健康评估模块一、二.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,教师：石文静,铜仁职业技术学院 护理系,铜仁职业技术学院院 护理系,健 康 评 估,铜仁职业技术学院 护理系,【,章节细分,】,模块一 基本知识,模块二 基本技能评估,模块三 常见症状评估,模块四 一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颈部评估,模块五 呼吸系统评估,模块六 循环系统评估,模块七 消化系统评估,模块八 泌尿系统评估,模块九 肛门与生殖器及四肢与脊柱评估,模块十 神经系统评估,模块十一 辅助检查,模块十二 护理病历书写,本学期学习任务,健康评估,内科护理部分内容,课程总学时：,72,实训学时：,24,成绩考核方式,实验报告 ：,10%,平时成绩 ：,10%,技能考核 ：,20%,期末成绩 ：,60%,学习目标：通过期末考试,最终目标：通过护士执 业考试,就业,意外收获,学院奖学金,国家励志奖学金,国家奖学金,考试课,（一）预习与复习,（二）作笔记、小结,（三）,实训学习,（四）勤做题,学习,方法,模块一,项目一 绪论,项目二 健康资料的收集,项目三 护理诊断,健康（,Health,）：,传统观点,现代观点,什么是健康？,健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛，没有疾病即健康（传统医学模式）,健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理和社会适应状态（现代医学模式：生理,-,心理,-,社会医学模式）,课前提问,健康的概念,1990年WHO：“健康不仅仅是躯体没有疾病，而且还要具备心理健康、社会适应良好和道德健康，只有具备了上述四个方面的良好状态，才是一个健康的人。”,第三状态。,亚健康状态测试表,1、熟人忘名，记忆中断16、注意分散，思考肤浅,2、孤独自卑，忧郁苦闷17、精神紧张，焦虑不安,3、情绪低落，懒于交往18、性趣淡漠，欲望递减,4、经常疲劳，眼易困倦19、精力下降，动作迟缓,5、头昏脑胀，起伏连绵20、肢体乏力，体虚气短,6、不易入睡，多梦易醒21、久站头晕，眼花目眩,7、身体虚胖，体重骤减22、容易激动，无事自烦,8、昼常打盹，晨起困倦23、肢体麻木，手脚易寒,9、鼻塞流涕，咽喉肿痛24、掌心多汗、舌燥口干,10、易患感冒，唇生疱疹25、自感低烧，夜常虚汗,11、舌生白苔，口臭舌胖26、口舌溃疡，旧伤易烂,12、味觉不灵，食欲不佳27、腰酸背痛，难解何缘,13、反酸嗳气，消化不良28、便稀便秘，腹部涨满,14、憋气气闷，动辄易喘29、胸闷不适，心区压感,15、心悸心慌，心律不整30、耳鸣耳重，晕车晕船,病例：,“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，,畏,寒，高热2天入院，最高体温可达39.8C。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.”,项目一 绪,论,诊断学,：,问诊检查,医疗诊断,下医嘱,症状体征,上感,抗生素、降温药,健康评估,：,护理评估 ,护理诊断,护理措施,发热,体温过高,降温,焦虑,焦虑,心理护理,在病例中,医生通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断,而护理是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断,病例,一、健康评估的概念,健康评估(Health assessment),是研究,诊断,个体、家庭和社会,对,现存或潜在健康问题,反应的,基本理论、基本技能和临床思维方法,的学科,。,是研究确定护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和思维方法的临床学科。,一、,健康评估的概念,二、健康评估课程的重要性,1.,是一门界于基础和临床的桥梁课程,2.,健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。,三、健,康评估的学习目的,掌握,健康评估的基本理论、基本知识和基本技能。