MRSA感染诊治策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属第一医院感染科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宁波市李惠利医院,ICU,金雨虹,MRSA,感染诊治策略,MRSA,的分类,1/17/2026,根据其来源的不同主要将,MRSA,CA-MRSA,：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（,community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus,）,HA-MRSA,：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（,healthcare-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus,）,LA-MRSA,：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （,livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus,）,CA-MRSA,近,10,年，全世界相继报道,社区获得,的,甲氧西林,耐药,金黄色葡萄球菌（,CA-MRSA),的出现，这种菌株具备感染医疗环境以外健康人的能力,。,Clin Microbiol Infect.2009 Dec;15,CA-MRSA,定义,目前至少有八种定义，但最为公认的定义为：,MRSA,菌株分离自门诊病人或 住院,48h,以内的病人。,此外，这些患者必须从未有,MRSA,感染或定植，且之前一年未曾住院或住过护理院，未曾透析或手术，未曾长期置管或穿透皮肤的医疗器械。,（病史是最重要的，分子分型仅供参考）,Clin Microbiol Infect 2007;13:222235,CID 2003:36(15 January),Salgado et al.,CA,MRSA,感染的危险因素,新生儿,儿童,运动员,与,MRSA,皮肤感染患者有家庭接触的,急诊科患者,美国土著,监狱里的犯人,囊性肺纤维化患者,军人,男同性恋,HIV,患者,兽医、家畜类工人、养宠物,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2010,p.616687,社区金黄色葡萄球菌感染的征象,多数有皮肤化脓性感染表现,可以有迁徙病灶,年轻，身体健壮的、重症感染,可以有外伤史,一般白细胞会明显高,明确病原体、药敏确定是否,CA-MRSA,。,CA-MRSA Mostly Causes Skin Infections,Disease Syndrome(%),Skin/soft tissue1,266(77%),Wound(Traumatic)157(10%),Urinary Tract Infection 64 (4%),Sinusitis 61 (4%),Bacteremia 43 (3%),Pneumonia 31 (2%),Fridkin et al NEJM 2005;352:1436-44,Clinical Presentation,皮肤软组织感染,创面培养：,MRSA,社区获得,MRSA,流行情况,ANSORP,S,urveillance in Asia,-2005-6,%,Song JH,Hsueh PR et al.ANSORP 2006 data,HA-MRSA,感染,中枢感染,脑膜炎 脑脓肿 硬膜下积脓 脊柱硬膜外脓肿,呼吸道感染,HAP VAP,血流感染,导管相关,感染性心内膜炎,皮肤软组织感染,手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤,骨关节炎,骨髓炎 脓毒性关节炎,人工关节 植入脊柱感染,尿路感染,腹腔感染,等,HA-MRSA,与,CA-MRSA,特性比较,HA-MRSA,CA-MRSA,Health care contact,Yes,No,Mean age at infection,Older,Younger,Skin and soft tissue infections,35%,75%,Antibiotic resistance,Many agents,Few agents?,Resistance gene,SCCmec Types I,II,III,SCCmec Type IV,V,Strain type,USA 100 and 200,USA 300 and 400,PVL toxin gene,Rare?,Frequent,SCC=Staphylococcal cassette chromosome,PVL=Panton Valentine leukocidin,院内金葡菌感染危险因素,免疫力低下,大手术继发的感染,多发伤继发的院内感染,大面积烧伤,褥疮,静脉导管、外周血管留置针,有,MRSA,流行的病房,心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术,整形外科、骨关节手术、人工关节置换术,脑脊液分流术,风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作,2014,年,CHINET,耐药监测主要菌种分布,一、,MRSA,流行近况,2014,浙医二院,555/849 65.4,GPC=,革兰阳性菌；,MRSA=,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,2005 