伤寒与副伤寒-(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤寒与副伤寒,伤寒（,Typhoidfever,）,典,型病例,:,李某,男,23,岁,.,发热,.,头痛,.,腹胀,5,天于,2003,年,6,月,16,日以,“,发热原因待查”收入院,伤寒和副伤寒的概念,伤寒是由伤寒杆菌（,salmonella typhi,）感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病,临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔,副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（,salmonella paratyphi A,、,B or C,）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同,100年前,临沂,伤寒流行,112,年前，,30,岁的瑞典安娜,拉森女士，不远万里来到当时沂州府一个传教站做医生。不幸的是，安娜,拉森女士在,1897,年下半年感染了伤寒，并在当年圣诞节前去世，她的遗体就葬于当时的沂州府基督教墓地。她的遗物被送回了瑞典老家，其中包括她拍摄的一批照片。,2003,年临沂的副伤寒流行,2003,年,5,月，正值全国防非典关键时刻，我校发现了副伤寒的流行。,数十名学生发病。,细菌培养副伤寒菌阳性。,用头孢抗生素类和奎诺酮类药物治疗有效。,接种三联菌苗和把住“病从口入关”预防此病有效。,一、,病原学,伤,寒杆菌属沙门菌属（,Salmonella,）中的,D,族，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有,鞭毛。,在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。伤寒杆,菌在,水中能存活,2,3,周，在粪中可生存,1,2,个月，在牛奶中尚能繁殖,。对,光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至,60.,经,30,分钟或煮沸立即,灭活。,一、病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属,D,群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属,A,、,B,、,C,群,革兰染色阴性，呈短杆状，长,1,3.5m,，宽,0.5,0.8m,。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜,周身鞭毛（,）,负染，,*,22500,伤寒杆菌,有,菌体抗原“,O”,、鞭毛“,H”,抗原和表面“,Vi”,抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知“,O”,抗原和“,H”,抗原，可测定病人血清中的“,O”,和“,H”,抗体，有助于临床诊,断。,伤,寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素，是致病的主要因素。,伤寒杆菌在培养皿,伤寒杆菌,二、,流行病学,伤,寒在世界各地均有发生，以热带和亚热带多见，在发展中国家仍有地区性或爆发流行，我国伤寒已显著减少，但仍有散发病例，少数地区仍有爆发流行。,1.,传,染源,病,人和带菌者。病人从潜伏期末即可排菌，病程,2,4,周内传染性最强，部分患者在恢复期仍继续排菌。排菌,3,个月以上者称慢性带菌者，个别病例可带菌数年甚至终身，慢性带菌者则成为引起本病不断传播或流行的重要传染源。,2.,传,播途径,伤,寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。食物受污染亦可引起流行。,3.,易,感人群,人,对伤寒普遍易感，病后可获得持久的免疫力，预防接种亦可获得一定的免疫力，伤寒、副伤寒之间无交叉免疫能力。,流行特征,地区性：多见于热带、亚热带,季节性：终年可见，夏秋季最多,流行形式：,散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起,流行性：多见于水型或食物型,某灾区发生伤寒流行,美国伤寒流行,伤,寒杆菌在,1880,年被发现，在,1906,年以前，根据统计，仅美国每年就有,2.5,万人死于该病。玛丽,梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。但是一件“怪事”发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在,10,年期间她换了,8,个东家，被她传染而得病的人达到,50,多人，也有记载称有,200,多人。,伤寒玛丽的悲惨境遇,被称为“伤寒玛丽”的玛丽梅隆,这位爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在15岁时移居到美国寻找幸福生活，她,在纽约找到了一份厨师的工作。这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于,1869,年,9,月,23,日，在当时医学非常不发达的,20,世纪初，玛丽,梅隆一直,“,健健康康,”,地生活。