,能,从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。,20C50S,，提出护理程序的概念，并不断完善,1967,年，在有关护理程序的国际会议上提出护理评估的重点并确立护理评估的原则,20C70S,早期，护理独立成一个专业,1970,后，美国开始重视培养学生健康评估的能力,20C90S,，开展了健康评估课程，并定位于护理专业的主干课程,五、健康评估的,内容,四、健康评估的,发展简史,健康评估的内容,1,.,基本知识模块,健康资料的收集方法、护理诊断,2,.,基本技能模块,护理病史的采集方法、内容及身体评估方法,3,.,常见症状评估,4.,一般状态、浅表淋巴结、头颈部评估,5,.,呼吸系统评估,6.,心血管系统评估,7.,消化系统评估,8.,泌尿系统评估,9.,肛门与外生殖器及四肢与脊柱评估,10.,神经系统评估,11,.,辅助检查,12.,护理病历书写,基本技能,咳嗽,发绀,症状评估,皮肤黄染,巩膜黄染,六、健康评估的,方法,健康评估方法,问诊 症状（主观资料）,身体评估,实验室检查,影像学检查,心电图检查,交谈,视,、,触,、叩、听、,嗅,项目二 健康资料的收集,案例,2-2-12,吕先生，,28,岁，因腹痛伴腹泻、呕吐,2,小时急诊入院。病人,3,小时前吃海鲜，,2,小时前突然出现脐周疼痛，恶心、呕吐、呕吐为胃内容物，腹泻,6,次，多为水样便，肠鸣音亢进、里急后重。同桌食用者也有同样不适。问题：,1.,收集患者的资料时有几种来源？该患者的资料直接来源是？,2.,该患者的现时资料是什么？,病例：,“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，,畏,寒，高热2天入院，最高体温可达39.8C。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.”,问题,1,、该患者的主观资料有哪些？,2,、该患者的客观资料有哪些？,病例,吕某，男，,28,岁。,4,天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在某医院就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。,3,天前出现寒战、高热，体温一直在,39.2,40.3,之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。既往体健，无手术史，无药物过敏史。,问题：,1.,该患者的现时病史是什么？,2.,该患者的既往病史是什么？,一、资料的来源,直接来源：病人,间接来源：,与病人有密切关系者,其他健康专业人员,住院的病历记录,实验室检查报告,医疗和护理的有关文献,父母、夫妻、朋友、邻居、同事。,医生、护士、理疗师。,健康资料的类型,按来源分 主观资料,客观资料,按时间分 现时资料：病人目前健康状况,既往资料：病人本次就诊前的健康资料,主观资料,发病经过及入院原因,现在的健康状况,既往健康状况,家族史,个人日常生活状况,病人的心理状态,社会文化情况,主述、现病史、目前的饮食、睡眠、活动情况、营养。,既往患病史、创伤史、手术史、过敏史、烟酒嗜好史、月经史、婚育史,返回,客观资料,体格检查的结果,(b),辅助检查的结果,身高、体重、意识、皮肤、四肢活动度,。,血常规、尿常规、,X,线,CT,。,项目三 护理诊断,病 例,王小姐，,28,岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐。护士观察到病人在变换体位时,面部呈现痛苦状。,请思考：,1,、护理诊断有哪四部分组成？,2,、护理诊断有几种类型？,3,、根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断,护理诊断：睡眠型态紊乱 与治疗和伤口疼痛有关,疼痛 与手术后组织损伤有关,案例,贾先生，,78,岁，因,10,日未解大便伴腹胀来院就诊。一月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，腹胀难忍，焦躁不安。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高血压病史。,问题：,1.,护理诊断有几种陈述方式？,2.,该患者现存的护理问题有哪些？,3.,该患者存在什么潜在并发症？