呼吸困难的急诊处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸困难的急诊处理,广州医学院第二附属医院急诊科,副主任医师,叶显智,2013,年,5,月,定 义,呼吸困难是患者主观上有空气不足，呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、幅度、节律改变,变态反应性或过敏性,疾病呼吸道梗阻,呼吸困难病因,系统,具体疾病名称,肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓,塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综,合征等,支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸,润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或,异物所致的狭窄或阻塞,胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等,高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖,高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬,化性心脏病、心肌病、心包积液等,酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等,重度贫血、白血病、输血反应等,脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒,中等,中暑、高山病、癔病等,呼吸系统疾病,肺部疾病,胸廓活动障碍,膈肌运动受限,循环系统疾病,中毒性疾病,血液系统疾病,神经系统疾病,其他,1.,吸气性呼吸困难,表现为吸气费力、显著困难，重症者呼吸肌极度用力，胸腔负压，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷,-,“,三凹征,”,，伴有干咳或高调喉鸣,多见于喉水肿、肿瘤异物等,一、呼吸源性呼吸困难,呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍,导致缺氧,/,或二氧化碳潴留,2.,呼气性呼吸困难,表现为,:,呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、,痉挛。支气管哮喘、喘息性慢,性阻塞性肺气肿或急性细支气管,炎等,3.,混合性呼吸困难,表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸音。胸腔积液、气胸、重症肺结核等,1.,左心衰呼吸困难,特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解,劳力性呼吸困难；仰卧加重，坐位减轻,半坐位或端坐体位呼吸,端坐呼吸,心源性哮喘特点：常在熟睡中发作伴咳嗽；重者气喘明显，面色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红色泡沫痰；体查：两肺底较多中小水泡音及哮鸣音，心率；高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎,二、心源性吸困难,主要由左心或右心功能衰竭引起,2.,右心衰呼吸困难,体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、渗出性或缩窄性心包炎,机制：,右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射刺激呼吸中枢,血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢,淤血性肝肿大、腹水、胸水,三、中毒性呼吸困难,由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致,尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢,深大、规则的呼吸或伴有鼾声,-,Kussmaul,呼吸,有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇性呼吸,一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白,亚硝酸盐：,Fe,2+,Fe,3+,氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶活性，组织缺氧,四、神经精神性呼吸困难,颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢,变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气,重症颅脑疾病（外伤、出血、脑炎、脑膜炎）,癔症：精神或心理的因素,-,呼吸困难。,特点：呼吸浅、快,60-100,次,/,分，过度通气,呼碱口周,肢体麻木、手足抽搐,助产士手,由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致呼,吸加速。