新生儿肺炎专病查房.ppt

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Pneumonia,）,新生儿肺炎分类,感染性肺炎,吸入性肺炎,感染性肺炎分类,产前感染性肺炎,(,宫内感染性肺炎,),产时感染性肺炎,产后感染性肺炎,出生前感染性肺炎致病病原体,细菌和病毒均可致病其中以大肠杆菌，,厌氧菌，,B,族溶血链球菌，巨细胞病毒，,风疹病毒，疱疹病毒，水痘病毒等常见,X,线表现,肺内广泛粟粒状阴影或片状阴影，有时伴有过度充气或肺水肿,Company,Logo,产前感染途径,母亲分娩前患过感染性疾病,病原体可以经血行通过胎盘屏障使胎儿感染；分娩前发生胎膜早破，羊水被污染，胎儿吸入污染的羊水或分娩时吸入产道污染的分泌物而发生肺炎；,上行感染而致胎儿感染，如孕母有泌尿道感染，产程延长或产前施行胎膜镜或肛门检查，均可引起上行感染,Company,Logo,临床表现,症状：出生时不哭，复苏后呼吸急促，呻吟，反应差脸色苍白，精神不振,体征：吸气三凹征、肺部听诊可有呼吸音粗糙、减低或可闻,及啰音,；合并心衰时心率增快、心音低钝、肝脏肿大等症状在生后,12-48h,出现,Company,Logo,实验室检查,出生后,1-2h,检查胃液，见脓细胞，有时可找到细菌，外耳道拭子细菌培养阳性,血清,IgM,IgA,比正常新生儿高,Company,Logo,产时感染性肺炎,分娩过程中胎儿吸入孕母阴道内被病原,菌污染的分泌物而发生的肺炎，少数因急,产，断脐时消毒不严而发生。多见于,发热，患绒毛膜羊膜炎的产妇。,Company,Logo,产时感染病原菌,革兰氏阴性细菌多见 此外,溶血性链球菌支原体，衣原体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒,Company,Logo,潜伏期,细菌感染生后,3-5,天,支原体，衣原体感染生后,3-12,周,Company,Logo,产时感染肺炎症状,呼吸促，吸气三凹征，皮肤青紫，双肺闻及,啰音,Company,Logo,出生后感染性肺炎,病原体 常见病原体以金黄色葡萄球菌，,B,族溶血性链球菌，呼吸道病毒多见。而医源性肺炎以绿脓杆菌，厌氧菌和某些致病力的细菌较弱的如白色葡萄球菌。,Company,Logo,感染途径,母亲或护理新生儿者及其家人患呼吸道感染时因和新生儿接触，由于新生儿呼吸系统生理特点及免疫功能低下容易感染肺炎,继发于其他疾病如新生儿败血症时通过血性传播而致肺炎,应用人工呼吸器，气管内插管，供氧用导管，氧罩及雾化吸入器等，若消毒不严均可引起医源性感染性肺炎,Company,Logo,临床表现,症状 呼吸浅表，不规则，面色苍白，口周发绀，严重者有明显呼吸困难，鼻扇，三凹征，两肺可闻及中小水泡音或干啰音若肺部大片实变时可听见管状呼吸音，叩诊呈浊音，心率快，腹胀，肝脾有时可触及,Company,Logo,X,线表现,双肺呈网状或片状阴影，有时见大片实变，肺气肿比较常见，,Company,Logo,感染性肺炎诊断,母孕期有感染，分娩中羊膜早破，难产，产程延长，婴儿有窒息史，以及与患有呼吸道感染的病人接触或患有败血症,咳嗽，呼吸增快呼吸困难，口吐白沫，口周发绀，呛奶，体温不升,两肺呼吸音粗或,有啰音,肺部,X,线见肺部纹理增粗，有点片状或斑点状影,Company,Logo,感染性肺炎的治疗,1,、保,温 体温不升的患儿要放置红外线辐射保暖床上进行处理既达到保暖又便于操作，调节温度于适中使新生儿皮肤温度达,36.5,度左右,2,、供,氧 输氧指证是紫绀 采用鼻导管，面罩或持续正压呼吸。