外科病人的营养代谢.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的营养代谢,重点内容：,1.,充分了解机体的正常代谢及饥饿创,伤引起的代谢变化。,2,掌握肠内营养（,EN,）,和肠外营养,（,PN,）,的使用方法和并发症。,3,外科病人营养代谢的重要性。,前言：,二十世纪对外科营养学重要性的认识以及发展,.,任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。,机体的营养状态与罹病率及死亡率是密切相关的。,营养支持方式：肠内营养、肠外营养,1.,人体的基本营养代谢,机体代谢,1.,水电解质代谢,2.,微量元素代谢,3.,脂肪代谢,4.,糖代谢,基本营养代谢,:,蛋白质代谢和能量代谢,(,一,),蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸是蛋白质的基本单位。可分：,必须氨基酸（,EAA,）,非必须氨基酸（,NEAA,）,条件必须氨基酸：,NEAA,中的一些氨基酸体内合成,率低，机体需要时须体外补充，故称条件必须,氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。,在临床上把,NEAA,和,EAA,放在同等重要的位置上。,1.,谷氨酰胺,(1),作用：,是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要营养物质。,为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。,参与抗氧化剂谷光甘肽的合成。,(2),缺乏导致机体的变化：,导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退及细,菌移位等。,骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成下降。,导致脂肪肝。,(3),地位：视作是一种条件必需氨基酸，同时看作为一种具有特殊作用的药物。,2,、精氨酸：刺激胰岛素和生长激素分泌,3,、支链氨基酸,包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸,芳香氨基酸，脑内氨基酸谱,蛋白质的合成,蛋白质的分解,热量充分保证,正常机体蛋白需要量,0.81.0g/kg.d,（,氮,0.20.25g/kg.d,）,应激、创伤时需要量增加到,1.21.5g/kg.d,（,氮,0.20.25g/kg.d,）。,（一）能量储备及需要,糖原、蛋白质及脂肪,糖原的含量有限,体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分,脂肪是体内最大的能量仓库,Harris-Benedict,公式计算出基础能量消耗,(BEE),：,男性,BEE,（,kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女性,BEE,（,kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A,实际静息能量消耗（,REE,）,简易的计算方法：每天需要量,104.6kJ,（,25kal,）。,热量来源：,15%,来自氨基酸，,85%,来自覃说碳水化合物和脂肪。非蛋白质热量与氮量之比为,100150,：,1,（二）营养状态的评定,1.,人体测量,排除脱水或水肿,体重低于标准体重的,15%,，提示存在营养不良,三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标,2.,三甲基组氨酸测定,肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物,3.,内脏蛋白测定：,白蛋白：半衰期较长（,20,天），较常用，低于,21g/L,为重度营养不良。转铁蛋白及前白蛋白的半衰期分别为,8,天和,2,天，能反映短期内的营养状态变化。,4.,淋巴细胞计数：可反映机体免疫状态,5.,氮平衡试验：,在没有消化道及其他额外的体液丢失（如消,化道瘘或大面积烧伤等）的情况下测定尿中,尿素氮含量，加常数,23g,即为出氮量,饥饿、创伤后的代谢变化,(,一,),饥饿时的代谢变化,减少活动和降低基础代谢率减少能量消耗，从减少机体组成的分解,(1),内分泌及代谢变化 血糖下降，胰岛素分泌,立即减少，胰岛素对抗激素分泌增加。,（,2,）机体组成的改变 水分丢失，大量脂肪分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。,肾浓缩能力消失 肝蛋白丢失胃肠排空 运动延迟 消化酶分泌减少肠上皮细胞萎缩,2.2,创伤、感染后的代谢变化,神经、内分泌反应,交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少,机体代谢变化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留。,肠内营养,优点：,1.,肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。,2.,肝可发挥解毒作用。,3.,食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。,4.,食物中的某些营养素可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。,5.,肠内营养无严重并发症。,1.,肠内营养制剂,以整蛋白为主的制剂,渗透压较低：约,320mmol/L,以蛋白水解产物为主的制剂,渗透压较高：,470850mmol/L,有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等,2.,肠内营养的实施,鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,空肠造口管,总液体量约,2000ml/,天,3.,并发症的治疗,误吸 导致吸入性肺炎,腹涨、腹泻,4.,肠内营养适应症,（,1,）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能,摄入者，,如昏迷、大面积烧伤、复杂大手,术后。,（,2,）胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠综,合症,（,3,）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不,良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者。,肠外营养,适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过,57,天的病人都是,PN,的适应症,外科范围：营养不良的术前应用、消化道瘘、,重症胰腺炎、短肠综合症、严重感染,、大面积烧伤、肝肾衰竭、腹部大手,术、肠道炎性疾病、恶性肿瘤加化疗等,1.,肠外营养制剂,葡萄糖,脂肪乳剂,复方氨基酸溶液,电解质,维生素,微量元素,生长激素,1,脂肪乳是,PN,的另一重要能源，其乳剂有良好的理化稳定性,10%,为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。,葡萄糖是,PN,的主要能源物质，其来源丰富价格低廉，应用方便，也有缺点。应用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不能经周围静脉输注，另外科病人合并糖尿病者居多，应用时应注意。,PN,不能用单一葡萄糖为能源。,1,复方氨基酸溶液其配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型两类，常用为平衡型。其含,EAA8,种，,NEAA812,种，符合正常机体代谢需要，适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病，配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂等。,三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再输入的方法。方法最合理，避免了单一营养液输入的一些副作用，如高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用，脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。三升袋配制需在无菌环境下，配制过程需符合规定程序，根据病人的情况不同，配方可以不同（基本液）。,2.,全营养混合液,3.,肠外营养的输入途径,周围静脉输入：适用于用量少，支持时间不超过两周者,中心静脉输入：常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期,PN,支持者。,4.,肠外营养的并发症,1.,技术性并发症,与导管放置和留置有关，如气,胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓,塞为最严重并发症。,2.,代谢性并发症：,从其发生原因归纳为三方面。,（,1,）补充不足,:,血清电解质紊乱微量元素,缺乏：锌缺乏、铜缺乏,必需脂肪酸缺乏,（,2,）糖代谢异常：主要是低血糖和高血糖，,肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。,（,3,）感染性并发症：,导管性脓毒症,置管技术、导管使用、导管护理技术有关，,严重者可发生感染性休克。,肠外营养本身引起的并发症：,胆囊内胆泥和结石形成,胆汁淤积及肝酶谱升高,肠屏障功能减退,（,五）肠外营养的监测,1.,全身情况,2.,血清电解质、血糖及血气分析,3.,肝肾功能测定,4.,营养指标,Thank you,