2014,年,CHINET,金葡菌中,MRSA,检出率呈下降趋势,44.6,2014,2014,浙医二院,353/400 88.2,MRSA,：,不同医院差别大,MRSE,：,不同医院较一致,总体在下降,MRSA,占临床分离金葡菌的比例高达,50,以上,1.Chastre J.e,t al.Am J Respir.,2002;165:867903,2.Costa SF.et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150,3.,Klevens RM et al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91,3.,周庆涛等,.,中国抗感染与化疗杂志,.2007.7(1):53-57,MRSA,分离率,(%),68.0%,64.4%,72.4%,55.7%,0%,20%,40%,60%,80%,院内肺炎,2,ICU,3,呼吸科病房,4,VAP,1,MRSA,感染的危害,MRSA,感染可能,:,增加死亡风险,1,增加患病率,2,3,延长住院时间,2,3,增加住院费用,1,2,4,1.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.,2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.,3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.,4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.,5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.,死亡率相关性比较,5,：,MRSA vs MSSA,比值,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA,相关肺炎发生率较高,MRSA,发生率,(%),(,n=2221),(,n=988),(n=835),(n=490),N=4543,Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et al.,Epidemiology and outcomes of Health-care-Associated Pneumonia.,Chest 2005,128:3854-3862,.,MRSA,显著增加,VAP,死亡率,P=0.001,P=0.01,Combes A,et al.Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated,Pneumonia.,Am,J Respir Crit Care Med 2004;170:786-792,.,中心静脉导管相关性感染,(Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI),常见致病菌,65%,10%,病原,感染源及可能的入侵途径,发病场所,备注,表葡等凝固酶阴性葡萄球菌,静脉留置导管，体内人工装置,医院,需重视排除污染,多为甲氧西林耐药株,金葡菌,外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染,医院或社区,医院内获得者多为,MRSA,肠球菌属,尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后,医院或社区,肺炎链球菌,社区获得性肺炎,社区,血流感染主要病原菌,抗菌药物临床应用指导原则（201,5,版）,感染性心内膜炎主要病原菌,自身瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎（发病距手术时间）,2个月,3,-,12个月,12月及以上,草绿色链球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,链球菌,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,其他链球菌,需氧革兰阴性杆菌,肠球菌,肠球菌,肠球菌,肠球菌,链球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,需氧革兰阴性杆菌,真菌,真菌,HACEK组*,真菌,棒状杆菌,需氧革兰阴性杆菌,需氧革兰阴性杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,链球菌,棒状杆菌,真菌,抗菌药物临床应用指导原则（201,5,版）,MRSA,感染早期诊断和治疗,：,及时发现,金葡菌,感染的迹象,培养获得金葡菌,并证实为,MRSA,根据流行病学资料、,有限的实验室资料、,抗菌药物治疗反应等,确诊病例,临床诊,断病例,目标治疗,尽早开始,经验治疗,MRSA,治疗药物选择,万古霉素,替考拉宁,利福平,利奈唑胺,替加环素,达托霉素,链阳霉素,药物评述,29,万古霉素,万古霉素是静脉治疗,MRSA,感染的主要药物。