开始时可以气管插管或机械呼吸,Company,Logo,感染性肺炎治疗,3,、抗,生素治疗 细菌感染引起的肺炎以早用抗生素为宜，病原体未明时多选用头孢类或根据病情选用合适抗生素（大环内酯类）抗生素对病毒性肺炎无效，可选用无环鸟苷，巨细胞病毒感染可选用更昔洛韦,4,、雾,化吸入 当呼吸道分泌物粘稠时可雾化吸入以稀释分泌物使其易于排出，对气管插管的婴儿可以从插管内滴入蒸馏水或生理盐水，以湿润呼吸道,Company,Logo,感染性肺炎治疗,5,、供,给足够营养和液体 喂奶时要少量多次 以免大量喂奶发生呕吐而吸入呼吸道。如食欲差，热量供应不足，可间断静脉补充血浆或高营养液。新生儿肺炎常因呼吸快，使之不明显性失水增多，如液体摄入量不够，也可以静脉滴注,1/5-1/4,张含钠液，液体每日,60-80ml/K,（包括摄入量）。避免液体过多增加心脏负担。有代谢性酸中毒可适量输入碳酸氢钠。,Company,Logo,产前 产时 产后,病因 羊水污染、血行 消毒不严 接触、血行、医源,病原体,G,-,菌、病毒,G,-,菌、厌氧菌,G,菌、病毒、支原体等,发病时间 较早(3天),治疗 氨苄青、三代头孢、灭滴灵、青霉素类、大环内酯类,不同类型的新生儿肺炎诊疗要点,Company,Logo,吸入性肺炎,羊水吸入综合症,(Amniotic Fluid spiration Syndrome),胎粪吸入综合症,(Meconium Aspiration,Syndrome,MAS),乳汁吸入综合症,(Milk Aspiration Syndrome),Company,Logo,羊水与胎粪吸入综合征,占活产新生儿的,03%-20%,。多见于足月儿和过期产儿。主要是胎儿在出生过程中吸入染有胎粪的羊水引起,窒息、呼,吸困难等一系列症状。严重者发展成呼吸衰竭或死亡。,Company,Logo,羊水与胎粪吸入综合症,病史,1,、孕,母有妊娠毒血症，先兆子痫，糖尿病,2,、孕,母有产科并发症，产程延长，羊水被胎粪污染,3,、过,期产儿，足月小样儿，胎心异常，宫内窘迫，出生时气管内吸出胎粪。,Company,Logo,羊水与胎粪吸入综合征临床表现,1,、,患儿在宫内暴露于胎粪污染的羊水时间大于,-小时，出生时全身皮肤，指趾甲，脐带染成黄绿或深绿色,2,、,呼吸窘迫，主要,表,现气促（大于次/）鼻扇，呼吸三凹征和青紫。由于胎粪污染羊水的严重程度不一，呼吸窘迫的程度亦轻重不一，一般病例常在出生后4-6h内出现，轻度者仅表现为暂时性的呼吸困难，往往能自愈，较重者存在呼吸困难和青紫，需吸氧维持血氧饱和度，严重可在生后数分钟或生后数小时内出现严重呼吸困难青紫。一般氧疗无效，需机械通气综合治疗。,Company,Logo,临床表现,3,、桶,状胸 稠厚的胎粪污染的羊水吸入后，患儿可致气道阻塞或半阻塞，急性气道阻塞的临床表现为喘鸣状呼吸，青紫必须立即作气管内吸引，气道半阻塞的患儿因气体潴留而致胸廓前后径增大呈桶状胸，呼吸浅促，呼吸音降低。,4,、部,分患儿可并发持续肺动脉高压,Company,Logo,检查,动脉血气 低氧血症为特征性表现，轻度患儿可因过度换气表现为呼吸性碱中毒。严重患儿因气道阻塞常表现为,PaCO,2,增高，呼吸性酸中毒，如患儿窒息血气表现为混合型酸中毒,Company,Logo,检查,胸部,X,线,轻度 肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈肌轻度下降，心影正常,中度 肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块，云絮状阴影或有阶段性肺不张，心影偏小,重度 陈上述中度表现外，伴有间质气肿，纵膈积气。气胸等气漏现象,Company,Logo,诊断要点,足月或过期产儿,有明确宫内窒息病史,分娩时有胎粪污染史,出生后严重呼吸困难史,影像学检查显示肺不张和气肿并存,Company,Logo,治疗,超声雾化吸入,4-6h,一次，以稀释痰液，雾化液中可加抗生素，支气管扩张剂，粘液溶解剂。