【PPT】川崎病..ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皮肤粘膜淋巴结综合征,（川崎病）,Kawasaki,disease,皮肤粘膜淋巴结综合征,是,一种原因不明的血管炎综合征，幼儿高发。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗塞是主要死因。,1967,年日本川崎富作医生首先报导，近年来发病率增高多。,90,年日本有川崎病,10,万例，,79,、,82,、,86,年三次流行。美国所见病例中以日本裔较多。,90,年北京儿童医院住院病人中本病占,67,例，风湿热,27,例，显然已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因,之一。,皮肤粘膜淋巴结综合征,病因：,本病病因未明，但发病呈一定流行性、地方性。,感染学说,:,感染因子中以溶血性链球菌,EB,病毒,反转录病毒研究较多。,变态反应学说,:,川崎认为本病可能是宿主对感染原的一种异常反应,.,可能是多种病原包括细菌、病毒、寄生虫等抗原刺激机体引起变态反应。,药物（抗生素、磺胺药、异烟肼、水杨酸类、苯巴比妥类）、食物及其它。但尚未证实。,皮肤粘膜淋巴结综合征,发病机制,：,微生物毒素类超抗原致病机制。,细菌热休克蛋白,65,模拟宿主自身抗原致病作用,.,T,细胞活化与细胞因子级联放大效应在血管炎性损伤中的作用。,病理,:,主要病理改变为全身性非特异性血管炎。,早期为全身微血管炎，约两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，冠状动脉多易受累，部分病例形成动脉瘤（内膜弹性板断裂）。,急性期后动脉瘤可消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或内膜异常增厚等，致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。,皮肤粘膜淋巴结综合征,急性期也可有心肌炎、心内膜炎、心包炎。除此外全身器官血管也可受损。皮疹活检可见到毛细血管周围炎性改变,单个核细胞浸润,皮肤水肿,.,淋巴结活检呈现类似,“,急性淋巴炎”的病变。,病理分期,期：约,1,9,天，小动脉周围炎，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞,嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。,期：约,12,25,天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿，血管壁平滑肌层及外膜炎症细胞浸润。弹力纤维和基层断裂，可行成血栓和动脉瘤。,皮肤粘膜淋巴结综合征,期,:,约,28,31,天，动脉炎症渐消失，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或明显阻塞。,期：数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成,，阻塞的动脉可能再通。,;,皮肤粘膜淋巴结综合征,临床表现,：,本病多见于,2,个月至,8,岁小儿，,4,岁以内患儿占,80%,，发病无季节性。,发热,为最早出现的症状,热程,1-2,周，稽留热或弛张热，,38-40,以上。,皮肤和粘膜表现,1,、,皮疹,与发热同时或发热后,2-3,日出现向心性多形性皮疹，最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹,其次为深红色麻疹样斑丘疹,还可见猩红热样皮疹,常见于面部、四肢、躯干。面部、躯干较四肢近端为重，无疱疹、结痂。卡介苗处特易发红斑。,皮肤粘膜淋巴结综合征,2,、,四肢未端变化,肢端变化为本病的特点,在急性发热早期,手足皮肤广泛,硬性水肿，,指趾呈梭形肿胀并有疼痛和关节强直,与急性风湿性关节炎相似,继之与手掌脚底弥漫性,红斑,体温渐降时手足硬性水肿及皮疹随之消失,同时出现指趾端和甲床交界处有皮肤膜样或薄片,脱皮,重者指趾亦可脱落。,皮肤粘膜淋巴结综合征,皮肤粘膜淋巴结综合征,皮肤粘膜淋巴结综合征,皮肤粘膜淋巴结综合征,皮肤粘膜淋巴结综合征,3,、,粘膜表现 （一过性）,双眼球结膜明显充血，无脓性分泌物,、,流泪,及伪膜,持续于整个发热期或更长些,唇部潮红、干燥、皱裂有血茄形成；杨梅舌、口腔粘膜弥漫充血,舌乳头突出呈杨梅舌。