重度贫血、休克、白血病等,五、血源性呼吸困难,1.,病史询问,发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓条件,呼吸道症状,:,咳、痰、咯血、胸痛、发热,心血管症状,:,心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红色泡沫痰,神经系统症状,:,中毒因素,:,既往史,:,如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病,诊断要点,病史,+,体查,+,辅助检查,神志、瞳孔、呼气气味,肺部体征,:,呼吸节律、频率、幅度、呼吸音、罗音等,心脏体征,:,心界、心率、杂音、肝颈征、紫绀、下肢浮肿等,腹部体征,:,肝、脾、包块,2.,体检,必须做的检查,:,血尿常规、胸部,X,线,血气分析、心电图、,SaO,2,、,心电监护,可选择做的检查,:,血、尿糖、生化、心肌,酶、,BNP,、超声、彩超、,CT,、,支纤镜、肺功,能、毒物水平监测,3.,辅助检查,治疗：时间就是生命！,根本方法：病因治疗,但起效不快,!,急诊处理,.,保持呼吸道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼吸,.,吸氧：,COPD 1,2,升,/,分钟，心衰,5,10,升,/,分钟,3.,平喘；地塞米松、氨茶碱,4.,兴奋呼吸中枢,5.,控制感染,6.,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,1.,院前处理,原则,:,保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院,治疗要点,:,（,1,）快速判断病情,（,2,）有效措施,:,吸氧、,SaO,2,监测、建立静脉通道、心电监护、注意气道通畅,；必要时予人工呼吸,（,3,）对重症做及时初步处理 如心衰、呼衰等,（,4,）交代病情、理解,（,5,）尽快安全护送病人回院,2.,院内处理,原则,:,保证生命体征稳定,尽快明确诊断,以病因治疗为主,治疗要点,:,(1),与院前,1,3,同,(2),尽快明确诊断,(,根据病史、体检、辅助检查,一定要边检查边治疗,诊断治疗不能脱节,),(3),病因治疗,(4),危重处理（心衰、,AMI,、,肺栓塞、张力性气,胸）,(5),必要时急会诊,(6),交代病情,呼吸困难诊治流程,呼吸困难,询问病史,体检及实验室检查,呼吸减慢性呼吸困难,中枢性,(,脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等,),脱水、降颅压,输血,血源性（重度贫血、失血）,呼吸增快性呼吸困难,病因明确,病因不明,精神性呼吸困难,针对不同中毒原因进行处理,镇静,中毒性,(,尿毒症、糖尿病毒、肝昏迷等；酮症酸中吗啡、安眠药、麻醉药过量,),中毒性（煤气中毒、氰化物、亚硝酸盐、感染中毒性疾病）,输氧、强心、利尿、扩血管、心包穿刺引流,心源性（风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心包积液）,吸氧、气管切开、解痉、平喘、激素、治疗、机械通气,肺源性（气管异物、喉头水肿、支气管哮喘、气胸、胸腔积液）,开放气道与人工呼吸,气道阻塞临床表现,1.,剧烈咳嗽、,喘鸣、鼾声、恐慌,2.,呼吸困难、紫绀、昏迷,噎食手势：突然间不能说话,拇指和示指紧抓自己的喉部,婴儿气道异物梗阻,呼吸困难,哭声和,/,或咳嗽声微弱,发绀,解除气道异物梗阻开放气道,1.,徒手处理,海姆立克手法,手指扣挖和舌下颌抬举法,拍背法,仰头举颏法、推举下颌法,2.,器械抢救,徒手处理,1.,海姆立克手法（,Heimlich maneuver,）,原理为通过突然增加胸内压的方法，以形成足够的呼出气压力和流量，使气管内异物排出。包括海姆立克捶背、腹部冲击和胸部冲击手法,推荐成人和儿童,不建议用于婴儿（,1,岁,),徒手处理,Heimlich,腹部冲击法,：,使横膈升高，增加气道压力，强迫气体从肺部排出,对无知觉或昏迷病人做腹部冲击法,徒手处理,Heimlich,胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖病人。（如果不能环绕病人,则进行仰卧的胸部冲击与,CPR,胸外挤压技术一样）,徒手处理,2.,手指抠挖和舌一下颏抬举手法：目的，清除咽喉部异部，不适用于清醒及抽搐病人。,面对患者，用拇指和其他手指之间抓住舌和下颌底部（舌下颌抬举法），打开病人的口腔，插入另一只手的食指，沿面颊的内侧深入患者喉部到达舌根。,3.,拍背法：推荐用于婴儿,徒手处理,4.1.,仰头举颏法：将一手置于病人前额，手掌用力后压，使头部后仰，另一手的手指放在下颌近颏的骨体部分，向上抬起下颌，使颏向前，使牙齿几乎闭合,4.2.,疑颈部损伤病人应用推举下颌法：将手置于患者的头侧，使固定于之间位，用食指将下颌移向前,器械抢救,如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道或需要长时间维持气道通畅，就需要器械去解决,器械抢救,放置方法：,放置口咽通气管（鼻咽通气管）,适应症：无法维持气道通畅的患者,器械抢救,抽吸,可在喉镜帮助下取出阻塞物,器械抢救,严重者如喉头水肿，可环甲膜穿刺术，环甲膜切开术,器械抢救,气管插管,操作方法：,1.,保持患者呼吸道通畅,2.,用放在患者额头上的手,大拇指和食指捏住患者的鼻孔，防止吹入口中的空气从鼻孔溢出,3.,将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密不透风的粘合,4.,缓慢吹气，每次吹气历时,1,秒以上,5.,确认胸廓上举,。,密闭是成功的关键！,口对口人工呼吸,简易呼吸器,单人法,双人法,谢谢！,