,案例,2-1-1,郑,，男，,50,岁。患者,3,年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约为,500ml,在家卧床休息。因腹胀难受,3,天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日约,3500 ml,5000 ml,，腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。,7,年前患乙型肝炎。,2,年前肝,CT,提示肝硬化。,问题：,该患者有哪些危险性的护理诊断？,护理诊断的概念（,NANDA,）,是关于,个人、家庭或社区,现存的或潜在的,健康问题以及生命过程问题,的,反应,的一种,临床判断。,护理诊断,评估的目的,计划、实施、评价的基础,一、护理诊断的组成部分,（,NANDA,）,（一）,名称,（二）,定义,（三）,诊断依据,（四）,相关因素,【,名称,】,腹泻,【,定义,】,个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。,【,诊断依据,】,1.,必要依据,便次增多（,3,次,/,日）,2.,主要依据,松散、水样便,3.,次要依据,腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。,【,相关因素,】,1,病理生理因素,胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。,2.,治疗因素,药物副反应；管喂饮食等。,3,情境因素,饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。,4,年龄因素,婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。,继续,（二）护理诊断的类型,现存的,护理诊断,（,actual nursing diagnosis,危险的,/,潜在的,护理诊断,(risk nursing diagnosis),健康的,护理诊断,(wellness nursing diagnosis),可能的护理诊断,综合的护理诊断,现存的护理诊断,护理对象目前已经存在的健康问题,eg,:,体温过高、疼痛、恐惧、皮肤完整性受损,危险性护理诊断,是对,现在未发生,，但一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程,可能出现的,反应的描述。,目前虽然没有发生问题，但如果,不采取护理措施则非常有可能出现问题,，因此“有,危险的”的这类护理诊断,要求护士具有预见性。,eg,:,有皮肤完整性受损的危险,有感染的危险,有外伤的危险,健康的护理诊断,是对个人、家庭或社区从特定的健康水平向,更高健康水平发展,的护理诊断,。,eg,:,执行治疗方案有效,母乳喂养有效,二、护理诊断的陈述方式,（,1,）三部分陈述：即,PES,公式，具有,P,、,E,、,S,三个部分，,多用于现存的护理诊断。,P-,问题,（,Problem,），,即护理诊断的名称。,E-,病因,（,Etioliogy,）,即,相关因素,。,S-,症状和体征,（,Symptoms and Signs,），,也包括实验室、仪器检查结果,。,eg,：,体温过高：,T 39,，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,（,2,）两部分陈述（,PE,公式）,护理诊断名称（,P,）,相关因素（,E,）,多用于对危险性护理诊断的陈述,eg,:,焦虑：由于医疗诊断不明引起,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,二、护理诊断的陈述方式,（,3,）一部分陈述,只有,P,(,护理诊断的名称,),多,用于健康的护理诊断,eg,:,有增加精神健康的因素,母乳喂养有效,三、护理诊断的陈述方式,(,四,),书写护理诊断时的注意事项,1,、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用,NANDA,认可的护理诊断名称。,2,、,一个,护理诊断针对一个健康问题,3,、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相关因素的描述应使用“与,有关”的方式。