窘迫,治疗以氧疗、消除肺水肿为主,比 较,项 目,ARDS,慢性呼吸衰竭,起病情况,急,缓慢,原有呼吸、循环疾病,无,有,病理生理改变,肺含水量增多,肺通气、换气功能障碍,血气分析,顽固性低氧血症,缺氧和,CO,2,潴留并存,吸氧,高浓度,若,CO,2,潴留，持续低流量吸氧,谢 谢！,thank you!,