,是微生物发酵产生的天然抗生素,是第一个临床应用的糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素的代表药物,有,50,年临床应用经验,是治疗,MRSA/MRCNS,感染的一线用药,对于肾功能损害的患者，应根据肌酐清除率调整用药方案，监测肾功能,30,利奈唑胺,人工合成噁唑烷酮类抗生素,耐药罕见，仅有一次,LRSA,爆发流行的报道,存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，这可能与用药疗程有关,组织浓度和穿透性较糖肽类药物高,安全性较高，对于肾功能不全及特殊人群患者无需调整剂量,替考拉宁,糖肽类抗生素,安全性好，可用于婴儿（,2,月）,给药方式：静脉注射、静脉滴注、肌肉注射,是治疗,MRSA,引起的院内获得性肺炎、粒缺伴发热和血流感染等的一线用药,给药注意需要负荷剂量：,400mg Q12*3,400-800mg Qd,32,达托霉素,脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性,FDA,批准用于,成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和,cSSTI,的治疗,其活性易被肺表面活性剂抑制，,不能用于非血源性肺炎,可能与万古霉素存在交叉耐药,通过肾脏排泄，,注意监测,CPK,，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测,33,四环素类,多西环素,经,FDA,批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的,SSTI,，但并非针对,MRSA,感染。,替加环素,是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经,FDA,批准用于治疗成人,cSSTIs,和,腹腔内感染,。,分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓度较低（,1 g/ml,）。基于这一原因及其对,MRSA,的抑菌活性，在治疗菌血症患者时应谨慎,由于替加环素的,III/IV,期临床试验显示全因死亡率增加，因此近来,FDA,发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物,34,奎奴普丁,-,达福普汀,2,种,链阳菌素,抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成,经,FDA,批准用于治疗成人和,16,岁以上儿童的,cSSTI,对于侵袭性,MRSA,感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。,该药的,毒性,限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。,35,TMP-SMZ,TMP-SMZ,未获得,FDA,批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。,由于,95%100%,的,CA-MRSA,菌株对,TMP-SMZ,具有体外敏感性，因此该药成为,门诊,SSTI,患者的重要治疗药物。,一些研究显示,TMP-SMZ,可用于治疗,骨和关节感染,，主要是,MSSA,一些个案报道和,1,项随机试验显示,TMP-SMZ,可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。,可有效治疗儿童化脓性,SSTI,，但它在儿童侵袭性,CA-MRSA,感染治疗中的作用尚未得到评估,36,Telavancin,（特拉万星）,一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。,对,MRSA,、,VISA,和,VRSA,具有杀菌活性。,经,FDA,批准用于成人,cSSTI,的治疗,由于,2,项临床试验显示，,肾毒性,在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。,37,利福平,对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达到较高的细胞内浓度，并且可穿透生物膜。,由于利福平可快速发生耐药，故,不宜单独用,，但可与其他有效抗生素联合治疗部分患者。,目前缺乏有足够效力的对照临床研究,MRSA,感染治疗推荐,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,鉴于当前,MRSA,感染的挑战，,IDSA,标准和临床指南委员会,(SPGC),组织成人及儿童感染性疾病专家讨论并制定了,MRSA,感染临床治疗指南,2011,年,IDSA,指南为临床常见成人或儿童,MRSA,感染性疾病提出诊治建议，以指导临床合理用药,2011,年,IDSA,指南针对,MRSA,所致肺炎、,SSTI,、败血症、心内膜炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等疾病分别给予相应推荐建议,MRSA,是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一,美国感染性疾病学会,(IDSA),发表了,MRSA,感染治疗指南,IDSA,标准和临床指南委员会,(SPGC),组织成人及儿童感染性疾病专家制定,MRSA,感染的临床治疗指南,该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童,MRSA,感染性疾病,提供建议,Catherine Liu et