,以后她作为传染源引起,100,余人发病伤寒,玛丽梅隆被判监禁,纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽,梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达,20,多年，直到她在,65,岁时得中风死去。,临沂的,伤寒安娜,拉森女士,临沂日报,5,月,19,日讯,:100,多年前，一位瑞典女士来到当时的沂州府（现在的临沂），在一个传教站当医生，工作之余用相机记录下了当时沂州府的景观。,5,月,18,日，瑞典友人将这部分珍贵的照片捐赠给临沂。这些照片对研究当时临沂城的历史文化提供了直观的依据，同时也是中瑞文化交流和友谊的见证。,三、,发病机制与病理,伤,寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭。若入侵的病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，经淋巴管进入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结进行繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段即潜伏期，患者可无症状。,按照致病过程，可以分为4个阶段,第一阶段：,细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结,第二阶段：,细菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症,bacteremia,），扩散到肝、脾、骨髓、胆囊等到部位大量繁殖,第三阶段：,经大量繁殖的细菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素（,endotoxin,），导致临床发病并逐渐加重,第四阶段：,恢复阶段,伤寒病理变化,第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突起。,第二周肿大的淋巴组织坏死。,第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。,第四周溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。,伤寒细胞（,typhoid cell,）,巨噬细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为,“,伤寒细胞,”,，是本病的特征性病变,伤寒肉芽肿,(typhoid granuloma,),伤寒细胞聚集成团，形成的小结节称伤寒小结，也叫伤寒肉芽肿,病理第一期：髓样肿胀期,发病第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出。,病理第二期：坏死期,发病第二周，肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，逐步融合扩大，累及粘膜表层。,病理第三期：溃疡期,发病第三周，坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。溃疡深及粘膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。,病理第四期：愈合期：,相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而愈合,伤寒病理变化,脾肿大显著，包膜紧张，质软。,肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和坏死。,肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白,IgG,、,IgM,及补体沉着，肾小球还有,Vi,抗原沉着，肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。,胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。,伤寒病理,四、,临床表现,1,潜,伏期,7,23,日，一般,10,14,日。临床表现轻重不一，典型病例通常可分为下列,4,期：,1.,初,期（增剧期）病程第,0,周。起病较缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，全身乏力，咽痛与咳嗽等。食欲减退，体温逐渐上升，于,5,7,天内，体温可达,39,40,，病情逐渐加重，初发热时常有畏寒但少寒战，退热时不出汗或很少出汗。,临床表现,2,2.,极,期相当病程第,2,3,周，临床上呈典型的伤寒表现，常出现并发症。,（,1,）高热：热持续不退，呈稽留热型，少数呈弛张热或不规则热型，持续,10,14,天。,（,2,）消化系统症状食欲不振较前更为明显，腹部不适或腹胀、便秘或腹泻，右下腹可有轻度压痛。