合理用药指标释义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合理用药指标,释义,卫生部、省卫生厅、市卫生局,抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案,活动目标,针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；,完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。,进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制,医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。,重点内容,开展抗菌药物临床应用基本情况调查,医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前,10,位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、,类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例,重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系,二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,重点内容,严格落实抗菌药物分级管理制度,医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,重点内容,加强抗菌药物购用管理,三级医院抗菌药物品种原则上不超过,50,种,二级医院抗菌药物品种原则上不超过,35,种,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过,2,种,处方组成类同的复方制剂,1-2,种；,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过,5,个品规，注射剂型不超过,8,个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过,3,个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过,4,个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过,5,个品规。,重点内容,严格医师和药师资质管理,医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。,重点内容,落实抗菌药物处方点评制度,组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及,类切口手术和介入治疗病例,对合理使用抗菌药物前,10,名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前,10,名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。,对出现抗菌药物超常处方,3,次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现,2,次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,重点内容,合理用药目标值,住院患者抗菌药物使用率,60%,门诊患者抗菌药物处方比例,20%,抗菌药物使用强度力争,40DDD,类切口手术预防使用抗菌药物比例,30%,预防用药时间,24h,手术预防使用抗菌药物时间,术前,0.5-2h,合理用药指标,处方指标,抗菌药物用药指标,外科清洁手术预防用药指标,15,1.,每次就诊人均用药品种数,释义,目的：考查用药过多的程度。,确定规则：复方药物当一种药品计算；标准化的序贯疗法需制定指南。,同期：指在同一个抽样时间段或横断面上,.,1,个就诊人次多处开方、多张处方需合并。,统计：求均值（将处方药物总数除以就诊总人数）。,2.,每次就诊人均费用,释义,目的：考查药费过高的程度。,同期：指在同一个抽样时间段或横断面上,.,1,个就诊人次多处开方、多张处方的总费用。,统计：求均值（就诊处方药品总费用除以就诊总人数）。,3.,就诊使用抗菌药物的百分率,释义,目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。,明确抗菌药物的范围。,就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物,1,人次,同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次,统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘,100,。,包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；,(,板蓝根、大蒜素、黄连素、鱼腥草素等,),抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；,抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。,明确,抗菌药物的范围,4.,就诊使用注射药物的百分率,释义,目的：在总体水平上，考查注射药物使用情况。,明确注射药物的范围。,就诊使用注射药物人次：是指在规定的抽样时间段内，就诊使用注射药物的人次，即如果一个病人挂一次号就诊时使用了注射药物，则就诊使用抗菌药物人次为,1,人次，以此类推。,同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次。,统计：将每次就诊使用注射药物的例数除以就诊总人数乘,100,。,疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。,不包括皮试液。,5.,基本药物占处方用药的百分率,释义,目的：考查医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度基本药物：指包括国家基本药物、地方基本药物在内的所有药物,要备有当地国家基本药物目录，以便查阅。,均应以药品通用名计。,统计：以使用当地国家基本药物目录的药物品种数除以处方药物总品种数乘,100,。,用药指标,处方指标,抗菌药物用药指标,外科清洁手术预防用药指标,1.,住院患者人均使用抗菌药物品种数,释义,目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。,出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。,同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。,明确抗菌药物的范围。,抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。,统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物的总例数,2.,住院患者人均使用抗菌药物费用,释义,目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用,出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。,同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。,抗菌药物的费用按药品最近的购入价格（按商品名计价）。,统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总费用除以同期使用抗菌药物的总例数,3.,住院患者使用抗菌药物的百分率,释义,目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况,此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为,1,例使用抗菌药物例数。,如分组（手术组、非手术组或预防组、治疗组）计算，同期总出院人数不相同时要考虑权重。,4,.,抗菌药物用药频度（,DDDs,）,DDDs=,某时期药物销售总量,(g),DDD,销售总量：指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计算同期销售总量，最后求和得到该品种的销售总量，以,“,g,”,为单位,成人限定日剂量,DDD,（,defined daily doses,）单位,“,g,”,，,同一通用名药物剂型不同,DDD,值也不同,省厅规定儿童,DDD,暂时按成人,DDD,值,1,3,计算,5.,抗菌药物使用强度,释义,抗菌药物使用强度：是指每,100,人,1,天中消耗抗菌药物的,DDD,数,累计,DDDs,所有抗菌药物,DDDs,的总和。,收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。,抗菌药物使用强度,提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。,例：三种抗菌药物,庆大霉素,8,万,u,支，月消耗了,90,支,月消耗量,=90,支,80mg,支,=7200mg=7.2g,（,1000u=1mg,）,DDDs=7.2g0.24g=30,（,DDD,：,0.24g,）,庆大霉素的使用频度是,30,同样算出其他抗菌药物得使用频度,头孢唑林,0.5g,支 月消耗,120,支,月消耗量,=120,支,0.5g,支,=60g,DDDs=60g3g=20,（,DDD=3g,）,头孢唑林的用药频度,20,左氧氟沙星,0.1g,支 月消耗,200,支,月消耗量,=200,支,0.1g,支,=20g,DDDs=20g0.5g=40,（,DDD=0.5g,）,左氧氟沙星的用药频度,40,累计,DDD,数,=30+20+40=90,使用强度,=90,（本月出院总人数,平均住院天数）,100,32,5.,抗菌药物费用占药费总额的百分率,释义,目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对数值,统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额乘,100,。,33,6.,抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率,释义,目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对数值,统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计,DDD,数）除以抗菌药物使用总量（累计,DDD,数）乘,100,。,34,7.,住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,释义,目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力。,住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。,统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘,100,。,用药指标,处方指标,抗菌药物用药指标,外科清洁手术预防用药指标,抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生,ADR,的可能性和促成微生物耐药性的产生。