,淋巴结肿大,在发热同时或发热,3,天内出现,主要是颈部单侧淋巴结肿大，不化脓、坚硬,有时颈部或耳后淋巴结亦可受累。,其它系统表现,1,、心血管系统 听诊可有杂音、奔马律、心音低钝；,EKG,示,P-R,或,Q-T,间期延长，心律失常,；,X,线示心影扩大；,ECHO,示可见心包积液、冠状动脉瘤；可有心绞痛。,皮肤粘膜淋巴结综合征,2,、消化系统：腹泻、腹痛、呕吐、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，,SGPT,。,3,、,血液系统：,WBC,、,PLT,、,ESR,、,C-RP,、,2,球旦白,。,4,、尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。,5,、呼吸系统：咳嗽、流涕、肺部异常阴影。,6,、关节：疼痛、肿胀。,7,、神经系统：,惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢痛、脑脊液单核细胞增多。,皮肤粘膜淋巴结综合征,辅助检查,1,血液检查,周围血白细胞增高,以中性粒细胞为主伴核左移。,轻度贫血，血小板早期正常,第23周增多。,血沉增快。第一小时可达100,mm,以上。,C,反应蛋白等急性时相蛋白,血浆纤维蛋白原及血浆黏度增高；,血清转氨酶升高,。,皮肤粘膜淋巴结综合征,2,免疫学检查,TH2,类细胞因子如,IL6,明显增高；,血清,(,IgG,IgM,IgA,IgE,),和血循环免疫复合物高；,总补体和,C3,正常或增高。,皮肤粘膜淋巴结综合征,3.,心电图,早期示非特异性,STT,变化；,心包炎时可有广泛,ST,段抬高和低电压；,心肌梗死时,ST,段明显抬高,T,波倒置及异常,Q,波。,皮肤粘膜淋巴结综合征,4.,胸,片,可示肺部纹理增多,模糊或有片状阴影,心影可扩大。,皮肤粘膜淋巴结综合征,5,抗,0”,正常,类风湿因子和抗核抗体均为阴性,出现无菌性脑膜炎、脑脊液中淋巴细胞可高达,5070/mm,3,。,皮肤粘膜淋巴结综合征,6,二维超声心动图,一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度：,a),正常（,0,度）：冠状动脉无扩张。,b),轻度（,度）：瘤样扩张明显而局限，内径,4mm,。,c),中度（,度）：可为单发、多发或广泛性、内径为,47mm,。,d),重度（,度）：巨瘤内径,8mm,，多为广泛性，累及,1,支以上。,皮肤粘膜淋巴结综合征,为诊断川崎病并发冠状动脉病变最为安全和准确的方法。,巨瘤发生率为,5%,，预后不良。,冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关。,3,岁,2.5 mm,9,岁,3mm,14,岁,3.5mm,冠状,A,内径与主,A,根部内径之比值不受年龄影响，,各年龄组均,0.3,。,皮肤粘膜淋巴结综合征,7.,冠状动脉造影,超声波检查有多发性冠状,A,瘤,或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状,A,造影，以观察冠状,A,病变程度，指导治疗。,皮肤粘膜淋巴结综合征,诊断与鉴别诊断,诊断,日本川崎病研究委员会修订的诊断标准（,84,年,9,月）进行诊断。,1,、持续发热,5,天以上。,2,、两眼球结膜充血。,3,、口唇鲜红皲裂和杨梅舌,.,4,、手足硬肿、掌趾红斑、指趾脱皮。,5,、多形性皮疹。,6,、颈部淋巴结肿大。,6,条中具备包括发热在内有,5,项主要症状可诊断。,4,项，且在病程中,ECHO,示冠状动脉瘤、或扩张，排除其它疾病可诊断。,皮肤粘膜淋巴结综合征,鉴别诊断,猩红热,系由产红疹毒素的,A,组,B,溶血性链球菌所致的急性传染病,.,以发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后片状脱皮为特点,.,血象高,咽拭子培养,A,组,B,溶血性链球菌可阳性,早期抗,O,高,可大于,500,单位,可分为,:,普通型,(,前驱期,.,出疹期,.,恢复期,).,轻型,.,重型,.,外科型,.,其对青霉素治疗有效。,猩红热皮疹,皮肤粘膜淋巴结综合征,败血症,常有原发灶,，,高热,.,感染中毒症状表现比较明显,无上述特点，可行血培养等检查。,儿童类风湿关节病,但其皮疹为一过性,手足无硬肿,掌趾端无潮红,甲床与皮肤移行处无膜状脱皮,类风湿因子和抗核抗体阳性等。