,4,、,护理,诊断必须以所收集到的资料作为诊断依据,5,、在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆。,6,、提出的问题必须是患者存在的问题或潜在的问题,，,必须是护理措施能解决的问题,7,、必须根据评估资料作出护理诊断。,8,、应有利于护理措施的制定。,9,、避免使用可能引起法律纠纷的描述,10,、“知识缺乏”的陈述,知识缺乏：缺乏,方面的知识,(,四,),书写护理诊断时的注意事项,三、医护合作性问题,（一）,医护合作性问题的定义,指病人,潜在的并发症,，需医生和护士共同 解决的问题，护士,不能预防,也,不能独立处理,的并发症，不属于护理诊断。,注意：并非所有的并发症都属于合作性问题,护理工作重点：监测病情,（二）合作性问题的陈述方式：,合作性问题有其固定的陈述方式,潜在并发症：,如 潜在并发症：出血,简写：,PC,：,如,PC,：,电解质紊乱,P64-65,四、护理诊断的步骤,（一）,分析资料，找出异常,（二）,明确相关因素和危险因素,（三）确认病人的健康问题,（四）,形成护理诊断,五、常用的护理诊断（自学）,P10,模块二 基本技能评估,项目一 护理病史的收集方法,项目二 护理病史采集内容,项目三 护理体检的基本方法,项目一 护理病史的收集方法,任务目标,1.,能够运用护理病史的收集方法与患者进行有效的沟通、交谈。,2.,能明确交谈的重要性、内容。,3.,学会交谈技巧,项目一 护理病史的收集方法,收集护理病史是进行健康评估的第一步，,也是获得护理诊断的重要途径,常用的收集方法：,一、观察,二、阅读,三、交谈,一、观察,视觉,触觉,听觉,嗅觉,病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、四肢活动能力等,脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小、肿块的位置等,病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、心音、痰鸣音等,皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味,二、阅读,查阅病历及有关记录、文献资料,了解病人的姓名、职业、主诉、,检查结果、初诊、医疗措施,三、交谈,（一）交谈的重要性,（二）交谈的方式,（三）交谈的技巧,（四）交谈的注意事项,1.,交谈是建立良好护患关系的桥梁,2.,交谈是获取护理诊断的重要手段,3.,交谈可以了解疾病的发生、发展情况、诊治的经过、既往的健康状况和曾患疾病,4.,交谈可为进一步检查提供线索,1.,正式交谈,常用于病史采集,2.,非正式交谈,有助于了解病人 的真实感受,1.,交谈前,2.,交谈时,3.,交谈后,1.,交谈应有目的、有层次地进行,2.,应用合适的提问方式,3.,交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语,4.,避免诱问和逼问,5.,避免重复提问,交谈前,安静、舒适、隐私的环境,礼貌称呼患者,主动自我介绍,切忌用不良的语言和表情刺激病人,交谈时,（,1,）一般,由主诉开始,，逐渐有目的、有层次、有顺序地深入询问。,先问病人感受最明显、最容易回答的问题,（,2,）,注意时间顺序,：病人陈述几个症状时，应问清楚这些症状出现的,确切时间、先后顺序。以便评估病情的变化、疾病的演变。,（,3,）,注意语言,：针对不同的患者，选择适宜的语言方式,（,4,）,注意态度,：诚恳、自然、大方，语气和蔼亲切,（,5,）,要认真倾听,：适时微笑，不要左顾右盼,（,6,）,避免重复提问,（,7,）,正确运用沟通技巧,：语言通俗易懂,（,8,）,及时核对疑点,（,9,）,根据情况采取封闭式或开放性提问,交谈后,礼貌感谢病人的配合,1,、女性，,45,岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于,(),A,、间接提问,B,、主动提问,C,、开放式提问,D,、闭合性提问,E,、过渡性提问,执考模拟,2,、下列做法不符合交谈原则的是,(),A,、友好的称呼,B,、时时打断与交谈无关的谈话,C,、保持双目平视,D,、适当的沉默,E,、对前后矛盾的内容提出质疑,执考模拟,3,、正确的问诊语言是（）,A,您腹泻前是否有左下腹痛,?B,您大便有潜血吗,?,C,您腹泻时是否有里急后重感,?D,您除腹泻外是否还有其他不舒服,?,E,您是不是在情绪紧张时容易腹泻,?,执考模拟,4,、患者女性，,70,岁。