al,.,Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,推荐和证据级别,分类,/,级别,定义,推荐强度,A,支持证据充分,B,支持证据一般,C,支持证据较少,证据级别,证据来源：,1,项严格的随机、对照研究,证据来源：,1,项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果,证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告,Catherine Liu et al,.,Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,Liu C et al.Clin Infect Dis.2011;52(3):e18-55.,2011,美国感染病学会,MRSA,感染治疗指南,43,非复杂性血流感染,成年患者应给予至少,2,周,万古霉素（,-,）或达托霉素,6mg/kg,每日,1,次静脉滴注（,-,）。,非复杂性血流感染定义,为细菌血培养阳性，并符合如下条件：可排除心内膜炎；无植入假体；起始治疗,2-4d,后血培养转阴；起始有效治疗,72h,内发热得到控制；无迁徙病灶。,复杂性血流感染,患者（细菌血培养阳性，不符合上述非复杂性血流感染的标准），依据感染的严重程度，建议,疗程,4-6,周,。一些专家建议应用达托霉素,8-10mg/kg,每日,1,次（,-,）。,MRSA,菌血症以及感染性心内膜炎治疗,Liu C et al.Clin Infect Dis.2011 Feb 1;52(3):e18-55.,对于,感染性心内膜炎,成人患者，推荐万古霉素（,-,）或达托霉素（,-,）静脉滴注治疗,6,周,，后者剂量为,6mg/kg,每日,1,次。一些专家建议应用达托霉素,8-10mg/kg,每日,1,次（,-,）。,推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查。经,食管超声心动图,（,TEE,）优于经胸超声心动图（,TTE,）（,-,）。,Liu C et al.Clin Infect Dis.2011 Feb 1;52(3):e18-55.,MRSA,菌血症以及感染性心内膜炎治疗,45,MRSA,肺炎,32.,严重社区获得性肺炎的患者，是指：（,1,）需要入住,ICU,；（,2,）有坏死、浸润性空洞或脓胸，建议在取得痰培养和,/,或血培养结果之前应经验性治疗,MRSA,（,A-III,）。,33.,对于健康护理机构相关性,MRSA,（,HA-MRSA,）或,CA-MRSA,肺炎，静滴,万古霉素,（,A-II,）或,利奈唑胺,600mg PO/IV,每日两次（,A-II,）或,克林霉素,600mg PO/IV,每日三次（,B-III,），如果菌株对其敏感，根据感染的程度，建议治疗疗程为,721,天。,34.,伴发脓胸的,MRSA,肺炎患者，对于,MRSA,的抗生素治疗通常需结合引流（,A-III,）。,46,在,CA-MRSA,时代，皮肤和皮肤软组织感染（,SSTIs,）的治疗,成人,对于,需经验性覆盖,CA-MRSA,的,SSTI,门诊患者，可选择的口服抗生素：,克林霉素,（,A-II,），增效磺胺甲基异噁唑（,TMP-,SMX,）（,A-II,），,四环素类,（强力霉素或美满霉素）（,A-II,）和,利奈唑胺,（,A-II,）。如需同时覆盖,-,溶血性链球菌和,CA-MRSA,，则有以下选择：克林霉素单用（,A-II,）或,TMP-SMX,或四环素类联合,-,内酰胺类（如阿莫西林）（,A-II,）或单独使用利奈唑胺（,A-II,）。,47,在,CA-MRSA,时代，皮肤和皮肤软组织感染（,SSTIs,）的,治疗,对于,复杂性,SSTI,的住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗,MRSA,。,药物选择如下：,IV,万古霉素,（,A-I,），,PO,或,IV,利奈唑胺,600mg,，每天两次（,A-I,），,达托霉素,4mg/kg/,次,IV,，每日一次（,A-I,），,telavancin,10mg/kg/,次，每日一次（,A-I,）和,克林霉素,600mg IV,或,PO,每日,3,次（,A-III,）。对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用,-,内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对,MRSA,有活性的抗生素（,A-II,）,。疗程建议为,714,天,，但应根据患者的临床反应进行个体化调整。,48,MRSA,骨及关节感染,38.,可静脉使用的抗生素包括静脉用,万古霉素,（,B-II,）及,达托霉素,6mg/kg/,次，,qd,（,B-II,）。有些抗生素有,静脉和口服,两种剂型，包括：,TMP-SMZ,4mg/kg/,次，,bid,联合,利福平,600mg,，,qd,（,B-II,），,利奈唑胺,600mg,，,bid,（,B-II,），以及,克林霉素,600mg q8h,（,B-III,）。,39.,有专家建议在使用以上推荐抗生素时应,联合利福平,600mg qd,或者,300-450mg po bid,（,B-III,）。对于同时伴发菌血症的患者应该加用利福平直至菌血症清除。,49,脑膜炎,49.,推荐静脉注射,万古霉素,2,周,（,B-II,）。一些专家推荐,联合利福平,600mg Qd,或,300450mg Bid,（,B-III,）。,50.,其他可选药物包括：,利奈唑胺,600mg PO/IV Q12h,（,B-II,）；增效,磺胺甲基异恶唑,5mg/kg/,次,IV Q8-12h,（,C-III,）。