,伤寒极期,（,3,）神经系统症神志恍惚，反应迟钝，表情淡漠，听力减退，重者胡言乱语，谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。,上述症状的轻重与病情轻重成正比。是由于伤寒杆菌内毒素作用于中枢神经系统所致，常随体温下降而逐渐恢复。,临床表现,3,（,4,）循,环系统症状：可有相对缓脉或有时出现重脉，但并发中毒性心肌炎时，脉搏可反而加快。,（,5,）肝,脾肿大：病程第,6,天开始，在左季肋下可触及脾脏，质软或具有压痛。少数患者（,30%,40%,）肝脏亦肿大，重者出现黄疸，肝功能改变，提示有中毒性肝炎存在。,伤寒玫瑰疹,（,6,）皮疹：部分患者在病程,7,14,天，皮肤出现淡红色小斑丘疹（称玫瑰疹），直径约,2,4mm,，压之退色，数目多在,6,10,个，分批出现，分布于胸腹部或背部，多在,2,3,天内消失。,伤寒的玫瑰疹,Typhoid fever.Rose spots,small maculopapular erythematous lesions usually seen on the abdomen.,伤寒玫瑰疹,临床表现,4,3.,缓,解期,相,当于病程第,4,周。人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动，并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，本期内有肠出血或肠穿孔的危险，需要特别提高警惕，对饮食与活动要适当限制。,4.,恢复期,相,当于病程第,5,周。体温恢复正常，食欲好转，一般在一个月左右恢复健康。,伤寒病程图,临床类型,1.,轻,型发热,38,左右，全身中毒症状轻，病程较短，,1,2,周,内可恢复健康。,2.,普,通型具有上述初期，极期、缓解期、恢复期等典型的临床经过。,3.,迁延型起病初期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。,伤寒类型,4.,逍遥型,毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。,5.,暴发型,起病急，病情重，可出现过高热或体温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、,DIC,等，如能早期诊断并积极抢救，仍可治愈。,复发,少数患者退热。,1,3,周后，临床症状再度出现，与初次发病相似，血培养阳性，称为复发。,可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。,再燃,发,病,2,3,周前后，当体温波动下降，但未达正常时，热度又忽然上升，持续,5,7,天后才正常，血培养阳性，称再燃。,再,燃时症状加重，可能与菌血症尚未被完全控制有关。,六、并发症,1.,肠出血：为最常见的并发症；,2.,肠穿孔,：为最严重并发症，占,3%4%,；。,3.,中毒性心肌炎,：,见于严重毒血症者，,4.,支气管炎或支气管肺炎,5.,中毒性肝炎,6.,溶血尿毒素综合征,7.,急性胆囊炎、中毒性脑病、血栓性静脉 炎,、肾盂肾炎等,七、,实验室检查,1.,常,规检查（,1,）血象：白细胞计数减少，一般在（,3,5,）,109/L,之间，重者减少更为显,著。,（,2,）尿：病程第,2,周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。（,3,）粪：在肠出血时有便血或隐血试验阳性。,实验室检查,2,2.,血,清学检查,（,1,）肥达（,Widal,）反应：应用伤寒杆菌菌体抗原“,O”,、鞭毛抗原“,H”,，副伤寒甲鞭毛抗原“,A”,、副伤寒乙鞭毛抗原“,B”,、副伤寒丙鞭毛抗原“,C.”,等,5,种抗原，用凝集法测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价,值。,实验室检查,3,（,2,）对,流免疫法检测抗体：,（,3,）协,同凝集试验：,（,4,）酶,联免疫吸附试验（,ELISA,）：,（,5,）,Vi,抗体检测：其效价,1:32,以上即有诊断意义。通常仅用于慢性带菌者的调查。,实验室检查,4,3.,细菌学检查,（1）,血培养：是确诊伤寒的手段，病程,1周阳性率最高达80%90%。,（2）,骨髓培养：由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。,细菌培养,（3）,粪培养：病程第34周阳性率最高，可达80%。,（4）,尿培养：早期常为阴性，病程34周阳性率约25%。,（5）,十二指肠引流胆汁：可发现带菌者,。,八、,诊断与鉴别诊断,（,1,）流,行病学资,料：,注,意当地伤寒流行情况、流行季节，患者以往有无伤寒史、有无伤寒菌苗接种史、有无与伤寒患者密切接角史。,诊断,（,2,）临床表现：,不明原因发热,1,2,周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。应该注意不典型的临床表现，以免误诊。,诊断,（,3,）实验室检查：,白,细胞减少，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳,性。,鉴别诊断,1,（,1,）病,毒感染：伤寒病程,1,周内，要与病毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感,染。