腹部手术后第,3,天，护士在观察病情时获得资料：患者的肠鸣音每分钟,4,次。护士运用了身体评估哪种方法（）,A,、视诊,B,、触诊,C,、叩诊,D,、听诊,E,、嗅诊,执考模拟,5,、一位护士在与患者交谈过程中，希望了解更多患者对其疾病的真实感受和治疗看法。最适合的交谈技巧是（）,A,、认真倾听,B,、仔细核实,C,、及时鼓励,D,、封闭式提问,E,、开放式提问,执考模拟,项目二 护理病史采集内容,任务目标,1.,能够说出护理病史的内容,2.,能理解主诉的含义,3.,会描述现病史的内容,一,、,一般资料,九、家族史,二、主诉 十、心理社会资料,三、现病史 十一、戈登功能形态系统,四、既往史 回顾,五、个人史,六、婚育史,七、月经史,八、生育史,项目二 护理病史采集内容,一般资料,患者姓名、性别、年龄、文化程度、民族,籍贯、职业、婚姻、工作单位、联系电话,现住址、入院日期、记录日期、资料来源,可靠程度,如,资料来源并非本人，应注明与本人的关系,记录婴幼儿、儿童的年龄时应,记实足年龄,主诉,定义：患者最感痛苦的症状或体征及其持续时间，,也是本次病人就诊最主要的原因,主诉的特点,（,1,）记录主诉应简明扼要，一般,用一、两个症状,概括疾病的,主要性质及其持续时间,，一般,不超过,21,个字,（,2,）记录症状时应,按发病的时间先后顺序,排列,（,3,）,不能用医生的诊断用语,如：发热、咳嗽,2,天,如：活动性心悸气促,1,年，下肢水肿,2,周,如：,风湿性心脏病,3,年,请判断下列主诉的描述是否正确,1,、发热、咳嗽、咳痰、头昏、心慌。,2,、关节痛,5,年，心悸,3,年，双下肢水肿。,3,、心慌气短,1,年，下肢水肿,5,天。,4,、心脏病,3,年。,5,、反复发作性上腹痛,2,年，黑便,1,天。,现病史,护理病史的主体部分,（一）起病情况,（二）主要症状的特点,（三）病情的发展与演变,（四）伴随症状,（五）诊治经过,（六）病后一般情况,（一）起病情况,起病时间,病因与诱因,发病缓急,指,患病到就诊或入院的时间,如先后出现几个症状，应分别记录,缓慢,发病者，时间的长短可用,数年、数月、数周、数日,计算,急骤,发病者可按,数小时、数分钟,计算。,心悸,3,月，呼吸困难,2,周，下肢水肿,3,天,尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因,询问时注意发病的缓急,（二）主要症状的特点,主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,有助于探索疾病所在的系统、器官、范围和性质,（三）病情的发展与演变,包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现,如：胃溃疡患者突然出现柏油样大便,（四）伴随症状,伴随主要症状的其他症状，,是评估病情变化的重要依据,（五）诊治经过,病人在,就诊前,接受过,何医院诊疗，结果如何，,用何种药物,，应问清楚药名、剂量、疗效等，,采取了,哪些护理措施，效果如何,等，以作本次,治疗、护理提供参考,（六）病后一般情况,病后精神、体力状况、饮食情况、睡眠,及大小便情况,。这对评估病人病情的轻重、,预后、采用什么辅助治疗措施有十分重要的,意义,既往史,包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，,特别是与现病有密切关系的疾病。