,37,1.,清洁手术预防用抗菌药物百分率,释义,目的：测算清洁手术病例预防用药的,水平,清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例,同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计,38,2.,清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数,释义,目的：测算清洁手术病例预防用药的,程度,清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。,同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。,39,3.,接受清洁手术者，术前,0.5-2.0,小时内给药百分率,释义,目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的,合理率,因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前,0.5,2.0,小时内预防切口感染给药，是合理的。,此项均按病例数统计。,4.,重点外科手术前,0.5-2.0,小时内给药百分率,（,1,）,髋关节置换术前,0.5-2.0,小时内给药百分,（,2,）膝关节手术前,0.5-2.0,小时内给药百分率,（,3,）子宫肌瘤切除术前,0.5-2.0,小时内给药百分率,围手术期合理地预防应用抗菌药物,围手术期的有关概念,预防应用抗菌药物的目的及原则,如何合理地预防性应用抗菌药物,围手术期的概念,围手术期（,peri-operative period,）,指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。,围手术期的构成,非围手术期,非围手术期,入院,出院,以手术为中心,围手术期涉及的常用药品种类,除麻醉用药品外,抗菌药,止血药,营养药,制酸药,镇痛药,止吐药,围手术期用药大多是预防用药,抗菌药物临床应用指导原则,-2004,年国家卫生部、中医药管理局,外科领域,预防性抗菌药物的使用规范,“,指导原则”中唯一的具体用药方法的要求,卫生部,2009,年,38,号文：着重强调加强围手术期预防用药尤其是,类切口手术的预防用药管理,2011,年抗菌药物联合整治方案的重要工作内容,预防应用的目的及原则,目的：,预防手术后切口感染，以及清洁,-,污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,原则：,规范围手术期抗菌药物预防应用的前提,外科手术预防用药基本原则,规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：,1.,规范的手术环境,2.,规范的手术操作,外科手术预防用药基本原则：,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,据,Cruse,统计,不同类别切口的感染率有显著不同,清洁切口,1%,清洁,-,污染切口,7%,污染切口,20%,污秽,-,感染切口,40%,哪类手术适宜预防性应用抗菌药物？,类,(,清洁,),：如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,类（清洁,-,污染）：,（污染）：部分污染较轻的，多数污染的手术,（严重污秽,-,感染）：,类（清洁）切口手术,人体,无,菌部位,局部无炎症、无损伤,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、,内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入,类,切口手术管理,。,用药原则,提倡不进行预防用药,!,！,高危因素除外,危险因素,病人因素,高龄（,70y,）、营养不良、糖尿病、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下,(,如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、低氧血症等,。,危险因素,手术因素,手术时间长、出血量,1500ml,、置入人工材料、术中发生明显污染、组织创伤大、留置引流管、术中低血压、大量输血等,类（清洁,-,污染）切口手术,手术部位,存在,大量人体寄殖菌群,可能,污染手术野,用药原则,需预防用抗菌药物,类（污染）切口手术,胃肠道、尿路、胆道,体液大量溢出,开放性创伤未经扩创已造成,手术野严重污染,用药原则,需预防用抗菌药物,如何用？,1,、品种选择,2,、给药时机,3,、给药方法,4,、适宜的疗程,品种选择原则,1,、手术切口常见致病菌,2,、抗菌药物抗菌谱,3,、手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点,4,、本院的药敏情况等选择,5,、选择相对广谱、杀菌力强、,ADR,少、廉价,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术主要,致病菌是葡萄球菌,，一般,首选第一代头孢菌素,如头孢唑啉、头孢拉啶。,进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是,革兰阴性肠道杆菌，,则多使用,二、三代头孢菌素,如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。,下消化道手术，某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有,厌氧菌感染，,需要同时覆盖肠道杆菌。一般是在,第二、三代头孢菌素基础上加用,专门针对厌氧菌的甲硝唑；,肝胆系统手术，,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。