,抗生素抗感染治疗，防止感染，有低血糖 血钙气胸对症治疗,乳汁吸入性肺炎发病原因,1,、吞,咽障碍 未成熟儿吞咽反射不成熟，吞咽动作不协调易发生乳汁吸入。（好发于早产儿，低出生体重儿）正常分娩的健康胎儿生下来就会哭会吸吮，吞咽反射也较好。早产儿在母体内部器官发育尚未完善，吞咽乳汁的敏感性及反应差，喂乳或喂水时奶汁、奶水容易留在咽部或吞咽时乳汁部分进入食道，部分由鼻腔流出，部分吸入呼吸道，而引起肺,炎。,2,、食道畸形 食道闭锁时乳汁不能从食道进入胃内，停留在咽部和唾液一起被吸入肺部，仅有气管食道瘘时乳汁可直接通过瘘管进入肺部，但是有时候瘘管太小不易发现。,乳汁吸入性肺炎病因,3,、食,道功能不全 乳汁进入食道后返流至咽部，然后吸入。例如食道 贲门松弛的婴儿易发生吸入，有时因食道神经肌肉协调也可引起返流。,4,、严,重腭裂，唇裂，一般不影响吞咽，但严重缺损者吮乳发生困难。也可引起吸入。,Company,Logo,乳汁吸入性肺炎临床表现,1,、引,起吸入的原因发病症状 如吞咽功能障碍的婴儿乳汁从鼻腔流出同时发生咳嗽，有时候青紫，食道呈盲端的婴儿因乳汁停留在咽部，呼吸时有瘘音，食道气管瘘者喂奶时发生呛咳，气促和青紫，食道功能不全者易溢,乳。,2,、呼吸道症状 严重度与吸入量与次数有关，吸入量少或偶然吸入者以支气管为主，症状有咳嗽，喘，气促。一次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，至呼吸恢复后出现明显气促肺部啰音多，长期多次吸入者发生肺炎，最后导致肺纤维化或并发支气管扩张症。,Company,Logo,X,线表现,早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞。,X,线表现为广泛的肺气肿和支气管炎改变，肺影增宽，肺纹理增粗或出现炎症的斑片影，反复吸入累及间质，形成间质性肺炎。,Company,Logo,乳汁吸入性肺炎的治疗及并发症,立即气管插管及吸净气管内奶汁，加强护理，注意保暖，确保呼吸道通畅。选用抗生素防治继发感染，并对诱发病因进行治疗。,并发症 气管炎，肺炎，长期返流吸入者可致间质性肺炎，肺纤维化，支气管扩张。严重有呼吸衰竭，心力衰竭。,预防,喂养时，母亲注意体位，如母亲体位不当造成乳汁进入肺泡，肺组织很快出现炎症反应，如在哺乳中遇到婴儿突然面色青紫，呼吸停止，窒息等这就是乳汁吸入，阻塞气道。避免吸入性肺炎给早产儿，低出生体重儿喂奶时要注意哺乳体位，遵循抬高床头，按量哺乳。一般来说体重低于,1500g,，吞咽反射差的婴儿，采取鼻饲喂养直至吞咽反应纠正后，再用奶嘴喂养,Company,Logo,羊水吸入性 胎粪吸入性 乳汁吸入性,病因 窒息(轻)窒息(重)喂养不当,发病时间 较早 较早 较迟,临床表现 较轻 进行性加重 可轻可重,肺部体征 不明显 明显 多不明显,X,线胸片 细颗粒影 粗颗粒影、气肿 斑片状影,血气分析 轻度改变,II,型呼衰 可轻可重,不同性质吸入综合症的特征及鉴别诊断,Company,Logo,肺炎喘嗽的概念,肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症，肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，,基本病机的中心环节是邪热闭肺。,Company,Logo,辨证治疗,1.,风寒袭肺,症候：哭声低弱，口吐白沫，喉中痰鸣，面白肢冷，口周微紫，鼻翼轻度煽动，点头呼吸，体温正常或稍低，舌质淡红，苔薄白，指纹淡红，达风关或气关。,治法：辛温散寒，宣肺止嗽。,方药：三拗汤加减。炙麻黄,1g,，杏仁、前胡各,5g,，陈皮、半夏、炙甘草各,3g,。