,如,各种传染病、外伤史、手术史等,记录顺序一般按年月先后排列,诊断肯定者可用病名并加引号，诊断不肯定者,可简述其症状、时间和转归,个人史,社会经历：出生、迁居及居住时间,习惯与嗜好：生活饮食习惯，烟、酒、异食癖等,劳动、职业与毒物接触史,有无不洁性交史及吸毒史；有无患过淋病、梅毒等,重大精神创伤史,婚姻史,患者是未婚或是已婚,结婚年龄,配偶身体状况,性生活情况,夫妻关系,月经史,月经初潮年龄、月经周数和经期天数,月经血的量和颜色、经期症状、有无白带、有无痛经,末次月经日期（,LMP,）,闭经、绝经年龄,记录格式：,初潮年龄,（,LMP,）末次月经时间,（闭经年龄）,行经期（天）,月经周期（天）,生育史,妊娠及生育次数、年龄,人工或自然流产次数,有无死产、手术产及产褥热,男性有无影响生育的疾病,家族史,家庭成员的健康状况,有无同样的病史,有无与遗传有关的病史,有无传染病史,如有死亡，则需问清楚死因及年龄,心理社会资料,心理状态：病人是否有恐惧、紧张、焦虑等情绪,家庭情况：了解病人疾患的发生、发展及其家庭,之间的关系，近期有无重大生活事件发生,3.,社会关系：受教育的程度、社交情况、与领导,同事等关系,营养,代谢型态,排泄型态,活动,运动型态,睡眠,休息型态,认识,感知型态,自我认识,自我概念型态,角色,关系型态,性,生殖型态,应对,应激耐受型态,价值,信念型态,戈登功能形态系统回顾,1,、对主诉的正确理解是（）,A,、症状加持续时间,B,、体征加持续时间,C,、病名加持续时间,D,、症状或体征加持续时间,E,、最感痛苦的症状或体征,执考模拟,2,、下列哪项不是护理诊断的类型（）,A,、现存的护理诊断,B,、有危险的护理诊断,C,、健康的护理诊断,D,、潜在并发症：心输出量减少,E,、有皮肤完整性受损的危险,执考模拟,3,、不利于抓住患者交谈内容的是（）,A,、从主诉开始引导话题,B,、事先了解患者资料,C,、随意提出新话题,D,、解释患者的提问,E,、准备交谈提纲,执考模拟,4,、一护士在与一位胃溃疡患者交谈中，当患者说道“我今天早上大便颜色特别黑”时，护士问道：“你刚才说你大便怎么了？”此护士特别运用了交谈技巧中的（）,A,、耐心倾听,B,、仔细核对,C,、详细阐释,D,、及时鼓励,E,、封闭式提问,执考模拟,5.,患者，女性，因发热、胸痛、咳嗽,2,日入院。护理体检：体温,40,，右下肺闻及湿性罗音。血白细胞计数,12.0109/L,。入院诊断：发热待查：肺炎？该患者的护理诊断是（）,A,发热待查,B,肺炎,C,体温过高,D,肺部罗音,E,白细胞计数增高,执考模拟,6.,有关护理病史采集的方法与技巧，不应采取的是（）,A,采集前先进行过渡性交谈,B,一般先从家族史问起,C,由简易问题开始,D,避免使用医学术语,E,避免逼问和套问,执考模拟,7,、下列内容中，不属于健康史范围的是,(),A,、一般资料,B,、主诉,C,、现病史,D,、既往史,E,、身体评估,执考模拟,项目三,护理体检的基本方法,任务目标,1.,学会护理体检的基本操作方法,2.,能运用护理体检的方法在同学之间进行操作训练,3.,能说出护理体检时相应的注意事项,护理体检,是护理人员用自己的,感官,（眼、耳、鼻、手）,或,简单的辅助工具,对患者进行仔细的观察和系统地评估，,以了解患者身体状况的一种最基本的方法,五种基本方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,护理体检必备的工具,:,体温表、血压计,叩诊锤、听诊器,检眼镜、压舌板,棉签、音叉,检耳镜、手电筒,大头针、皮尺,环境安静、舒适，最好为自然光线,先向被评估者,说明检查目的、配合方式,体检前应,洗手,，避免医源性交叉感染,护理人员必须站在,病人的右侧,进行检查,按一定顺序进行：通常先观察一般状况，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经、肛门生殖的顺序评估,体检时动作要轻柔、准确、规范,护理体检的注意事项,什么是视诊？,可应用的范围,注意事项：,视 诊,是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法,全身，局部,护理诊断最基本、最自然地评估方法,性别、年龄、发育、营养、面容、表情,各种步态,巩膜黄染,草莓舌,2,3,天 杨梅舌,什么是触诊？,应用范围？,触诊,是应用,手,的触觉进行检查的一种方法,应用范围很广，遍及全身，以,腹部最为常用,触诊常用,指腹,和,手掌,这两部分,触诊方法：,浅部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法,触诊方法：,浅部触诊法,是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。