,青霉素作为手术切口预防用药不适宜,耐药率高，起不到预防的作用,半衰期较短（,0.5,小时），若维持足够的血药浓度，需多次给药,可能导致严重的过敏性休克,3,、,4,代头孢类一般不推荐预防用药,对葡萄球菌作用不如、,2,代,广泛使用易产生耐药性,价格贵,特殊人群：妊娠、哺乳妇女,应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响,替硝唑,红霉素类、喹诺酮类禁用,暂停授乳（用药后,6h,）,剖宫产手术,术前,30,-2h,给药,脐带结扎后给药,美国,FDA,药物分级,A,类：在,孕妇中,进行的研究,无危险,性；,B,类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，,人类,研究,无危险性；,C,类：动物实验,有毒性,，,人类研究资料少,，但药物的应用可能,利大于弊,；,D,类：已证实,对人类的危险性，,但药物的应用获益可能大,X,类：人类中,可致胎儿异常,，危险性大于受益。,抗微生物药妊娠期应用危险性分类,FDA,分类,抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,含酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C.,动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南,/,西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药,/TMP,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D.,已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类,四环素类,X.,对人类致畸，危险性大于受益,奎宁,乙硫异烟胺,利巴韦林,妊娠期妇女禁用抗菌药物,链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素,米诺环素、多西环素、喹诺酮类,伊曲康唑,氯霉素（晚期）,磺胺类（临近分娩）,甲硝唑、利福平（初始,3,个月）,哺乳妇女禁用抗菌药物药物,链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺霉素、多西环素、,万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、,喹诺酮类、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、,柳氮磺嘧啶、替硝唑,伊曲康唑、两性霉素,B,38,号文常见手术预防用抗菌药物表,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）,手术第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,38,号文常见手术预防用抗菌药物表,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,38,号文常见手术预防用抗菌药物表,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,38,号文常见手术预防用抗菌药物,表,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素,(,结扎脐带后给药）,说 明,清洁切口手术常用预防抗菌药物为,头孢唑啉或头孢拉定,清洁切口手术单次使用剂量：,头孢唑啉,1-2g,头孢拉定,1-2g,头孢呋辛,1.5g,头孢曲松,1-2g,甲硝唑,0.5g,对,-,内酰胺类过敏者,葡萄球菌、链球菌感染,-,克林霉素,革兰氏阴性杆菌感染,-,氨曲南,必要时可联合使用,MRSA,检出率高的医院,如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,如何用？,1,、,品种选择,2,、给药时机,3,、给药方法,4,、适宜的疗程,预防用药时机,重要性超过药物选择,手术前,0.5-2,小时,内或麻醉开始时给药,“,严阵以待 有的放矢,”,手术室给药,而不是在病房应召给药,构成手术感染的三个阶段,手术开始,细菌早期容易清除,粘附但未大量繁殖不易迅速清除大量繁殖引起炎症,污染,定植,感染,数小时,78,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,手术过程,0,1,2,3,4,5,6,7,1 hr,2 hrs,6,hrs,1,day,3-5 days,细菌数,log CFU/ml,：,未使用抗生素时细菌生长动力学曲线,手术过程,抗生素,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,血浆,血肿,：,术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响,80,Antibiotics in clot,手术过程,血浆中抗生素,予以抗生素,血块中抗生素,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,：术前应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线,抗菌药物给药时间对感染率的影响,287,例清洁或清洁,-,污染手术,分为,4,组,用药时间不同,感染率不同,使用时间 术前,2-24h,术前,0-2h,术后,0-3h,术后,3-24h,感染率,3.8%,0.6%,1.4%3.3%,如何用？,1,、品种选择,2,、给药时机,3,、给药方法,4,、适宜的疗程,头孢类：溶于,50-100,毫升液体滴注，,20-30 min,滴完,目的：,使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,1-2h,，,若手术,3h,或者出血量,1500ml,追加第剂，必要时第,次（,头孢曲松除外,）,存在问题：,术前,15,分,头孢哌酮,/,舒巴坦,3g+0.9%,氯化钠,20ml,医嘱,bid,，间隔时间仅为,2h,建议医嘱明示,:,“,q12h,q8h,或,q6h,”,环丙沙星液,100ml+500ml5%,葡萄糖注射液,.,如何用？