,皮肤粘膜淋巴结综合征,渗出性多形性红斑,本病可有发热,皮疹,眼球结膜炎和口腔损害,但其皮疹为多型性红斑伴大片状脱皮,口腔有溃疡和假膜形成,眼结膜有紫红色分泌物,掌柘端无潮红。,渗出性多形性红斑,病情危重的并发症,1.,冠状,A,病变：根据日本统计资料结果：提示一过性冠状,A,扩张占,46%,冠状动脉瘤占,21%,。,冠状,A,扩张在发病第三天即可出现，多数于,36,月内消退，最早发病第六天即可测得冠状,A,瘤，第,23,周检出率最高，第,8,周之后很少出现新的病变。大多数冠状,A,瘤呈自限性经过，多数于,12,年内自行消退,皮肤粘膜淋巴结综合征,与冠状,A,瘤相关的危险因素：,发病年龄在一岁以内，男孩，,持续发热超过,14,天，贫血，,白细胞总数在,30X10,9,/L,以上，,血沉超过,100mm/h,，,C,反应蛋白明显升高，,血浆白蛋白减低和发生体动脉瘤者。,皮肤粘膜淋巴结综合征,2.,胆囊积液多出现于亚急性期，可发生严重腹痛，腹胀及黄疸。大多自然痊愈，偶见并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。,3.,关节炎或关节痛发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于,20%,病例，随病情好转而痊愈。,皮肤粘膜淋巴结综合征,4.,神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎，面神经麻痹，听力丧失，急性脑病和高热惊厥等，由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好，其中无菌性脑脊髓膜炎最常见（,25%,）多发生于病初,2,周内。脑脊液淋巴细胞轻度升高，糖、氯化物正常，蛋白质初绝大多数正常。,皮肤粘膜淋巴结综合征,5.,其他并发症,:,肺血管炎，偶有发生肺梗塞，急性期可有尿道炎。尿沉渣见,WBC,及轻度蛋白尿，虹膜睫状体炎较少见。,2%,发生体,A,瘤，以腋、骼,A,多见，偶见指趾坏疽。,皮肤粘膜淋巴结综合征,治疗,：,对症治疗包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集。,阿司匹林 每天,30-50mg/kg,热退后,3-5mg/kg,，,持续至症状消失，血沉正常，共约,1,3,月。有冠状动脉扩张,(CAD),者需延长用药时间并加用维生素,E,每日,20-30mg/kg,或潘生丁每日,3-5mg/kg,直至冠状动脉内径小于,3mm.,皮肤粘膜淋巴结综合征,HDIVIG,病程,10,天内应用可减少冠状动脉瘤发生。,400mg/kg,天,连用,5,天。,1g,/kg/,天,连用,2,天。,2g,/kg/,天,用,1,天。,其机理为,:,HDIVIG,对免疫细胞调节产生负反馈作用,使,T,细胞和,B,细胞作用降低。,它封闭了网状内皮细胞,Fc,受体,阻断了血管内皮的免疫炎性反应。,提供了某些特异性的抗体或毒素,减少其反应。,3.,皮质激素 一般认为单纯使用激素易导致血栓形成,妨碍冠脉病变的修复,可促使冠脉瘤的发生,但并发心肌炎或持续高热的重症患儿可使用激素,:,氢考每日,2mg/kg,疗程为,5,天,之后口服至,C,反应蛋白阴性减量,并与,1-2,周停药。,皮肤粘膜淋巴结综合征,皮肤粘膜淋巴结综合征,4.,其他治疗 根据病情给予对症及支持治疗,有心肌损伤者给予,ATP,、,辅酶,A,等,.,有心衰症状者给予对症处理,;,并发心包炎时,少量心包积液可自行吸收,大量心包积液可行心包穿刺排液,;,注意水、电解质,防止酸碱平衡失调和电解质紊乱,;,除非有明确的继发感染,一般不用抗生素。,皮肤粘膜淋巴结综合征,随访：,本症患儿须随访半年至一年,有,CAD,者须长期随访,至少每半年做一次超声心动检查,直至,CAD,消失。,皮肤粘膜淋巴结综合征,预后：,川崎病属自限性疾病，多数预后良好。,复发见于,1%-2%,患儿。,无冠状动脉病变患儿于出院后,1,、,3,、,6,月及,1-2,年全面体检一次（包括体检、心电图、超声心动图）,未经有效治疗者者，,15%-25%,发生冠状,A,瘤，更应长期密切随访，每,6-12,个月一次。,冠状,A,瘤多于病后,2,年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。,大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。,