,适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等,腹部检查,颈部结核性淋巴结炎,浅部触诊法,触诊方法：,深部触诊法,深部滑行触诊,常用于,腹腔深部包块,和,胃肠病变,的检查,方法：,1,、瞩病人深呼吸,2,、将手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，,向腹部深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块做上下左右,滑动触摸,触诊方法：,深部触诊法,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,方法：,1,、右手置于被评估部位,2,、左手置于被评估部位的背面进行触诊,触诊方法：,深部触诊法,深压触诊法,用于,压痛、反跳痛,的检查,方法：,以,1-2,个手指逐渐用力深压被评估部位,触诊方法：,深部触诊法,冲击触诊法,用于大量腹水时肝脾的检查,方法：,用,34,个手指并拢的指端，稍用力急促地反复向下,冲击被评估局部，通过指端来感触有无浮动的肿块,或脏器,血吸虫病：,大量腹水,触诊的注意事项,1,、病人的体位,仰卧屈膝，两腿稍分开,侧卧时下腿伸直，上腿略弯曲,2,、护理人员,站于患者的,右侧,，面向患者,3,、评估时,由浅入深、由轻到重、由健侧到患侧,叩诊,直接叩诊,间接叩诊,方法,直接叩诊法,用右手中间三指并拢直接轻轻叩打被评估的部位。,适用于,胸、腹部面积较广泛的病变,如：大量胸腔积液、,积气及大片肺实变。,2,）间接叩诊：,叩诊时将左手中指紧贴平放于被扣部位作“指板”，其余四指稍抬起，右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板的前端,最常使用,指一指,叩诊法。,叩诊注意事项,板指,（左手中指第二指节）,紧贴叩诊部位,腕关节用力（肘关节不用力）,叩诊指（右手中指）,叩击部位,（左手中指第二指节的前端）,方向,（垂直）,力量,（深浅不同）,频度,（,23,次,/,部位）,叩诊时注意：,叩击的方向与叩诊部位体表,垂直,以腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与活动,叩击动作：灵活、短促、富有弹性,叩击后右手中指应立即抬起,同一部位连续叩击,2-3,下,必要时可再连续叩击,2-3,下,叩诊原理,产生音响,叩击部位组织器官,密度,、弹性、,含气量,、与体表的距离,正常胸部叩诊音,声音特点,清音,鼓音,过清音,浊音,实音,叩诊,根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为：,正常肺组织,空洞、气胸,肺气肿,肺炎，,大量胸腔积液、肺实变,直接叩诊,间接叩诊,方法,叩诊音,种类,声音特点,分 布,音响,音调,正常部位,异常情况下,实音,弱,高,浊音,清音,过清音,鼓音,强,低,叩诊音,叩诊音,种类,声音特点,分 布,音响,音调,正常部位,异常情况下,实音,弱,高,心、肝,未被,肺遮盖部分,浊音,心、肝,被,肺遮盖部分,清音,肺,过清音,鼓音,强,低,腹部（胃泡区、肠）,叩诊音,叩诊音,种类,声音特点,分 布,音响,音调,正常部位,异常情况下,实音,弱,高,心、肝未被肺遮盖部分,胸腔积液,浊音,心、肝被肺遮盖部分,肺实变,肺不张,清音,肺,过清音,肺气肿,鼓音,强,低,腹部（胃泡区、肠）,气胸,叩诊音,X,线胸片：,右下肺空洞型结节,肺实变（右中叶大叶性肺炎）,右侧大量胸腔积液,间接听诊,直接听诊,听 诊,方法,听 诊,是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法,主要用以听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常,可分为直接听诊与间接听诊,注意事项,环境安静、温暖,选择适当的听诊体位,选择适当的听诊器,体件紧贴被检部位,注意力集中,听诊肺部呼吸音，须与对侧相应部位对照比较,听 诊,是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法,嗅 诊,要,注意对某些疾病有提示意义的异常气味，如,:,呼吸气味气,大蒜味,有机磷杀虫药中毒,烂苹果味,糖尿病酮症酸中毒,尿氨味,尿毒症,痰液臭味,厌氧菌感染见于支气管扩张症、肺脓肿,脓液恶臭味：气性坏疽,脓血便腥臭味,细菌性痢疾,肝腥味,肝性脑病,呕吐物粪臭味,见于肠梗阻,尿液浓烈氨味,膀胱炎,Thank You!,返回总目录,