,1,、,品种选择,2,、给药时机,3,、给药方法,4,、适宜的疗程,预防用药疗程,一般清洁切口,0,次,有易感因素清洁切口,术前,1,次；,手术时间,3h,出血量,1500ml,追加一剂,24h,（,bid,，,tid,）,清洁,-,污染切口,24h,必要时,48h,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易产生耐药菌株,不易引起微生态紊乱,减轻病人负担,减少护理工作量,重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,接受抗菌药物治疗的,住院患者,微生物检验样本送检率不得低于,30%,细菌耐药局面日益严峻,随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和有创技术的开展，细菌耐药性不断增强，普遍出现高度耐药，多重耐药的的态势。,细菌的耐药机制,产生灭活酶,结合靶位改变,降低外膜通透性,主动外排,(,一,),产生灭活酶,细菌通过产生,灭活,酶来破坏进入胞内的各种抗菌药物是大多数耐药菌所具有的耐药机制,水解酶,:,如,内酰胺酶可水解,内酰胺类抗菌药物活性分子从而使细菌具有耐药性,；,钝化酶,又称合成酶,:,包括,磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶，,可催化某些基团结合到抗生素的,OH,基或,NH2,基上，使其不易与细菌体内的核蛋白体结合，从而引起耐药性。,(,二,),靶位改变,抗菌药物作用机理,2026/1/17 周六,93,（三）摄入减少,主要是由于细菌外膜的通透性下降，与孔蛋白（,Porin,）的组成或数量的减少有关。,（四）主动外运,有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，使抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。,各类抗菌药物主要耐药机制,细菌对抗菌药物产生耐受性：,所谓耐受性（,Tolerance,）指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是,MIC,和,MBC,的分离现象。,经验用药受到了前所未有的考验！,经验用药,个人经验,要根据患者的临床特点以及当地特别是本院细菌分布及耐药特点选择合适的药物。,在经验用药前要留取标本。,及早明确病原菌是合理用药的前提,治疗,是,继续使用,好转,经验性治疗,48,小时,否,培养,+,检测,+,病原学依据,有,无,再分析,更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可疑病原菌,针对性治疗,根据不同的细菌选择抗菌药物,根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据,PK/PD,理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当,基本思路,药,菌,对那类药物敏感,抗菌谱,青霉素类抗生素特点,青霉素抗生素抗菌作用分类,代 表 药 物,窄谱,青霉,素,主要作用于,G,+,菌的 青霉素,天然,青霉素,G,耐酸,青霉素,V,耐酶,苯唑西林、氯唑西林,广谱,青霉,素,氨基青霉素类,氨苄西林、阿莫西林,抗假单胞菌,青霉素类,哌拉西林、美洛西林,替卡西林、磺苄西林,各代头孢菌素的特点,药名,抗菌谱,G,+,G,-,内酰胺,酶稳定性,用途,肾毒性,第一代,唑啉、噻吩,硫眯、拉啶,强 弱,差,青霉素敏感金葡菌感染,强,第二代,呋辛、孟多、,克洛、美唑,西丁、尼西,稍弱 稍强,部分对厌氧菌有效,稳定,产酶耐药,G,-,杆菌感染；敏感,G,+,菌 感染,降低,第三代,曲松、哌酮、,他啶、地嗪、,甲肟,不如一代 强,铜绿假单胞菌及厌氧菌有效,高度稳定,重症耐药,G,-,杆菌、,G,+,菌感染,基本无,第四代,匹罗、吡肟,强 更强,更稳定,同上,第二代,第三代,第四代,代表药物,吡哌酸,诺氟沙星,氧氟沙星,曲伐沙星,环丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,抗菌谱,G,-,杆菌,假单胞菌,G,-,杆菌、,G,+,性球菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体,同三代,厌氧菌,应用范围,尿路与肠道染,各系统感染,各系统感染,氟喹诺酮类药物的分类,院内感染常见的细菌及治疗,对铜绿假单胞菌有效的药物,青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林,加酶抑制剂,头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮,/,舒巴坦,碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南,喹诺酮类：环丙沙星,氨基糖甙类：阿米卡星,1、联合用药,方案,每种感染预备,2,3,个方案,例如：,imipenem+amikacin,pip/tazo+amikacin or cipro,Etc,为什么联合应用抗生素？,扩大抗菌谱？,限制耐药产生,?,如何联合,(,革兰阴性菌,)?,b-lactam,Amikacin,或,Ciprofloxacin,针对铜绿假单胞菌严重感染,对鲍曼不动杆菌有效的药物,粘菌素或多粘菌素,B,舒巴坦及,含舒巴坦制剂素,替加环素、米诺环素、多西环素,被,抑,制,的,不,动,杆,菌,累,计,比,例,（,%,）,舒巴坦的浓度,g/ml,FASS RJ In Vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of family,enterobacteriaceae and nonfermenters.