,CNS MRSA,感染,CNS MRSA,感染,脑脓肿，硬膜下积脓，硬脊膜外脓肿,53.,静脉注射,万古霉素,46,周,（,B-II,）。一些专家推荐,联合利福平,600mg Qd,或,300450mg Bid,（,B-III,）。,54.,其他可选药物包括：,利奈唑胺,600mg PO/IV Q12h,（,B-II,）；增效,磺胺甲基异恶唑,5mg/kg/,次,IV Q8-12h,（,C-III,）。,51,CNS MRSA,感染,海绵状感染性血栓或硬脑膜静脉窦感染性性血栓,55.,如有可能，应进行感染或脓肿的相邻部位的切开引流（,A-II,）。抗凝治疗是存在争议的。,56.,静脉注射,万古霉素,46,周,（,B-II,）。部分专家推荐,联合利福平,600mg Qd,或,300450mg Bid,（,B-III,）。,57.,其他可选药物包括：,利奈唑胺,600mg PO/IV Q12h,（,B-II,）；增效,磺胺甲基异恶唑,5mg/kg/,次,IV Q8-12h,（,C-III,）。,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(1),疾病,推荐治疗方案,推荐等级,SSTI,脓肿、疖、痈,切开、引流,A-II,化脓性蜂窝织炎,克林霉素,TMP-SMX,多西环素,米诺环素,利奈唑胺,A-II,非化脓性蜂窝织炎,内酰胺类,(,如：头孢菌素和双氯西林,),克林霉素,内酰胺类和,/,或,TMP-SMX,或四环素,利奈唑胺,A-II,复杂性皮肤软组织感染,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,特拉万星,克林霉素,A-I/A-II,A-I/A-II,A-I/ND,A-I/ND,A-III/A-II,Catherine Liu et al,.,Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(2),Catherine Liu et al,.,Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,肺炎,万古霉素,利奈唑胺,克林霉素,A-II,A-II,B-III/A-II,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,菌血症及感染性心内膜炎,菌血症,万古霉素,达托霉素,A-II,A-I/C-III,感染性心内膜炎，原瓣膜,与菌血症推荐一致,感染性心内膜炎，假瓣膜,万古霉素,+,庆大霉素,+,利福平,B-III,持续菌血症,当万古霉素治疗失败后，尚无有效治疗方案,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(3),Catherine Liu et al,.,Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,骨关节感染,骨髓炎,万古霉素,达托霉素,利奈唑胺,克林霉素,TMP-SMX,及利福平,B-II/A-II,B-II/C-III,B-II/C-III,B-III/A-II,B-II/ND,脓毒性关节炎,万古霉素,达托霉素,利奈唑胺,克林霉素,TMP-SMX,B-II/A-II,B-II/C-III,B-II/C-III,B-III/A-II,B-II/ND,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(4),Catherine Liu et al,.,Clinical Infectious Diseases.2011;52:138,.,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,中枢神经系统感染,脑膜炎,万古霉素,利奈唑胺,B-II,B-II,脑脓肿，硬膜下脓肿，脊硬膜外脓肿,万古霉素,利奈唑胺,TMP-SMX,B-II,B-II,C-III/ND,海绵体脓毒性血栓及硬脑膜静脉瘘,万古霉素,利奈唑胺,TMP-SMX,B-II,B-II,C-III/ND,IDSA MRSA Guideline,1,Ranking of Recommendations*,BSI/NIE,cSSTI,Pneumonia,Osteomyelitis,Bone&Joint,CNS,Vancomycin,A-II,A-I,A-II,B-II,B-II,B-II,Daptomycin,A-I,A-I,B-II,B-II,Linezolid,?,A-I,A-II,B-II(Oral,序贯,),B-II(Oral,序贯,),B-II,*,包括了推荐强度和证据等级,1.Liu C,Bayer A,Cosgrove SE et al.Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,infections in adults and children.,Clin Infect Dis,.2011 Jan 4,Epub ahead of print,适应症,小,结,MRSA,感染根据来源可分为,CA-MRSA,，,HA-MRSA,，,LA-MRSA,；,MRSA,感染死亡率较,MSSA,明显增高,万古霉素和达托霉素是,MRSA,血流感染和感染性心内膜炎的一线选择；万古霉素和利奈唑胺是,MRSA,肺部感染的一线选择,金黄色葡萄球菌血流感染须重视超声心动图（,TTE&TEE,）检查,Thank you for attention!,