心律失常急诊处理新进展.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常急诊处理新进展,心律失常：,心脏搏动的频率，节律，起源部位，传导速度或激动的次序发生异常,心脏传导系统示意图,需急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常,窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰、发热，缺氧等）。,房性心动过速：主要指持续、无休止发作的某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需急诊处理的快速心律失常,室性心律失常,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。,心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。,某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、,QT,延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而是处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,心律失常的药物分类,Vaughan,Willisms,氏分类法,类：钠通道阻滞剂,a,类：抑制钠通道开放，同时抑制,K,+,离子外流,b,类：,抑制钠通道开放，促进,K,+,离子外流,c,类：,抑制钠通道作用最强,类：,受体阻滞剂,类：钾通道阻滞剂,类：钙通道阻滞剂,其他常用心律失常药物,1.,洋地黄类,2.,腺苷（,Adenosine),及三磷酸腺苷,3.,硫酸镁,(Magnesium sulfate),4.,异丙肾上腺素,(,Isoprenaline,),5.,阿托品,(Atropine),6.,氨茶碱,(,Aminophylline,),抗心律失常药物的治疗目的,1.,减轻症状以及由于持续心律失常造成的心肌缺血、心衰或栓塞等,2.,降低猝死率、总死亡率，延长患者寿命,CAST,试验提示：心律失常与死亡率并非平行，单纯以抗心律失常效果作为治疗目的不恰当,图,B WPW,（右室肥大，,RBBB,）,明确,A,图为,WPW,AF,图,A,男,39,岁 风心病 无人区电轴,误认为,VT,阵发性室性心动过速,：,患者女，,61,岁，扩张型心肌病,图,A,未见,P,波，心室率,150bpm,，,QRS,波时限,160ms,VT,非阵发性室性心动过速,自主,性室性心动过速,除频率在,70-130,次,/,分外其余均具备室性心动过速诊断条件。,室性逸搏心律,：,连续,3,次室性逸搏。,心室自主节律：,希氏束以上节律出现病理性变化或因其它原因（如药物等）、使心室潜在起搏点被迫发放冲动，以维持心脏内电活动存在。,心室扑动,：,心脏电活动曲线呈粗大匀齐，形态间隔一致的快速连续波动，又不能明确辨认,QRS-T,图型，频率,150-250,次,/,分。,心室颤动,：,心脏电活动曲线呈快速混乱、形态振幅极不规则呈连续扭曲无法辨认,QRS-T,图型，频率,250-500,次,/,分。,尖端扭转性室性心动过速,窦性停搏,三度房室传导阻滞,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,1,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即和任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。,2,改善血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,快速室上性心律失常,室上性心动过速,首先试用迷走神经刺激。,无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷。,也可选用,阻滞剂、普罗帕酮。,药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。,心功能受损时 胺碘酮、地尔硫卓。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速,自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。,-,按心功能不全进行综合治疗,-,对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。,-,日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。,-,根治需进行射频消融。,快速室上性心律失常,房颤,/,房扑,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。,控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。,心功能正常者可用,阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。对常规控制率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。,心功能受损（,LVEF40%,）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。,预激伴房颤,/,房扑 一般应立即电转复，若考虑药物治疗时，,-,心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。,-,心功能受损者只能选择胺碘酮。,需急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。,心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,快速室上性心律失常,房颤,/,房扑,转复窦律：,-,电转复效果最确实，成功率高，副作用小。,-,心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。,-,顿服普罗帕酮,600mg,。,-,心功能受损时选用静脉胺碘酮。,-,目前新开发的,类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（,dofetilide,),，替他沙米（,Tedisamil,),等。