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990 Vol 34(11)p2256-2259,舒巴坦对不动杆菌有内源抗菌活性,舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用,针对结合位点：,不可逆结合,作用于细菌的,PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于,PBP1,及,PBP3,针对产酶耐药：抑制细菌产生的广谱,内酰胺酶多数,ESBLs,对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物,对亚胺培南,西司他丁天然耐药,可以选择 复方新诺明（,SMZ+TMP,）,阿米卡星,环丙沙星,替卡西林,/,克拉维酸钾,对产,ESBL-,超广谱,内酰胺酶菌株有效的药物,常见菌株：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,碳青霉烯类、复合制剂、头霉素首选,对高产,AmpC-,头孢菌素酶的菌株有效的药物,常见：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌,AmpC-,头孢菌素酶对三代头孢菌素及氨曲南有水解、灭活作用，且不被克拉维酸抑制,可选头孢吡肟、碳青霉烯类,对厌氧菌有效的药物,甲硝唑、替硝唑,氯霉素、克林霉素,头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南,四环素类、四代喹诺酮类,肝、肾、肺组织中浓度较高,：,大多数抗生素,骨组织中浓度较高的药物：,克林霉素、林可霉素、,磷霉素、有些氟喹诺酮类等,前列腺中浓度较高的药物：,氟喹诺酮类、红霉素、,复方新诺明、四环素等,胆汁中浓度高的药物：,大环内酯类、林可霉素、头孢曲 松、头孢哌酮、氟喹诺酮类等,抗菌药物在体内的分布,较易透过血脑屏障的抗生素,哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、,甲硝唑、异烟肼、利福平、氯霉素、,磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福喷汀,一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素,青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦,-,氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。,难于透过血脑屏障的抗生素,头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、,红霉素、亚胺培南,-,西司他丁钠、替考拉宁,根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物,根据患者的病理特征选择药物,根据,PK/PD,理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当,肝功能减退时抗菌药物的应用,(,1),主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并,无明显毒性反应发生。,处理：慎用或减量 大环内酯类,(,除外酯化物,),、林可、克林,(2),主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少，,导致毒性反应,。,处理：避免应用 氯霉素、利福平、红霉素酯化物等,(3),经肝、肾两途径清除。肝功能减退时，血浓度增高；如同时,有肾功能减退，血浓度增高更明显。,处理：严重肝病时，尤其肝肾功能同时减退时减量使用，大部分,青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑。,(4),主要经肾排泄,处理：,不需调整剂量,氨基糖苷类，青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星。,肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度,抗菌药物的药代动力学特点及肾毒性的大小,肾功能损害的程度,肾功能试验,正常值,肾功能减退,轻度,中度,重度,内生肌酐清除率,(ml/min),90,120,80,50,442,血尿素氮,2.5-6.4,7.1-12.5,12.5-21.4,21.4,血非蛋白氮,14.3-25,28.6-42.8,42.8-71.4,71.4,轻度损害：正常剂量的,1/22/3,中度损害：正常剂量的,1/51/2,重度损害：正常剂量的,1/101/5,肾功能不全患者抗菌药物的选用,1,、,正常剂量或剂量略减（肝脏代谢或双代谢）,阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、磷霉素、林可霉素、环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇。,2,、,按正常剂量减半使用：（肾脏代谢、有肾毒性）,青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噁唑甲氧苄啶。,3,、,避免应用，确有指征应在血药浓度监测下并显著减量使用的药物,氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、两性霉素,B,4,、,禁用,：四环素,(,多西环素除外,),、呋喃类、萘啶酸。