鼻塞流涕加荆芥、防风；喘憋明显加苏子、炒白果；面白肢冷加桂枝,Company,Logo,肺炎喘嗽的诊断要点,典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽”是在病情较重时出现的症候。所以，中医诊断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候，即可诊断。,Company,Logo,辨证治疗,.,2.,风热犯肺,症候：发热咳嗽，气急痰鸣，吮乳困难口唇微紫，点头呼吸，舌质红，苔黄，指纹紫红。,治法：辛凉清热，宣肺止嗽。,方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄1g，生石膏lOg，杏仁、前胡、芦根、炙甘草各5g。热重加黄芩;痰多加黛蛤散;口唇发绀加丹参,Company,Logo,辨证治疗,3.,肺热血瘀,症候：精神萎软，咳嗽拒食，呼吸浅快，肢端及口唇发紫，面色灰黯，体温不稳定，甚至出现黄疸或皮肤瘀点，舌质微紫，舌苔黄，指纹紫滞。,治法：清肺化痰，活血化瘀。,方药：泻白散加减。桑白皮、地骨皮、知母各,6g,，黄芩、鸡血藤各,5g,，芦根、杏仁各,3g,。精神萎软加太子参,;,皮肤瘀点加丹参,;,喘促明显加苏子、蝉蜕,Company,Logo,肺炎喘嗽的辨证施治要点,(,见表,),证 型,主症,伴发症状,治法,代表方剂,风寒闭肺,热象可不明显,风寒表症,辛温宣肺、化痰止咳,华盖散,风热闭肺,主症较明显,风热表症,辛凉宣肺、清热化痰,银翘散合麻杏石甘汤,痰热闭肺,主症典型,热盛、痰盛,清热涤痰、开肺定喘,五虎汤合葶苈大枣 泻肺汤,毒热闭肺,主症典型,高热、喘憋 有热毒表现,清热解毒，泻肺开闭,黄连解毒场合三拗汤,阴虚肺热,主症不明显干咳无痰,可见肺阴,气,虚表现,养阴清肺，润肺止咳,沙参麦冬,Company,Logo,肺炎喘嗽的辨证施治要点,(,见表,),心阳虚衰,典型主症骤然变化,面白、唇绀肢厥、脉微、,温补心阳，救逆固脱,参附龙牡救逆汤,邪陷厥阴,典型主症骤然变化,神昏、抽搐口禁、项强,平肝熄风，清心开窍,羚羊钩藤汤合 牛黄清心九,证 型,主症 伴发症状 治法 代表方剂,脾肺气虚 主症不明显，可见肺脾气 补肺健脾，人参五味子汤,低热咳嗽无力 虚表现,Company,Logo,具体病人范例,病情介绍,4,床,沈志向,男,17天,因“,发热、咳嗽6天，纳差2天,”,于2013年2月4日入院，T：37.6 P:158次,/,分 R：56次,/,分 SPO2：91,W：4.02kg,血常规：WBC,8.3,X109/L,L,44.5,N,40.1,Hb135g/L CPR 15mg,/L,患儿来时鼻翼微煽，吸凹 征（+-）双肺呼吸音粗 可闻及哮鸣音及湿啰音，中医辩证患儿以“发热、咳嗽、,痰壅,、,气急、鼻煽”为主征，病位在肺，舌红、苔黄、脉浮数，四诊合参属中医范畴“肺炎喘嗽”证属“风寒犯肺”，现诊断1.肺炎喘嗽 2.新生儿败血症。,Company,Logo,护理诊断及护理措施,P1:,清理呼吸道无效 与气急，小儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关,I1,：,保持室内空气新鲜及温湿度适宜，经常翻身,保持呼吸道通畅，去除分泌物,更换体位，背部叩击，超声雾化吸入，吸入后协助排痰或吸痰，如吸痰，注意勿损伤粘膜及引起疲劳,合理用氧，改善呼吸功能，根据病情和血氧监测情况采用适当的方法给氧,遵医嘱用抗生素、抗病毒药物及观察药物作用,胸部理疗，促进炎症吸收,O1:,患儿呼吸道得到有效清理,Company,Logo,护理诊断及护理措施,P2:,气体交换受损 与肺气受阻或肺气闭塞有关,I2,：,采取合适的体位，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅,呼吸困难，口唇紫绀者，给予氧气吸入,准备好抢救物品,密切观察病情，注意患儿生命体征及神志变化，若出现突然屏气，唇甲紫绀，抽搐，昏迷等症状，立即报告医生，紧急抢救。