,快速心律失常处理程序,血流动力学评价,稳定,不稳定,房颤,窄,QRS,心动过速,宽,QRS,心动过速,单形或多形室速,准备电转复,进一步评价和治疗,进一步评价和治疗,鉴别诊断,室上速,诊断不清,室速,进一步评,价和治疗,心功能好,电转复,普鲁卡因胺、胺碘酮,电转复,胺碘酮,进一步评,价和治疗,稳定的单形室速处理程序,稳定室速,单形室速,注意：可能需直接电转复,多形室速,评价有无,QT,延长,长,QT,纠正电解质,正常心功能,EF,QT,正常,病因治疗,普鲁卡因胺,索他洛尔,胺碘酮,利多卡因,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,电转复,镁剂,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图；,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷；,在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮；,索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速,注意促心律失常作用；,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的室速,可首先进行药物治疗,-,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、和,-,阻滞剂；,-,利多卡因终止室速相对疗效不好；,-,有心功能不好的病人首先考虑胺腆酮；,可以使用电转复。,室性心律失常的治疗,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；,血流动力学不稳定者应按室颤处理；,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长；,伴,QT,延长的扭转性室速；,-,停止使用可致,QT,延长的药物,-,纠正电解质紊乱,-,静脉注射镁剂,-,临时起搏,-,异丙肾上腺素,-,利多卡因,扭转性室性心动过速（,Tdp,）,扭转性室性心动过速,QRS,综合波在等电位线上转动（,Twisting of the points),，形状和各个波形不一致，频率为,200-250,次,/,分，通常为非持续性发作。,Tdp,多发生于,Q-T,间期延长者，有的,Q-T,间期正常。如,Q-T,间期正常者发生,Tdp,，常由短联律间期（,300ms,）的室性早搏诱发，其机制不同于其他心动过速，故治疗亦不同。,长,Q-T,间期,Tdp,诊断治疗：,1.,继发性,Q-T,间期延长,Tdp,:,多由药物、电解质紊乱，严重心动过缓等引起。常见的药物有：抗心律失常药、酚噻嗪、三环或四环类抗抑郁药、红霉素和有机磷杀虫药等。电解质紊乱，如低钾、低镁。,长,Q-T,间期,Tdp,的诊断治疗：,2.,原发性肾上腺素能依赖性,Q-T,延长综合征,主要为遗传性疾病，伴或不伴有感觉神经性耳聋，为常染色体隐性或显性遗传。本症初发为婴儿、儿童期或成人期，大多数病人,Tdp,伴晕厥或阿斯综合征出现在突然运动、恐惧、疾病、惊吓或情绪激动时，易被误诊为癫痫。,Q-T,间期正常、短联律间期室性早搏伴,RonT,发生,Tdp,是近年来常可遇到的室速，机理为触发机制。常发生于以下情况：,（,1,）延长动作电位复极时间的因素，如,受体阻滞剂，,N-,已酰普鲁卡因等；（,2,）低氧血症、高碳酸血症、儿茶酚胺浓度增高；（,3,）低血钾、高血钙；（,4,）心肌纤维损伤。,临床特点：,（,1,）短联律间期（,200-300ms),的室早，伴,RonT,现象，常落在,S-T,段或,T,波起始处；,（,2,）室性早搏如条件不变，则联律间期相对固定；,（,3,）有,Q-T,间期正常者发生室速呈,Tdp,形态；,（,4,）,类抗心律失常药无效，而对钙拮抗剂敏感；,（,5,）随着触发电位的增高，心动过速可自行终止，终止前的心动过速频率有渐渐变慢的过程；,（,6,）治疗原则：首选钙拮抗剂如异搏定，宜安装,ICD,。,类,ICD,适应证（,2002ACC/AHA/NASPE,）,（,1,）非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。,（,2,）自发的持续性室速,（,3,）原因不明的晕厥，电生理检查时能诱发血流动力学障碍的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。,（,4,）伴发冠心病，陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，心电生理检查可诱发持续性室速或室颤动，而不能被,I,类抗心律失常药物所抑,室性心律失常的治疗,室颤,/,无脉搏的室速：,首先进行除颤,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮,利多卡因和镁剂也可使用,特发性室颤伴有,RBBB,及,S-T,段抬高（,Brugada,Syndrome),：,Brugada,于,1991,年在,PACE,杂志上首先报道，,1992,年报道近,100,例。心电图表现为：,RBBB,伴,VIV3S-T,段抬高，可以称为,J,波，类似,Spike(,钉）或,Dome,（圆尾顶形态），常有猝死发生（尤其泰国东北部青壮年好发），每年有,2.5-4,万人猝死，近年美国、加拿大、日本及中国均有报道，多见于男性。治疗上，安装,ICD,是目前唯一可靠的方法。,室性心律失常的治疗,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,-,病因治疗,-,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,-,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,抗心律失常药,胺碘酮：,适应征：,-,除颤后的室颤,/,室速。,-,血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽,QRS,心动过速,-,控制快速房颤、房扑、房速的室率,-,特别适用于有心功能受损的病人。,促心律失常作用少。,负荷量,150mg,，,10,分钟内注入。需要时还可再用。,室颤抢救时可给,300mg,静注，维持量,1mg/,分，,6,小时后减至,0.5mg/,分,静脉用药最好不要超过,34,天，每日总量可达,2g,：,主要副作用是低血压和心动过缓。,不同病人用量、反应均不同，要因人而异。,Q,&,A,谢谢,谢 谢！,