,根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物,根据,PK/PD,理论设计给药方案,药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当,抗菌药物分类,主要药效参数,药物,时间依赖性,（短,PAE,）,Time above the MIC,45%interval,青霉素、头孢菌素类氨曲 南、林可霉素,大环内酯（除阿奇霉素）,时间依赖性,（长,PAE,）,24-hr AUC/MIC,阿奇霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类、,奎奴普丁,/,达福普汀,浓度依赖性,（长,PAE,）,Cmax/MIC(810)24-hr AUC/MIC,氨基甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑,抗菌药的,PK/PD,分类,时间依赖型抗菌药物概念：,抗生素在体内的杀菌作用主要取决于药物在血与组织中的浓度维持在致病菌最低抑菌浓度（,MIC,）以上的时间，而与药物峰浓度关系不大，即杀菌效果及速度受药物接触时间的影响要大于受浓度的影响。,2026/1/17 周六,126,有效、合理的给药方案：,掌握时间间隔,此类抗生素（尤其是青霉素、头孢菌素,除碳青霉烯类、四代头孢外,）大多半衰期短、后效应（,PAE,）几乎无或短，故推荐间隔,4h,、,6h,或,8h,等给药（多次给药）。随意延长给药间隔，将无法保证,T,MIC,超过,40-50,%,对于高,MIC,病原菌甚至可采用持续静脉输注的方法。,2026/1/17 周六,127,-,内酰胺类,TMIC,tMIC,tMIC,tMIC,时间,浓,度,MIC,大环内酯类,阿奇霉素,能积蓄于巨噬细胞，且具有从细胞缓慢外排特点，可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。,临床每日,1,次给药即能取得理想疗效。,浓度依赖性抗菌药物概念,：,药物峰值浓度越高,对致病菌杀伤力越强,杀伤速度越快。当血药浓度达到,8,10,倍最低抑菌浓度,(MIC),时，可达到最大杀菌效应。,临床疗效的关键是提高药物浓度。,浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强,持续长久的药效及,PAE,及,PALE,。,在日剂量不变的情况下，单次给药，可获得较,1,日多次给药更大的,C,max,氨基糖苷类抗生素,日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率。,耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞摄取氨基糖苷类的过程为,饱和过程,，在低浓度时如细胞摄取氨基糖苷类已饱和，则增,加药物浓度摄取不会再增加。,一日多次或持续静滴时，尽管血浆药物峰浓度相对较低，但是维持时间长，因而有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易造成蓄积中毒。,喹诺酮类,浓度依赖性抗生素，,PAE,较长。,毒性作用呈浓度依赖性。,日剂量单次应用于这类药物的,争议较大。,多数为日剂量,1,2,次给药。,根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据,PK/PD,理论设计给药方案,药物的不良反应不容忽视,联合用药及时、恰当,常见的引起不良反应的,抗菌药物分布,青霉素脑病,（周围神经损害的神经毒性作用）,表现：反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、肌肉阵挛、昏睡及严重精神症状。,原因：,剂量过大,(,2000,万,u,日,500,万,u,次,),肾功能不全或减退未减量，,滴注速度过快,(,50,万,u,分,),鞘内给药,长期使用,-,内酰胺类抗生素导致体内,vitB,12,吸收减少,“,戒酒硫样,”,反应,头孢类药物,：,头孢唑啉、头孢米诺、头孢美唑、头孢哌酮、头孢曲松、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多等,机理,：因母核上有硫代甲基四氮唑取代基，与乙醇联合应用时，体内的乙醛脱氢酶的活性被抑制，可引起体内乙醛不能转化为乙酸，从而引起乙醛蓄积而呈,“,醉酒状,”,，称,“,双硫仑,”,样反应。,临床症状：,表现为颜面潮红、恶心、头痛、血压下降等一系列血管运动性及神经、精神症状。,另外，,甲硝唑、替硝唑也有,“,戒酒硫样,”,反应。,处理：用药前后,7,天内应禁止饮酒或含酒精饮料。,氟喹诺酮的光毒性,阳光能量激发皮肤氧自由基产生，启动炎症反应，暴露于阳光的皮肤出现损害。,轻者：红斑、水肿、脱屑、蜕皮、色素沉着,重者：大疱性皮炎、甚至皮肤癌,原因：,与,FQ,第,8,位基团有关，剂量依赖性,洛美沙星、莫西沙星氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星,建议：减少户外活动，不宜长时间在日光下暴露皮肤。,根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据,PK/PD,理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视,联合用药及时、恰当,抗菌药物的联合应用,目的：,增强疗效 减少不良反应 延缓或减少耐药性的产生 扩大抗菌谱,联合用药的指征,病因未明的严重感染，如：急性重症感染 单一药物难以控制的严重感染，如：细菌性心内膜炎 单一药物难以控制的混合感染，如：腹腔脏器穿孔 长期用药易产生耐药性，如抗结核药 联合用药使毒性较大的药物减少剂量，如两性霉素,B,与氟胞嘧啶合用 药物不易渗入的部位感染，如：青霉素,+SD,治疗流脑,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如,SMZ-TMP,两药的作用机制不同,青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染,两性霉素,B,与氟胞嘧啶,抑制不同的耐药菌群如抗结核药,合理用药不仅仅是技术问题,更多在于加强监督管理。,发现问题、培训教育、实施干预、持续改进,保证使抗菌药物合理应用不流于形式,抗菌药物合理应用的监督,谢谢大家！,