,（,2,）疟,疾：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆。,鉴别诊断,2,（,3,）败,血症：部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高，可与伤寒混,淆。,（,4,）血,行播散性结核病：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验阳性。,X,线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核病灶。,鉴别诊断,3,（,5,）流,行性斑疹伤,寒：,多,见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，病程,3,5,天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，退疹后有色素沉着。血白细胞可正常。外斐（,Weil,一,Felix,）反应阳性。,鉴别诊断,4,（,6,）恶,性组织细胞病：,有,不规则发热，进行性贫血和出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓可发现恶性组织细胞。,八、,治疗,1.,一,般治疗,（,1,）隔离与休息：病人入院后即按肠道传染病隔离，对其排泄物应进行彻底消毒，临床症状消失后每隔,5,7,天粪便培养，连续,2,次阴性可解除隔,离。,一般治疗,（,2,）护理：,随时观察体温、脉搏和血压的变化，重症患者应加强口腔护理，保持皮肤清洁与定期更换体位，防止褥疮与肺部感染。多进水份，必要时静脉输液，以维持足够热量和水、电解质平衡。,饮食和对症处理,（,3,）饮,食：应给高热量、高营养、易消化食物。在发热期间，宜用流质或细软无渣饮食。恢复期病人，更忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔。,（,4,）对,症处理：高热时可用物理降温，如头部放冰袋或醇,浴。,治疗,2,2.,病原治疗,（1）喹诺酮类:氧氟沙星等.复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）,常用：左氧氟沙星,0.2,iv,drip bid,（2）头孢菌素类:头孢他啶等,。,常用头孢他定,2.0,加生理盐水,100ml,iv,drip bid,连用,10-14,天。,治疗,3,（,3,）阿,莫西林：其疗效不如氯霉素，可用于不能用氯霉素的患者。用法成人每日,2,6G,，分,3,4,次口服，疗程,2,3,周，副作用主要是皮疹，对青霉素过敏者忌用。,（,4,）氯,霉素等,.,治疗,4,3.,并,发症治疗,（,1,）肠,出血：严格卧床休息，大出血者暂停饮食与不必要的口服药。可适当应用镇静剂，如地西泮等。同时可使用一般止血剂，出血量多者可加用脑垂体后叶素,10,20u,加入,10%,葡萄糖,500,毫升内作静脉滴注。注意观察脉搏、血压及便血情况。适量输入新鲜全血。大量出血经积极治疗无效者，可考虑手术治疗。,肠穿孔治疗,（,2,）肠穿孔：,禁食，插鼻饲管进行胃肠减压，静脉补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。继续使用抗菌药特别是抗革兰阴性菌的抗菌药，以控制腹膜炎，根据情况考虑手术治疗。,并发症治疗,（,3）,支气管炎或支气管肺炎：儿童和老年人多见，患者咳嗽，肺部听诊有干湿性音。,（4）,中毒性心肌炎：绝对卧床休息，烦躁者可给镇静剂。注意输液量和速度，使用维生素B1100mg肌注，每日1次。必要时应用肾上腺皮质激素。如心功能不全者，可慎用小剂量洋地黄剂,。（,5,）中毒性肝炎：保肝降酶。,慢性带菌者的治疗,4.,慢,性带菌者的治疗,应,用氨苄西林治疗效果较好，特别是静脉注射后的氨苄西林在胆汁和胆囊内的药物浓度高，可提高疗效。,或,用氟哌酸，每日,2,3,次，每次,0.4g,，连服,4,周，对根除慢性带菌者，取得较好的疗效。合并胆囊炎、胆石症者应进行手术治疗。,中医中药,中医在防大疫上，也屡建奇功。东汉建安年间伤寒病大流行，张仲景提出伤寒论，有效制止了伤寒传播。明代末多次大疫，吴又可的温病论和叶天士的,“,卫气营血,”,辨证，形成和完善了温病学说，中华民族在制服传染病上又进了一大步。,九、,预防,1.,控,制传染源,患,者应及早隔离治疗，体温正常,15,日后大,便连续培养,2,次阴性方可解除隔,离。,人,的排泄物（大小便,）。用,具、衣服等应进行严格消毒,。,重点检查饮食行,业人员,，及时发现带菌者并给予治疗。,预防,2,2,.,切,断传播途径切断传播途径是预防消化道传染病的关键措施。应大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。消灭苍蝇、蟑榔。教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。,预防,3,3.,提,高人群免疫力定期对易感人群进行预防接种。通常用伤寒，副伤寒甲、乙三联疫苗，成人每周,1,次，连续,3,次，分别以,0.5ml,、,1.0ml,、,1.0ml,作皮下注射。儿童酌减，必须在夏季之前完,成。,伤寒菌苗,