,O2:,患儿机体可以进行有效的气体交换,Company,Logo,护理诊断及护理措施,P3:,体温调节无效（体温升高）与气血失运，外邪闭肺，痰热内壅有关,I3,：,病室内空气新鲜，避免对流风，维持正常体温,高热时给予物理降温，如降低暖箱温度，打开暖箱门、窗散热，温水擦浴,汗出后及时用干毛巾擦干皮肤，待汗退后及时更换衣服，以防复感风寒,密切观察病情，注意神色、饮食、二便、睡眠、咳嗽、咳痰、喘憋及生命体征变化，如发现高热持续不退、气喘加重、面色苍白或青紫，应在立即给氧的同时，迅速通知医生，配合处理,O3:,患儿体温基本正常,Company,Logo,护理诊断及护理措施,P,5,:营养失调 低于机体需要量：与摄入困难、消耗增加有关,I,5,：,少量多餐细心喂养，供给足量的能量和水分,喂哺时防止呛奶及窒息发生,必要时予以鼻饲或由静脉补充营养物质与液体,O,5,:营养摄取可以达到机体需要量,Company,Logo,护理诊断及护理措施,P,6,:,有皮肤黏膜完整性受损的危险 与腹泻及尿布使用不当有关,I,6,：,积极控制腹泻,予皮肤护理bid、经常翻身拍背,患儿每次大便后用温热水清洗臀部及会阴部,使用消毒棉尿布或尿不湿并及时更换,O,6,:患儿病情趋于好转,Company,Logo,护理诊断及护理措施,P,7,:潜在并发症 心力衰竭,I,7,：,加强生活护理，保证足够的营养及睡眠,高热时积极降温，咳嗽喘憋时及时处理，必要时吸痰，保持呼吸道通畅,遵医嘱给予氧气吸入,准备好各种抢救物品,遵医嘱严格控制输液速度,密切观察神色及生命体征等变化，若出现面色青紫、烦躁不安、咳喘加重、咳出大量白色泡沫痰液，提示并发左心衰竭，应立即给氧，通知医生，做好抢救准备,O,7,:患儿病情趋于好转，暂无并发症迹象,Company,Logo,护理要点,1,、注,意呼吸观察 注意观察呼吸频率，节律，和深度，如出现唇周发绀，呼吸减慢或面色苍白者应立即吸氧。用氧时，氧气要湿化，给氧量不宜过大，如分泌物所致的呼吸改变，应立即消除。除吸氧外必要时可给与氧雾化吸入，并定时翻身，,扣背。,2,、,注意体温观察 由于新生儿的中枢神经系统发育不完善，患病后中枢神经系统对末梢的调节减弱，基础代谢率降低，微循环缓慢，体温往往低于正常，对体温不升或体重不足的患儿宜用热水袋保暖，或放入新生儿暖箱。热水袋水温以,50,摄氏度为宜，放置时热水袋要加外套或毛巾包裹，以防烫伤。使用暖箱要观察相对温度，湿度，应保持温度恒定，防止经常开箱影响保温。如体温过高时可给予物理降温不宜用退热药，室内温度保持,22-24,度左右，相对湿度,55%-65%,左右并保持空气新鲜，流通但要避免对流以防受凉。,Company,Logo,护理要点,3,、注,意输液的观察 静脉补充液体是应根据新生儿的发育情况，体重及肺炎轻重酌情定液体量，液速,4-6ml,（,Kg.h),观察中随时调整滴速。,Company,Logo,护理要点,4,、随,时注意体位更换 经常更换体位可防止并发症及褥疮，保持臀部和皮肤皱褶的干燥，防止臀部和皮肤皱褶处有湿疹发生。患儿宜侧卧或头偏向一侧，要经常更换体位。正确拍背（五指并拢稍向掌心弯曲，使掌心形成一空腔轻拍背部，利用震动传递性是痰液排出，减轻肺部充血，以利通气）。,Company Logo,健康教育,向家长介绍本病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情,指导家长阅读有关育儿知识,Company,Logo,谢谢,谢谢！,Company,Logo,